初次全膝置换术的成功要素和术后处理要求

1、 初次全膝置换术的成功要素和术后处理要求病人选择该做就做 不该做的别做！TKR的禁忌证 绝对禁忌症膝关节活动性感染伸膝机制障碍 相对禁忌症神经病性膝关节病骨性强直必须慎重考虑的患者不合作的患者术前不合作者，术后更不合作一旦出现并发症，他们不会记得 任何术前谈话内容当心那些视觉正常 却戴太阳镜的病人必须慎重考虑的患者症状与体征、影像学不符合的患者多次手术的膝关节如果6-7次手术仍没解决问题， 你不能指望TKR有效涉及官司或赔偿的患者肥胖软组织覆盖差严重外周血管疾病局部因素肥胖体重指数BMI(体重身高平方)36发生切口、心脏、GI并发症几率升高2倍感染风险血液透析58%早期并发症13%-19%深部

2、感染81%结果差严重的多关节RA免疫抑制Lieberman J, et al. J Arthroplasty,1995Sakalkale DP. J Arthroplasty,1999感染风险明显增加 超过6个月未行走的病人可能永远难以恢复行走病人选择注意点病人与外科医生的期望值应当一致注意人际关系/心理问题最复杂的病人神经病性免疫抑制和血透僵直或强直多次手术肥胖不活动病人选择注意点术前准备标准X线片正位片 站立位 45o屈膝位侧位片髌骨轴位片下肢站立位全长片输 血需要量 0-800ml是否自体输血？是否自血回输？术前准备抗生素预防应用药物类型 头孢类首选无过敏青霉素过敏应用时间 术前20mi

3、n静注2g 高危患者如糖尿病、类风关术前1天开始用术前准备多数需应用有时需慎用皮肤菲薄的类风关有下肢静脉血管疾病如何应用一次不超过骨水泥操作时必须用关闭切口前松止血带止血止血带缺点操作不方便解剖不精确骨水泥应用困难不用止血带优点全身避免心血管不稳定-假性容量转移避免髓腔内碎屑进入循环血管避免诱发或加剧肺栓塞或 其他严重血栓性疾病神经避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病 不用止血带正中直切口例外情况有原切口时尽量选用原切口有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口尽量与膝前横行切口垂直MIS手术切口？髌骨上极至胫骨结节徒手或特殊切骨导块、导航切骨切口入路髌旁内侧入路膝外翻时的髌旁外侧入路股内侧肌下入路经股内

4、侧肌入路保留还是切除？常规保留常规切除因人而异医生习惯患者病情切除PCL的手术技巧更易掌握PCL什么情况下必须用PS假体？后交叉韧带缺如、退变或损伤后交叉韧带严重挛缩膝关节屈曲挛缩超过20o类风湿关节炎PCL切骨顺序先切股骨测量切骨技术先切胫骨间隙切骨技术MIS手术技术髓内定位插入股骨髓腔的定位杆髓外定位参照股骨头体表标志股骨远端切骨什么时候必须用髓外定位？曾骨折前弓角度过大同侧THR同侧有其它装置如髓内钉股骨远端切骨常规切除标准5o 6o 7o 外翻随病人情况而变化女性、矮小体形 7o 外翻高大体形 5o 外翻膝外翻畸形 3o-5o 外翻股骨远端切骨LM常规切除标准 8-12mm屈曲挛缩时切

5、骨量增加 软组织松解后残余屈曲挛缩 每4度多切1mm 使用PS假体时切骨量增加 较CR假体平均增加2mm股骨远端切骨 股骨假体旋转Whiteside线 髌骨滑槽最低点 与髁间窝中点连线Insall线 上髁连线相对后髁切线 3o外旋哪个更可靠？LM切骨顺序先切股骨测量切骨技术先切胫骨间隙切骨技术MIS手术技术髓内定位禁用 胫骨内固定 胫骨高位截骨 髓外定位常用肢体肥胖者慎用 胫骨切骨钻孔点偏移切骨导块安放不准确,影响力线 胫骨切骨参照股骨假体与股骨假体旋转位置相对应参照胫骨骨性标志假体前方中心点位于 胫骨结节内侧1/3处假体过度内旋小腿外旋髌骨向外脱位倾向 胫骨假体旋转度常规置换常规不置换禁忌证

6、髌骨厚度小于20mm髌骨过小髌骨严重骨质疏松 髌骨置换 髌骨置换导块切骨保持切骨面与髌骨前方表面平行髌骨假体最高点放置于内侧1/3处恢复正常髌股关节活动轨迹外侧支持带松解股骨假体3度外旋股骨假体轻度外移胫骨假体轻度外移 髌骨置换内外翻试验测试紧张度固定负重面假体 (PFC)内侧张开1-2mm外侧张开2-3mm旋转负重面假体（LCS）内外侧张开1mm非铰链型限制性假体（CCK）内外侧张开5mm伸膝时的紧张度？如何检查？太紧：胫骨假体翘起太松：屈曲时前后抽屉试验阳性 屈曲时的紧张度全骨水泥固定 最常用全非骨水泥固定 切骨技术要求高，较少用 适用于MIS技术混合式固定 股骨侧非骨水泥 胫骨侧骨水泥

7、假体固定假体底面用骨水泥假体柄 短柄表面 少用或不用 长柄表面 用骨水泥 胫骨假体固定屈膝位缝合深筋膜对合良好缝合数针后做被动活动了解髌股关节活动轨迹了解膝关节自然活动度 切口闭合术后1d 负压引流 换药（放松加压包扎、观测切口皮肤血供、观察下肢肿胀） 股四头肌收缩锻炼术后2d 带负压管行CPM锻炼（开始角度0-40o） 股四头肌收缩锻炼 下肢肿胀应用抗凝药物术后3d 去除引流 CPM锻炼（角度0-50o）股四头肌收缩锻炼术后4d CPM锻炼（角度0-60o）股四头肌收缩锻炼 靠床站立术后处理术后5-6d CPM锻炼（0-70o）股四头肌收缩锻炼 双拐站立术后7-8d CPM锻炼（0-80o）

8、股四头肌收缩锻炼 双拐行走术后9-10d CPM锻炼（0-90o）床边伸屈活动扶 双拐行走术后11-12d CPM锻炼（0-100o）床边伸屈活动 双拐行走 术后处理No pain, more gain!TKA 特殊问题？手术创伤大，术后需早期恢复运动出血多常需植骨老年患者心肺功能差围手术期镇痛阿片类止痛药物长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限 （只对静止时疼痛有效）突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹 副作用1 Moreland LW et

9、al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2 Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3 Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 围手术期镇痛概念术前镇痛：在疼痛出现前给药提高痛阈，应对中枢痛觉超敏多元化镇痛方案：多环节作用，提高镇痛特异性减少单一药物的副反应减少吗啡类药物用量避免麻醉药物的成瘾性避免痛觉超敏的产生术前先发制“痛”术后乘胜追“痛”坚持用药，避免疼痛复发多元化镇痛方案Mayo

10、Clinic TKA镇痛方案手术前奥施康定 20mg 术前2hCox-2 术前2h区域麻醉：股神经阻滞/持续镇痛泵术后按时给药奥施康定 20mg bid西乐葆 400mg qd泰诺林 1000mg tid曲马多/羟考酮 必要时Mayo 方案镇痛效果Day 1Day 3010PCAMayo 方案多元化镇痛方案北京大学第一医院镇痛方案术前：西乐葆200mg，qd 三天术后：静脉镇痛泵三天 西乐葆200mg，q12h，一周 奇曼丁100mg，q12h，一周积水潭医院的镇痛方案术前：西乐葆200mg，qd三天术中：0.25%罗派卡因40ml关节周围注射术后：股神经阻滞2-3天，罗派卡因qid 西乐葆2

11、00mg，q12h 泰诺林1-2片q8h， 美施康定PRN。上海第九医院骨科镇痛方案术前1-2天：西乐葆 200mg qd手术当天- 禁食期: PCA术后2天-10天： 西乐葆 200mg qd *杜冷丁 100mg q6h3次*奥斯康定20mg q8h *根据患者呼吸情况选择一种10 8 6 4 2 0刺激程度正常的疼痛感受曲线痛觉超敏 COX-2抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏”提前止痛 无痛手术疼痛程度 COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节疼痛COX-2抑制剂（塞来昔布）抑制手术后的痛觉超敏 COX-2抑制剂（塞来昔布）消除导致疼痛的炎症因子外周伤害感受器损

12、伤Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049. 塞来昔布减少阿片类药物用量1. Ekman EF. el al. Arthroscopy. 2006: 22(6): 635-642. 塞来昔布+阿片类药物（n=80）塞来昔布：COX-2抑制剂降低阿片类药物不良反应1. Malan TP Jr, et al. Anesthesiology. 2003; 98(4); 950-6+塞来昔布不增加术中出血量1 Reuben SS, et al.J Bone Joint Surg Am. 2005;87(3):536-42.2 Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13. 塞来昔布不影响骨愈合随访1年1 Reuben SS, et al.J Bone Joint Surg Am. 2005;87(3):536-42.塞来昔布