行政调解文书格式

1、文书1行政调解申请书申请人:（姓名）性别：出生年月：身份证（其他有效证件）号码：工作单位：住所：邮政编码：电话：（法人或者其他组织）：住所：邮政编码：电话：法定代表人或主要负责人：（姓名）职务:委托代理人： 电话：被申请人：行政调解请求：事实和理由：特申请（行政机关名称）予以调解。附件：1.申请书副本 份申请人身份证明材料复印件1份证据清单及相关证据1份 授权委托书（有委托代理人的）份申请人（签名或者盖章）：（申请行政调解的日期）年 月 日口头申请行政调解笔录申请人:（姓名）性别：出生年月：身份证（其他有效证件）号码：工作单位：住所：邮政编码：电话：委托代理人： 电话：被申请人：行政调解请求：

2、事实和理由：特申请（行政机关名称）予以调解。 以上记录经本人核对，与口述一致（申请人确认）。申请人（签名或者盖章）：（申请行政调解的日期）年 月 日记录人：行政调解受理通知书（申请人）:你（们/单位）因, 于 年 月 日向本机关（单位）提出行政调解申 请。经审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以 受理。特此通知。（申请人）:你（们/单位）因，于 年 月 日向本机关（单位）提出行政调解申请。经审查，本机关认为：（不予受理的事实和理 由）。根 据 规定，本机关（单位）决定不予受理。特此通知。行政调解授权委托书（公民）委托人：（姓名）性别：出生年月：身份证（其他有效证件）号码:一工作单位：

3、住所：（联邮政编电话委托代理人性别:年龄身份证（其他有效证件）号码:电话：律师证号码：工作单住所：（联邮政编码:我因向（调解机 关）提出行政调解申请？现委托（委托代理人姓名）作为我参加行政调解的代理人。委托期限:代理权限如口 一般代理；代为签收各类文书；代为承认、变更、放弃调解请求；委托人（签名或者盖章）：被委托人（签名或者盖章）：年 月 日行政调解授权委托书（组织）委托人：（名称）住所：（邮政编电话法定代表人或主要负责人：（姓名）职务委托代理人：（姓名） FB年龄：身份证（其他有效证件）号码:电话：律师证号码：工作单住所：（联邮政编码:我单位，向（调解机 关）委托（委托代理人单位参加行政调解

4、的代理委托期限:代理权限如口一般代理；代为签收各类文书；代为承认、变更、放弃调解请求；委托单位（盖章）：委托单位法定代表人或主要负责人（签字）：被委托人（签字、盖章）：年 月 日法定代表人身份证明书（法定代表人姓名）在我单位任 职务，是我单位的法定代表人。特此证明。年 月 日（证明单位公章）附：法定代表人住所（联系地址）电话：（申请人）:你（们/单位）因，于 年 月 日向本机关（单位）提出的行政调解申请，应当向（有管辖权的行政机 关）提出。特此告知。年 月 日（行政调解机关印章或者行政调解专用章）行政调解调查笔录时间：地点：调查人：记录人：被调查人： 性别:联系方式:调查事项：调查情况：（包括

5、询问的过程）经被调查人确认，以上情况属实。被调查人签字、画押（逐页）：第 页（共 页）中止行政调解通知书（申请人）:你（们/单位）因向本机关（单位）提出的行政调解申请，本机 关依法已予受理。行政调解期间，（中止调解的事 由）。 根据辽宁省行政调解规定第（）条第（）项的规定， 现决定自 年 月 日起中止该案件的行政调解。行政调解中止原因消除后，本机关（单位）将恢复该案件的调解。 中止时间不计入调解期限。特此通知。年 月 日（行政调解机关印章或者行政调解专用章）抄送：（其他当事人）恢复调解通知书（申请人）:你（们/单位）因提出的行政调解申 请，本机关（单位）依法已予受理。因（中止审理的事 由），本

6、机关（单位） 于 年 月 日中止本案审理。现行政调解中止的原因 已消除，从即日起恢复该争议的行政调解程序。特此通知。年 月 日（行政调解机关印章或者行政调解专用章）抄送：（其他当事人）行政调解终止决定书 号申请人：（姓名）性别:出生年月：住所：（法人或者其他组织）：（名称）住所：法定代表人或者主要负责人：（姓名） 职务: 被申请人： 住所：法定代表人或者主要负责人：（姓名） 职务:申请人因提出的行政调 解申请，本机关依法已予受理。行政调解期间，（终止审理的 由）。 根据辽宁省行政调解规定第 条第（）项的规定，行政调解终止。年 月 日（行政调解机关印章或者行政调解专用章）申请人： 性别：出生年月

7、：住所：（法人或者其他组织）：住所：法定代表人或主要负责人：（姓名）职务： 委托代理人： 住所：被申请人： 住所：法定代表人或主要负责人：（姓名）职务:第三人：住所：委托代理人：（姓名）住所：（联系地址）申请人因于 年 月 日 向本机关申请行政调解，本机关（单位）依法已予受理。行政调解请求：申请人称：被申请人称：（第三人称）：）本机关经调解，当事人自愿达成如下协议：本调解书经当事人签字、盖章，即发生法律效力。申请人：（签名或盖章）被申请人：（盖章）年 月 日 年 月 日第三人：（签字或盖章）年 月 日年 月 日（行政调解机关印章或行政调解专用章）申请人:（姓名）性别：出生年月：身份证（其他有效证件）号码：工作单位：住所：邮政编码：电话：委托代理人： 电话：被申请人：争议事项：行政调解请求：调解结果：记录人：本调解书经当事人签字、盖章，即发生法律效力。申请人：（签名或盖章）被申请人：（盖章）年 月 日 年 月