医学专题六新生儿缺氧缺血性脑病

1、一、定义新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic ischemic en-cephalopathy,HIE) 各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。2021/7/19 星期一1二、病因生后窒息：重度窒息占50%，轻度窒息占10%主要是窒息、占80%另外20%由其他原因引起。宫内窒息：占40%2021/7/19 星期一2三、发病机制脑血流改变缺氧加重脑血流灌注血流重新分布大脑皮质血流 （矢状旁区及其下白质受损），丘脑、脑干、小脑血流缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损，而大脑皮层不受影响（选择性易损伤 selective vulnerability）脑血管自主调节功能障碍压

2、力被动性脑血流： 体循环压力 HIE 体循环压力 颅内出血2021/7/19 星期一3脑组织生化代谢改变 乳酸堆积酸中毒无氧酵解 钠泵功能 Na+、水进入细胞内 脑水肿（细胞源性） ATP 钙泵功能 Ca+内流神经细 胞受损2021/7/19 星期一4Ca+内流磷酯酶激活胞浆膜磷酯分解花生四烯酸 前列环素 血栓素 白三烯 自由基蛋白酶激活黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤黄嘌呤 氧自由基 血管内皮受损 血脑屏障结构破坏 血管源性脑水肿 基底神经节的突触前神经元 兴奋性氨基酸 Ca+、Na+内流 和神经胶质细胞对谷氨酸摄取环氧化酶脂氧化酶2021/7/19 星期一5病理学改变1水肿2出血3神经元死

3、亡2021/7/19 星期一62021/7/19 星期一71胎心率减慢2头皮血血气分析3胎粪污染4Apgar评分低5脐动脉血气分析PH7.0四、临床表现2021/7/19 星期一8项目轻度中度重度意识兴奋、激惹嗜睡、迟钝昏迷肌 张 力正常减低松软或间歇性伸肌张力增强拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见、频繁发作中枢性呼衰无无或轻度常有瞳孔改变无无或缩小不对称，扩大或光反射消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后兴奋症状24小时内最明显，三天内逐渐消失，预后好大多在周内症状消失，天后仍不消失者可能有后遗症症状可持续数周，死亡多在周内，治疗不彻底常有后遗症2021/7/

4、19 星期一9辅助检查1.生化指标测定 神经烯醇化酶(NSE)、S-100蛋白(S-100)和脑型肌酸磷酸激酶(CK-BB) ：能敏感地作为HIE早期诊断和评估预后的标志物。2.其他 根据病情选择动脉血气分析、血糖、电解质、尿素氮、血小板、凝血酶原时间、凝血时间、纤维蛋白原等检测。2021/7/19 星期一103胸部X线检查 常有吸入性肺炎。4.头颅CT检查、超声 、磁共振成像(MRI) 等2021/7/19 星期一11五、诊断依据明确的可致胎儿宫内缺氧的异常产科病史以及有严重的宫内窘迫：生后窒息，尤重度Apgar1分钟分，分钟分，抢救分后方有呼吸，或需用气管插管正压给氧人工通气达分钟以上者。

5、2021/7/19 星期一12五、诊断依据生后不久（小时内）出现异常神经症状：排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病所引起的脑损伤。2021/7/19 星期一13六、治疗治疗原则尽早治疗采取综合措施疗程足够医务人员对治疗要有信心2021/7/19 星期一14生后天内的治疗三支持维持良好的通气换气功能及血气正常合理氧疗、纠正酸中毒、机械通气维持周身各脏器足够血流及血压心率正常心音低钝、心率120次分、肤色苍白、肢端冷凉、应用多巴胺，2.55g/kgmin维持血糖在正常高值(5.0mmol/L)葡萄糖速度68mg/kgmin为宜2021/7/19 星期一15生

6、后天内的治疗三对症控制惊厥苯巴比妥钠：负荷量20mg/kg,12h后给予维持量5mg/kgd。降低颅内压24h以内，速尿1mg/kg，可6h重复24h以后，甘露醇0.250.5g/kg，可468h重复消除脑干症状频繁惊厥、昏迷、呼吸节律不规整、瞳孔改变，给予纳洛酮：负荷量：0.050.1mg/kg继之0.030.05mg/kgh，每日维持46h2021/7/19 星期一16生后天后的治疗天治疗：主要是促进神经细胞代谢药物或改善脑血流药物，促进受损神经细胞逐渐恢复功能天后治疗：主要是针对重度经上述治疗不满意者，应继续治疗，同时早期干预以防止后遗症。新生儿期后的治疗：定期随访，必要时继续治疗。2021/7/19 星期一17治疗展望宫内诊断及治疗生后小时之内确诊并判断预后基因治疗针对再灌注损伤的药物尽快应用于临床2021/7/19 星期一181、气道交换受损 与呼吸道梗阻、肺透明膜形成有关2、潜在并发症 颅内高压症3、感染危险 4、焦虑、恐惧七、护理诊断2021/7/19 星期一19八、护理措施1、给氧2、严密观察病情变化及时护理： 主要是神经系统，呼吸、循环、脑、肾的改变4、亚低温治疗护理负荷量10-20