可弯曲支气管镜麻醉与镇静-2课件

1、Loading可弯曲支气管镜麻醉与镇静第一一三医院呼吸与重症医学科李永华Diagram无应激free stress微创手术、介入治疗追求四无无痛free pain无风险free risk无后遗症free residuals主要内容局部麻醉规范化镇静常用镇静药物镇静评估镇静监护Diagram局部麻醉2%利多卡因溶液作咽部或鼻腔喷雾麻醉2%利多卡因超声雾化吸入然后经纤支镜滴入经环甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml左右局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉环甲膜穿刺术局部麻醉局部麻醉Diagram诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的纤维支

2、气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)的基础上进行了修订及增补。支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故此指南未涉及相关内容。Block Diagram指南：局部 麻醉行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。B行咽喉部麻醉时，2一4的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。C经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在82 mg/kg。 B一般应在2 h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。C主要内容局部麻醉规范化镇静常用镇静药物镇静评估镇静监护DBCA规范的镇静方案或医疗行为充分评估患者的镇静需求熟悉镇静药物

3、的应用方法或方案对镇静目标和镇静效果进行评估规范化镇静 减轻应激反应Add your text缓解紧张焦虑及躁 动Add your text提高诊疗操作的耐受能力安全舒适常用镇静药物Diagram选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。镇静药物机制.作用在脑干的蓝斑处大量的a2 AR受体，产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果。 Diagram理想镇静药物半衰期短，无蓄积镇静作用强起效快剂量效应可预测作用时间短停药后能迅速恢复代谢方式不依赖肝肾功能无药物蓄积作用对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用 Block Diagram使用最广泛的药物镇静苯二氮卓类药物异丙

4、酚右美托咪定 Related Documents苯二氮卓类 产生剂量相关的催眠 抗焦虑和顺行性遗忘作用 无镇痛作 用存在较大的个体差异 Related Documents苯二氮卓类负荷剂量可引起血压下降药物蓄积或诱导耐药产生反常的精神作用 咪唑安定(midazolam)常用苯二氮卓类药氯羟安定(lorazepam)安定(diazepam)咪唑安定（Midazolam）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓 Diagram咪唑安定1986年国内临床麻醉1982年用于临床1973年首先合成 咪唑安定相对水溶性最强作用强度是安定的23 倍起效快，持续时间短清

5、醒相对较快可引起呼吸抑制、血压下 降 咪唑安定镇静、抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应 用半衰期短 1.52.5小时，适于手术和ICU镇静 咪唑安定顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生咪唑安定易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用咪唑安定 咪唑安定 +异丙酚.最佳组合协同作用费用减低减少异丙酚用量50%安全性更高用法：咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙酚12mg/Kg静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 异丙酚12mg/Kg/hr同时维持静点Diagram 氯羟安定长期镇静治疗的首选起效较慢，半衰期长对血压、心率、外周阻力 及呼吸

6、无明显影响 易于在体内蓄积，苏醒 慢其溶剂丙二醇长期大剂量输注 可能导致代谢性酸中毒 及高渗透压状态 安定抗焦虑和抗惊 厥作用与剂量相 关一定的呼吸抑制和血压下 降单次给药有起效快，苏醒快 代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性半衰期长，可致蓄积 丙泊酚起效快，作用时间 短撤药后迅速清 醒镇静深度呈剂量依赖性可产生遗忘作用和抗惊厥作用暂时性呼吸抑制 血压下降、心动过缓 2受体激动剂很强的镇静、抗焦虑作用镇痛作用抗交感神经作用 可导致心动过缓和/或低血 压药 品名 称右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑

7、作用镇 静镇 痛通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2肾上腺素能受体，降低交感神经活性DEX镇静镇痛抗交感国际麻醉学与复苏杂志, 2007,(06):540-543.最安全的镇静药作用在脑干的蓝斑处大量的a2 AR受体产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果作用在脊髓水平a2 AR受体，产生镇痛的作用通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2 AR ，降低交感神经活性抗交感35 右美托咪定低血压心动过缓口干 临床常见不良反应减少或停止本品输注加快补液抬高下肢使用升压药阿托品治疗 右美托咪定暂时性高血压临床常见不良反应降低负荷输注速度通常不需要治疗发生在给负荷剂量期间 右美

8、托咪定慎用于12345高龄病人，小儿（缺乏研究资料）低血容量传导障碍使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物肝肾功能不全、糖尿病或慢性高血压咪达唑仑右美托咪定异丙酚镇痛作用X呼吸抑制XX麻醉药物节俭XX可唤醒XX拟自然（非快动眼）的镇静镇痛XX减少谵妄、躁动XX Click to edit Master title style*对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级）*需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级）*短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)推荐意见镇静监测评分病人状态RSSMAASSAS0-对伤害性刺激无反应-1紧张，激动，不安仅对伤害性刺激有反应对

9、伤害性刺激无反应2合作，有定向力，安静对触碰有反应安静，但对指令无反应3对指令有反应安静，合作安静，较难唤醒4入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有较快的反应不安，合作安静，合作5入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有缓慢的反应激动激动，但可听从指令安静6入睡，对刺激无反应剧烈的激动很激动，无法安静7-剧烈的激动，有袭击他人倾向三种镇静评分表 1974年Ramsay提出的镇静评分系统，是目前临床上使用最为广泛的系统. 充分镇静Ramsay 34级诊断和治疗性操作Ramsay 56级 Ramsay镇静分级1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷

10、5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态(British Journal of Intensive Care. 1992,516) 肌肉运动评分法，MAAS分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应 可睁眼，抬眉

11、，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应 恶性刺激时无运动 OAA/S评分标准反应性语音面部表情眼睛评分对正常语调呼名反应快正常正常清澈，无眼睑下垂5清醒对正常语调呼名反应冷淡稍减慢或含糊稍微放松凝视或眼睑轻度下垂4仅对大声和/或反复呼名有反应不清或明显减慢明显放松凝视或眼睑明显下垂3浅睡仅对轻推动有反应吐字不清2对推动无反应1深睡 Click to edit title style低血压认知功能受损免疫抑制心动过缓循环抑制呼吸抑制过深镇静不良反应静脉充血医疗费用上升 将波段的相位锁定，将能量从能量中减除，并

12、表示 为030Hz波段双波谱密度的比率，最后得出的一个量化 指标（0100） 计算各个频率段波幅的平方和，即能量。以0-30Hz为横 坐标，以脑电功率为纵坐标，构成每单元的脑电功率谱。23双频指数 属于频域分析，通过快速傅立叶转换技术将脑电波分解 为多个不同频率、波幅和位相的标准正弦波。1 BIS （Bispectral index）需要一定的技术和设备，在临床上开展有一定困难。BIS是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。 BIS值 代表状态 85-100 正常状态 65-85 镇静状态 40-65 麻醉状态 40 呈现爆发抑制 0 完全无脑电活动状态 （大脑皮层抑制）

13、双频指数病人状态指数(Patient State Index, PSI)PSI （ Patient State Index ）通过收集4 道脑电图的信息，实时诊断脑电图波形，并提供量化的值 (0100)PSI是临床上较新 的镇静监测方法BIS值临床意义PSI值临床意义100完全清醒状态50100轻度镇静状态70深度镇静状态60一般麻醉状态2550一般麻醉理想状态40深睡眠状态20爆发抑制状态025深睡眠状态0无脑电活动 BIS 与PSI读数的意义 BIS 与PSI读数的意义 一研究中，病人进入无反应状态的BIS为66，PSI为55，而进入有反应状态的BIS为79，PSI为77，两者均有很大的差

14、异，结论示PSI与BIS对于个体意识状态的监测均有不足。PSI目前还是临床上较新的镇静深度监测方法，虽然PSI与BIS均自脑电图中采 集信号进行分析，但就已有的文献来看，PSI在临床监测中较BIS更稳定，而有关PSI的优缺点，还有待进一步的研究 。听觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index, AEPindex）AEP （ AEPindex ）Mantzaridis等提出了听觉诱发电位指数（AEPindex），它可反映AEP波形形态，其计算方法为波形上相隔0.56ms的数个点，每相邻两点振幅绝对差的平方根之和。临床常用的诱发电位有躯体感觉、听觉和视觉诱发电位。麻醉药对上述三种诱发电位都有剂量相关的影响。 Click to edit Master title style*应个体化制定病人的镇静目标，及时评估镇静效果 (C级)。 *应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。 *在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。 推荐意见 镇静治疗对病人各器官功能的影响是医生必须重视的问题之一。镇静治疗中器官功能的监测与保护实施镇静、镇痛治疗过程中应对病人