呼吸系统常见疾病X线诊断课件

1、放射科讲课呼吸系统常见疾病X线诊断讲课人襄樊市中心医院普放科 李军 呼吸系统X线诊断Respiratory Roentgenology概 述优点 1.天然对比 2. 简单方便 3. 观察运动情况 限制1. 时间2. 空间: A.大小 B.重叠3. 密度进展1. CT、SCT、MPCT、EBCT2. MRI3. DSA第一节 正常胸部一、胸廓(chest wall)（一）软组织(soft tissue)胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳房、乳头（二）骨骼(bones)肋骨 锁骨 肩胛骨胸骨胸椎二、纵隔（mediastinum)位置及内容二、纵隔分区二区五分法 三、横膈(diaphragm)形状位

2、置：10后肋，左高右低运动：1-3cm，深吸气3-6cm肋膈角、心膈角四、胸膜(pleura) 横裂、斜裂 胸膜反折线五、肺(lungs)（一）分叶与分段（二）肺野的分区横分：上、中、下野纵分：内、中、外带肋间隙分：肺尖、第一前肋间等（三）正常肺部阴影肺门：左高右低肺纹肺实质与肺间质肺实质：细支气管（mm）以下的肺组织肺间质：支撑组织第二节 胸部异常表现一、肺门（hilar shadow)大小：增大 淋巴结、肿瘤及血管性 缩小 血管性位置：肺纤维化、肺不张牵拉舞蹈：血流量大，压差大二、肺纹(lung markings)增多、粗：血量增加 支气管炎 间质水肿、纤维化减少、细：血量减少 肺气肿、肺

3、大泡三、肺实质的基本病理表现（一）渗出性病变：急性炎症片状或斑片状密度淡而均匀边缘模糊（二）增殖性病变：亚急性或慢性炎症斑片状、结节状密度较高，不甚均匀边缘较清楚（三）干酪性病变：结核坏死灶斑片状密度浓密、不均匀，可有钙化边缘不清（四）纤维性病变：病变愈合索条状、片状密度较高边缘清楚走行与肺纹不一致（五）钙化：坏死组织内钙盐沉积斑点状或斑块状，形状不一密度均匀、浓密边缘锐利（六）空洞：组织坏死液化后排出洞壁：厚（3mm)、薄 光整或不规则空腔：低密度 偏心或居中有或无气液面 与空腔鉴别（七）肿块：主要为肿瘤块状：圆形或卵圆形密度高、均匀，可有空洞、钙化边缘清楚（多数）或模糊 良性：锐利、光滑

4、恶性：分叶、毛刺周围变化及动态观察四、横膈位置（右高左低）：上升、下降形态：局限性膨隆、膈粘连运动：膈神经麻痹-矛盾运动膈疝第三节 支气管疾患一、支气管阻塞性疾患病因：肿瘤、结核、淋巴结、炎性分泌物（一）肺气肿（emphysema） 1.普遍性肺气肿病因:COPD病理:气肿+大泡 大泡破裂气胸X线表现透亮度高肺体积大:桶胸 肺纹少 纵隔窄肺大泡2.局限性肺气肿病因：肿瘤、结核、炎症、代偿病理：肺叶、段性气肿X线表现局限性表现纵隔移位（单侧）原发病灶（代偿性）（二）肺不张（atelectasis）病因：同前机理：气体不能进入肺泡， 原肺泡内气体被吸收X线表现直接征象密度增高影肿块影间接征象胸廓塌

5、陷纵膈移位横膈上抬代偿性肺气肿二、支气管扩张(bronchiectasis)病因：感染、阻塞、牵拉 先天性发育异常分型：囊状、柱状及混合型X线表现平片正常肺纹多、聚、乱蜂窝状改变 支气管造影支气管炎表现壁毛糙枯树枝增粗柱状囊状混合性三、支气管炎(bronchitis)无特征性表现慢性者可见肺纹增多、粗、乱第四节 肺部疾病一、肺炎(pneumonia)（一）大叶性肺炎(lobar )病原菌：肺炎双球菌病理：纤维素渗出性炎症，充血红色 肝样变褐色肝样变消散期X线表现密度均匀边缘模糊大叶（段）分布体积改变不明显（二）支气管肺炎（小叶性肺炎lobular ）病原菌：链球菌等病理：化脓性炎症X线表现斑片

6、状密度增高边缘模糊中下肺野内带（三）支原体肺炎（mycoplasma 非典型肺炎）病原菌病理：间质性肺炎X线表现肺纹增多，网格状片状高密度影二、肺脓肿(lung abscess)病原菌：金葡菌等病理：渗出、化脓、坏死、液化（咳出）X线表现急性期高密度片状影边缘模糊中央密度更高脓腔（厚壁、气液面）慢性期周围炎症吸收洞壁渐光整愈合期炎症消散空洞闭合少许纤维条索三、肺结核(tuberculosis)病原菌：人型、牛型结核杆菌相关因素：菌量、毒力、抵抗力 （免疫力）、过敏性、 治疗情况初发、再发（一）原发性肺结核（初染）1. 原发综合征(primary complex)儿童或边缘地区人群上肺下野或下肺

7、上野病理及X线表现: 渗出、干酪淋巴管炎 肺门淋巴结肿大2. 支气管淋巴结结核原发综合征的延续病理：肺内病灶吸收或纤维化，仅剩肺门淋 巴结X线表现 肿瘤型 炎症型 （二）血性播散型肺结核 1. 粟粒型肺结核（miliary ）机理：一次或短期内大量 结核杆菌进入血液X线表现“大小、密度、分布”三 均匀2. 亚急性、慢性血 性播散性结核机理：多次少量结核 杆菌进入血液X线表现上、中肺野多见三不均匀（三）继发性肺结核（再染）成人多见内源性感染（复发）外源性感染（重新感染）X线表现多样化1. 浸润性肺结核(infiltrative )（1）渗出性病灶上肺野多见X线表现（2）结核性空洞X线表现高密度影

8、内出现低密度区（空洞），壁常不清楚（3）结核球（瘤）机理：抵抗力强 毒力强 反应剧烈X线表现25cm结节，可有空洞或钙化周围病灶（4）混合性病灶慢性、反复发作，后期多见X线表现片、洞、条、结、球，渗出多见2. 纤维增殖性结核(fibroproductive )病理：抵抗力强，病灶纤维化、好转X线表现纤维条索纤维结节3. 干酪性肺炎(caseous )机理：抵抗力下降，大量肺组织急性干酪坏死，累及一叶或其大部大叶性；沿支气管播散小叶性X线表现（与大叶性肺炎比较）密度更高相对低密度区纤维条索及钙化体积可缩小干酪性小叶性肺炎斑片状高密度影可融合边缘不清中下肺野、内中带4. 慢性纤维空洞性肺结核(ch

9、ronic fibrocavernous )机理：反复发作，迁延不愈X线表现直接征象：大量纤维条索 空洞 支气管播散病灶间接征象肺：肺门上移 垂柳状肺纹 代偿性肺气肿 肺萎陷纵隔：患侧移位胸廓：塌陷横膈：上抬胸膜：增厚、粘连四、矽肺(silicosis)职业病史病理：矽结节 间质纤维化X线表现分期五、肺肿瘤(pulmonary tumors)良性恶性：原发、继发（一）原发性肺癌起源：支气管、肺泡上皮病理分型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌X线分型：中心型、周围型1. 中心型肺癌(central type)起源：段以近支气管粘膜X线表现直接征象肺门肿块：分叶、毛刺（少）间接征象阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张晚期

10、肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等2. 周围性肺癌(peripheral type)起源：段或段以远支气管（肺泡）粘膜X线表现直接征象肺肿块：分叶、毛刺（短）间接征象阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张（少）晚期肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等肺癌转移肺门、纵隔淋巴结胸膜腔胸水肝、脑、骨等（二）肺转移性肿瘤途径直接蔓延血路淋巴路X线表现（血路）大小不等、密度均匀、边缘光滑、散在分布、偶尔单发第五节 纵隔病变一、纵隔增宽和移位增宽感染、肿瘤、外伤、先天性畸形移位移向健侧：气胸、液（气）胸移向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连摆动二、纵隔肿瘤（一）原发性肿瘤1. 前纵隔肿瘤胎生性肿瘤皮样囊肿畸胎瘤（囊性

11、、实质性）胸腺瘤X线表现（胎生性肿瘤）边缘清楚，可分叶密度均匀，钙化、牙齿囊壁可有蛋样钙化2. 中纵隔肿瘤多为淋巴瘤X线表现双侧多见分叶、波浪状边缘前、中纵隔块状影3. 后纵隔肿瘤神经源性肿瘤X线表现边缘清晰密度均匀脊柱旁椎间孔可增大（二）转移性肿瘤多为淋巴结转移，直接蔓延少见X线表现单侧增宽、分叶（三）纵隔肿块与肺内肿块的鉴别与纵隔的成角中心点的位置纵、横径的长短第六节 胸膜疾患胸腔积液胸膜增厚、粘连、钙化气（液）胸脓胸一、胸腔积液(pleural effusion)原因：感染、肿瘤、外伤、心肝肾疾病性质：渗出、漏出X线表现300ml时不显示肋膈角变钝，膈面不清下肺野高密度影，凹面向上平卧时

12、散开，肺野密度增高大量积液时可见间接征象（少、中、大量概念）（二）包裹性胸腔积液切线位：梭形高密度影，边缘光滑非切线位：片状高密度影，边缘模糊（三）叶间积液横裂正侧位：梭形影斜裂正位：片状影，边缘不清侧位：梭形影，尖段指向并通过肺门（四）肺下积液立位：膈面抬高，肋膈角变钝卧位：膈面再现，肺野密度增高二、胸膜增厚、粘连、钙化肋膈角：模糊、变钝膈顶：幕状粘连叶间裂：粗线条状增厚大量胸膜增厚：片状高密度影、胸廓蹋陷、肋间 隙狭窄、横膈上升、纵隔依位胸膜钙化X线表现三、气（液）胸(pneumo-hydrothorax)原因：自发性、外伤 性、医源性X线表现外围无肺纹透亮区肺压缩：边缘、相对 高密度影间

13、接征象：纵隔、横膈、肋间隙液气胸：气液面四、脓胸(empyema)原因：化脓性感染X线表现急性：同积液慢性：胸膜增厚、粘连钙化、死 腔、塌陷第七节 胸部外伤平时：挫伤、挤压伤战时：火器伤、刺伤、爆震伤一、胸壁变化肋骨骨折皮下气钟肿二、胸腔气胸：开放性 张力性血（气）胸脓胸三、肺的变化肺挫伤肺压缩肺不张外伤性肺气囊肿四、纵膈变化纵膈积气纵膈积血五、横膈疝横膈全部或部分消失胸腔内腹腔脏器影钡餐确诊六、异物定位有无合并症呼吸系统基本病变的x线表现第一节 支气管阻塞性改变*第二节 肺部改变*第三节 肺门的改变第四节 胸膜病变第五节 纵隔的改变第六节 膈的改变本章重点、教学计划重点讲授支气管、肺基本病变

14、影像表现。掌握支气管、肺基本病变常见原因、影像表现。熟悉胸膜的病变特征（气胸、液气胸）了解肺门、纵隔、膈肌的基本病变原因及影像表现。第一节 支气管阻塞性改变支气管阻塞性改变原因：腔内性：肿瘤、异物、炎症、结核、先天性狭窄。腔外性：淋巴结增大压迫后果：部分阻塞：阻塞型肺气肿完全阻塞：阻塞型肺不张第一节 支气管阻塞性改变一、阻塞型肺气肿(obstructive emphysema)1、两肺阻塞性肺气肿：见于慢支及支气管哮喘。影像表现：肺野透过度增加，与呼吸时相关系不大；肺纹理稀疏变细，可见肺大泡。横膈低平，活动度减低；胸廓呈桶状，肋间隙增宽；心影狭长呈垂位心型，心后间隙增宽。第一节 支气管阻塞性改

15、变2、局限性阻塞性肺气肿一侧性肺气肿：一叶性肺气肿：影像表现：肺内表现同上；纵隔向健侧移位或移位不明显。气管内异物可表现为纵隔摆动。支气管断层或造影有利于诊断。局部放大第一节 支气管阻塞性改变二、阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）1、一侧性肺不张：一侧主支气管完全性阻塞的后果。影像表现：患侧肺野均匀一致密度增高影；胸廓塌陷，肋间隙变窄；纵隔向患侧移位；患侧膈肌升高；健侧代偿性肺气肿。第一节 支气管阻塞性改变2、肺叶不张：肺叶支气管完全性阻塞的后果。肺叶不张的共同特点：肺叶体积缩小，密度增高；叶间裂移位；肋间隙变窄；肺门及纵隔不同程度向患侧移位；邻近肺叶代偿性肺气肿。

16、各叶不张改变右肺上叶不张右中叶不张左上叶不张左下叶不张第一节 支气管阻塞性改变3、肺段不张或肺小叶不张： 表现为三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段体积缩小。小叶不张多表现为斑片状阴影。与肺炎不易鉴别。第二节 肺部病变渗出一、渗出性病变与实变（exudation and consolidation）多见于急性炎症反应，见于肺炎、结核、肺出血及肺水肿。病变范围不同，影像表现不同。肺泡内渗出：斑片状模糊影。支气管气像（air bronchogram）腺泡阴影：3mm,见于肺脓肿、结核和肺癌。结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。肺 脓 肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内 多有液

17、气平面。周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶 性肿瘤特征。左上叶下舌段肺癌空洞空洞第二节 肺部病变空腔六、空腔（intrapulmonary air containing space）生理性腔隙的病理性扩大，形成原因不同，结构不同。先天性肺气囊壁为发育不良的支气管壁，肺大泡、肺气囊为肺泡壁。表现：1mm空腔，周围无病变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。第二节 肺部病变肿块七、肿块（mass）肺内良恶性肿瘤及肿瘤样病变均可形成肿块样病变。良性肿块：多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。多发肿块

18、：常见转移瘤、韦氏肉芽肿。肿块第二节 肺部病变间质改变八、间质改变主要分布于支气管、血管周围、小叶间隔及肺泡间隔，肺泡内无或少有病变。常见于感染、癌性淋巴管炎、组织细胞病X、尘肺、结缔组织病、特发性肺间质纤维化及间质肺水肿等。表现为索条状、网状、蜂窝状及广泛性小结节影，有时网状影与结节影同时存在。第三节 肺门的改变一、肺门增大或缩小肺门增大：肺门血管增粗、淋巴结增大、肺癌等一侧大：肺门淋巴结增大常见，如结核、肺癌转移或中央型肺癌，一侧肺动脉或肺静脉扩大也可。两侧大：多见于结节病、淋巴瘤、尘肺和肺动脉高压。肺门缩小：血管发育畸形，肺动脉狭窄、肺动脉栓塞、法乐四联症。鉴别肿块、血管：检查方法很重要

19、。CT、MRI或血管造影。肺门肿块-结节病第三节 肺门的改变二、肺门移位原因：肺不张：上叶不张肺门上移； 下叶不张肺门下移；肺纤维化牵拉：肺结核或慢性肺炎。三、肺门密度增高凡引起肺门增大者；肺门支气管及血管周围间质内病变所致，病毒肺炎、间质肺水肿等。第四节 胸膜病变-胸腔积液一、胸腔积液（pleural effusion）游离性：少量 中等量 大量局限性：包裹性积液(encapsulated effusion) 叶间积液( interlobar effusion) 肺底积液( subpulmonary effusion) 纵隔包裹性积液( mediastinal encapsulated ef

20、fusion)第四节 胸膜病变-胸腔积液（一）游离性胸腔积液影像表现： 1、少量（300ml）： 患侧膈肋角变钝； 深呼吸气时，可随呼吸上下运动； 侧卧水平透照时，可见沿侧胸壁内缘的带 状密度增高影。 B超、CT、MRI对少量积液敏感。胸腔积液胸腔积液第四节 胸膜病变-胸腔积液（一）游离性胸腔积液影像表现： 2、中等量积液表现： 患侧肺野下部呈 外高内低边缘模糊的弧线 影，密度外高内低，下高上低。 膈肋角消失，膈肌界限不清； 纵隔向健侧移位。胸腔积液胸腔积液卧位胸腔积液第四节 胸膜病变-胸腔积液（一）游离性胸腔积液影像表现： 3、大量胸腔积液影像表现： 患侧肺野呈均匀致密性阴影； 纵隔向健侧移

21、位； 肋间隙增宽； 横膈下降。大量胸腔积液第四节 胸膜病变-胸腔积液（二）限局性胸腔积液影像表现1、包裹性积液：发生于前后胸壁的包裹性积液，胸部正位片时，表现为患侧肺野呈片状密度增高影，其中可见重叠的肺纹理影像。在侧位或切线位片上，表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁呈钝角，边缘清楚，密度均匀。发生于侧后胸壁的包裹积液，在切线位上表现同第四节 胸膜病变-胸腔积液（二）限局性胸腔积液影像表现2、叶间积液： 表现为叶间裂隙处的梭形致密影，边缘光滑， 密度均匀，梭形阴影的两尖端与叶间裂相连。 大量叶间积液时，表现为叶间裂隙的球形阴 影； 游离积液进入叶间时（斜裂下部）表现为尖

22、端向上的三角形阴影。叶间积液水平裂？斜裂？第四节 胸膜病变-胸腔积液（二）限局性胸腔积液影像表现3、肺底积液：患侧“膈肌圆顶”最高点偏外1/3，膈肋角锐利；右侧肝下界位置正常；病人向患侧倾斜时，可见游离积液征象；仰卧位透视或摄影，可见患侧肺野呈均匀密度增高影，膈肌位置显示正常；B超、CT或MRI可发现少量肺底积液。肺底积液第四节 胸膜病变-胸腔积液（二）限局性胸腔积液影像表现4、纵隔包裹性积液：液体聚集在纵隔胸膜与脏层胸膜之间。表现：两上纵隔胸膜积液时：表现为两上纵隔旁呈尖端向上的三角形影，中等量或大量时，阴影外缘可呈弧形突出或呈分叶状，侧位片时，前上纵隔或后上纵隔密度增高，边界不清。第四节

23、胸膜病变-胸腔积液（二）限局性胸腔积液影像表现纵隔包裹性积液：两下纵隔胸腔积液：下纵隔心脏两旁三角形影，尖端向上，基底向下，大量积液时，易误诊为心包积液。B超、CT或MRI可清楚显示纵隔包裹性积液的部位和积液的多少。第四节 胸膜病变-气胸或液气胸二、气胸(pneumothorax):概念：气体进入胸膜腔，称为气胸。见于胸壁穿通伤、手术及胸腔穿刺；人工气胸、自发性气胸、张力性气胸。影像表现：患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理；肺组织不同程度受压萎缩；患侧膈下降，肋间隙增宽；纵隔向健侧移位；有时可见纵隔疝；脏壁层胸膜粘连时，可见条状粘连带状影。气胸压缩肺边缘压缩肺边缘气胸第四节 胸膜病变-

24、气胸或液气胸2、液气胸( hydropneumothorax )：胸膜腔内液体与气体同时存在为。见于支气管胸膜瘘、外伤、手术后及胸腔穿刺后。影像表现：立位X线检查时，明显的液气胸可见患侧胸腔内有一横贯胸腔的液平面，液体上方有时可见被压缩的肺组织；液体少时，仅于膈角见到液平面；气体少时，仅可见到液平面，而见不到气胸征象。胸膜粘连时，可形成局限性或多房性液气胸。第四节 胸膜病变 -肥厚、粘连、钙化胸膜肥厚、粘连、钙化（pleural thickening, adhesion and calcification）炎性纤维素渗出、肉芽组织增生，外伤出血机化均可引起。常见于结核性胸膜炎、脓胸、出血机化。影像表现：轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直。第四节 胸膜病变 -肥厚、粘连、钙化重度时患侧肺野