外科学教学课件：心脏病的外科治疗

1、 心脏病的外科治疗 概 述一、分类二、解剖三、血流动力学机制四、心脏外科的目的 一. 分类 心脏病： 紫绀型 ： 右向左分流: F4先天性 左向右分流 ：ASD,VSD,PDA 非紫绀型 无分流：PS 缩窄性心包炎 后天性（获得性） 风湿性心瓣膜病 冠心病 二. 解剖 两动脉 两静脉 四瓣膜 四腔室瓣膜解剖房室及瓣膜解剖 三. 血流动力学机制 瓣膜开放、关闭 血流方向 腔室完整 心肌收缩动 力 心肌舒张 The Heart in a Newborn baby? 四. 心脏外科治疗的目的 恢复心肌动力 纠正血流动力学紊乱 先天性心脏病的外科治疗 概 述一、发病率约1%；二、病因尚不清；三、重者在

2、婴幼儿期可因呼吸道反复感染或心衰而死亡； 轻者影响生长发育，升学就业；四、手术治疗是主要治疗方法；五、重症患者应在婴幼儿期早期手术；轻者一般在学龄前 手术；六、手术治疗效果良好：早期手术，终身受益。动脉导管未闭Patent Ductus Arteriosis，PDA 解剖 ：PDA位于降主动脉与左肺动脉根部之间 管型漏斗型窗型分型：动脉瘤型哑铃型NormalPatent Ductus ArteriosisPatent ductus arteriosus shunting blood from the aorta to the pulmonary artery. 动脉导管未闭 病理生理 ： 肺循

3、环量 肺动脉高压 Eisenmenger综合征血流由主动脉分流入肺动脉 左心排量 左心增大 左心衰 动脉灌注减少-影响生长发育 动脉导管未闭 手术适应证： 原则上均应手术 最适年龄45岁手术禁忌证： Eisenmenger综合征 紫绀型心脏病所合并的PDA动脉导管未闭 手术方法： 结扎法 切断缝合法 体循下肺动脉内缝合法 栓塞法 左胸后外侧切口动脉导管结扎术动脉导管结扎术PDA Ligated动脉导管离断缝扎术体外循环下加片修补动脉导管经心导管伞状装置阻塞动脉导管术经主动脉放置伞状装置阻塞动脉导管经主动脉放置伞状装置完成经肺动脉放置伞状装置完成肺动脉口狭窄（Pulmonary stenosis

4、,PA) 瓣膜狭窄 解剖 漏斗部狭窄 肺动脉干及分支狭窄Normal heart in systole (during ventricular ejection) showing pulmonic valve opening completely. Pulmonic stenosis with thickened and fused valve leaflets preventing full opening during systole. Fusion of a commisure in a malformed, bicuspid pulmonic valve. Normal 肺动脉口狭窄

5、分类：据右心室和肺动脉之间的压力阶差分为轻度狭窄 压力阶差40mmHg中度狭窄 压力阶差40-100mmHg重度狭窄 压力阶差100mmHg病理生理: 中重度狭窄右心阻力负荷右心 衰 ；左心排量减少肺动脉口狭窄 手术适应证： 轻度狭窄，无症状，无心脏改变者不需手术。 中重度狭窄，右心肥大，右室收缩压75mmHg，收缩期肺动脉跨瓣压差大于50mmHg者，应手术。肺动脉口狭窄 手术方法： 体循下切开狭窄瓣膜，漏斗部疏通，补片加宽。 肺动脉瓣狭窄切开肺动脉瓣狭窄切开补片加宽右室流出道补片加宽肺动脉干及右室流出道房间隔缺损（Atrial Septal Defect, ASD） 解剖： 原发孔型ASD少

6、见，位于冠状静脉窦开口的前下方继发孔型ASD多见，位于冠状静脉窦开口的后上方 中央型： 上腔型： 下腔型 4 混合型房缺分型Atrial septal defect (ASD). Oxygenated blood from the left atrium shunts via this hole into the right atrium. This volume load causes enlargement of both atria, the right ventricle and the pulmonary artery. 房间隔缺损（ASD） 左房向右房分流肺循环量 肺动脉高压Eis

7、enmenger 病理生理 右室负荷 右心衰房缺：右室增大、肺充血、左上腔畸型房间隔缺损（ASD） 手术适应证：原则上均应手术 ，适宜手术的年龄愈小愈好。手术禁忌症： Eisenmenger综合征 房间隔缺损（ASD） 手术方法：体循下： 直接缝合 补片修补心导管伞状物关闭法 体外循环术中胸骨正中切口切开胸骨的骨膜锯开胸骨切开心包胸骨正中切口暴露心脏体外循环右房切口经右房切口暴露房缺缝合修补房缺并排出左房内气体补片修补房缺缝合右房切口并排气缝合胸骨正中切口经心导管伞状装置阻塞房缺伞状装置关闭房缺完成Patch closure of atrial septal defect. Many defe

8、cts may be closed using a primary suture technique. Patches are used in larger defects. 室间隔缺损（Ventricular Septal Defect,VSD） 漏斗部VSD 肺动脉瓣下，室上嵴上方 解剖 膜部VSD室上嵴下方，隔瓣后 肌部 VSD室缺分型NormalVentricular Septal DefectVentricular septal defect (VSD). Oxygenated blood from the left ventricle shunts via the hole int

9、o the right ventricle. This volume load causes enlargement of both ventricles and the pulmonary artery, and exposes the right ventricle and pulmonary arteries to abnormally high pressures. 室间隔缺损（VSD） 左室向右室分流肺循环量 肺动脉高压Eisenmenger 病理生理 左右心室负荷；心内膜炎 手术适应证： 原则上均应手术 小室缺，无心肺改变 ，无症状，可长期观察手术禁忌证： Eisenmenger综

10、合征 室间隔缺损（VSD） 室间隔缺损（VSD） 手术方法：体循下： 直接缝合 补片修补 右室切口经右室切口暴露膜部室缺加片修补室缺加片修补膜部室缺VSD - close-upVSD - Patch repairPatch closure of ventricular septal defect. When a large VSD requires surgical closure a patch is typically used. Common materials for patches include Dacron, Gore-tex or pericardium. 腋下小切口室缺修补术

11、后法乐氏四联症 (Tetralogy of Fallot,TOF) 解剖： 四联症 右室流出道梗阻室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚Tetralogy of FallotRight ventricular outflow obstruction. Typically multi-level: small, malformed pulmonic valve, hypoplastic proximal pulmonary artery, and muscular narrowing below the valve. Right ventricular hypertrophy (thickened mu

12、scle wall) secondary to higher pressure load on this chamber. The aorta overrides the VSD. Ventricular septal defect. With significant obstruction in the right ventricular outflow tract, blood will shunt from right to left, bypassing the lungs and leading to cyanosis. 法乐氏四联症：肺动脉狭窄、室缺法乐氏四联症法乐氏四联症 右室流

13、出道狭窄右心压力 右室肥大 病理生理 大室缺右向左分流紫绀 肺循环量减少缺氧症 法乐氏四联症 手术适应证： 原则上均应手术 ，已趋于年幼 对于左室发育不全，左室舒张末期容积指数30ml 者;肺动脉发育不良者McGoon比值1.2， 或肺动脉指数PAI(又称Nakata index) 150mm2/m2 ，缺氧症重者，可先行分流术 。法乐氏四联症 手术方法： 分流术： 增加肺血量 ，改善缺氧症； 锁骨下动脉与肺动脉吻合 根治术： 体循下疏通流出道； 补片修补室缺 锁骨下动脉与右肺动脉吻合疏通右室流出道切除右室流出道肥厚、梗阻的肌束法乐氏四联症加片修补室缺完成右室前壁补片加宽右室流出道经肺动脉修补

14、法四室缺完成补片加宽肺动脉干及右室流出道补片加宽右室流出道Tetralogy repair - intracardiac viewTetralogy repair surface viewMuscular right ventricular outflow obstruction has been cut away as part of the repair. Patch closure of the VSD. Right ventricular outflow patch to address all levels of obstruction. 后天性心脏病的外科治疗 慢性缩窄性心包炎 解

15、剖：心包膜呈坚厚的纤维组织；心包收缩 缩窄性心包炎 心包缩窄心脏舒张受限 致静脉瘀血水肿心搏出减少低血压 病理生理 心包缩窄心肌受压、束缚 心肌萎缩、纤维化 缩窄性心包炎口唇紫绀缩窄性心包炎下肢水肿色素沉着缩窄性心包炎下肢水肿色素沉着缩窄性心包炎腹胀缩窄性心包炎腹胀缩窄性心包炎缩窄性心包炎（钙化）缩窄性心包炎 手术适应证： 一旦确诊，尽早手术 缩窄性心包炎 手术方法： 心包剥脱术 缩窄性心包炎 重视术前准备： A 增进营养，纠正低蛋白血症 B 适当利尿，纠正电解质紊乱 C 抽除胸腹水，改善呼吸循环良好的麻醉,保持术中呼吸循环稳定：心包剥脱的顺序及范围： A 顺序：先疏通流出道,后松解流入道 B

16、 范围：左右至膈神经，上至大血管根部，下至心包膈面术后处理要点： 限制入量，强心利尿，电解质平衡缩窄性心包炎 疗效： 80%-90%疗效满意 疗效不佳的原因： 心包剥脱范围不够；心肌萎缩，纤维化。常规非体外循环下剥离钙化、粘连的心包CPB下剥离并切除钙化、粘连的心包心瓣膜病 概述： 是常见病，以风湿性为主; 2. 二尖瓣病变占90%， 联合 瓣病变占25-30%,主动脉瓣病变占5%; 3. 外科治疗是根治方法，疗效满意。术后均能恢复正常生活，工作。瓣膜解剖房室及瓣膜解剖心瓣膜病 病理生理： 正常的瓣膜结构及机制：瓣叶、瓣环、 腱索、 乳头肌与 心脏的收 缩、舒张协调运作，维持瓣膜的开放与关闭。

17、 病理解剖：瓣膜结构的纤维化、瘢痕、钙化、挛缩、粘 连、融合，致瓣膜关闭及开放障碍，瓣口狭窄。 血流动力学及心脏改变：静脉回流障碍，心脏排出减少； 心腔扩大，心肌肥厚，心肌衰竭。 继发或并发症： A. 心律紊乱 B. 血栓性栓塞 C. 瓣膜炎 D. 肺动脉高压，肺间质纤维化二尖瓣面容风心二尖瓣双病变：全心增大、肺动脉高压重度主动脉瓣关闭不全：巨大左室心瓣膜病 手术适应证： 心功能二级以上的瓣膜病患者 出现并发症者心瓣膜病 手术方法：以二尖瓣狭窄为例: 瓣口扩张术：如闭式二尖瓣交界分离术；二尖瓣球囊扩张术 瓣膜成形术：体循下直视下对瓣膜进行整形 瓣膜替换术：体循下直视下对瓣膜进行替换瓣膜种类：

18、机械瓣；生物瓣；同种异体瓣闭式二尖瓣扩张术闭式二尖瓣扩张术二尖瓣成形术（瓣环成形）缝合人工瓣环用人工瓣环完成二尖瓣成形二尖瓣穿孔修补成形术二尖瓣腱索、乳头肌修补成形术二尖瓣成形后测试瓣膜关闭情况无支架生物瓣倾斜碟形机械瓣机械双叶瓣球笼瓣机械双叶瓣左房切口沿瓣环切除病变瓣膜剪去病变瓣膜缝合同种异体生物瓣生物瓣替换完成冠心病的外科治疗冠心病 概况： 冠心病发病呈上升趋势； 冠心病的外科治疗呈热点； 外科技术日趋成熟； 手术治疗目的是改善心肌血供， 消除症状，延长生命。 冠状动脉（前面观） Normal Coronary Artery Cross-sectional Microscopic View

19、 smooth muscle is red, and connective (supporting) tissue is black (elastic) or blue (collagen). Coronary Artery with Stable Atherosclerotic Plaque Cross-sectional Microscopic View Rupture of Atherosclerotic Plaque in Coronary ArteryCross-sectional Microscopic View Myocardial Infarction Caused by He

20、art Attack Views of Heart Surface and Slice Across Heart Three Myocardial Infarctions of Different Ages Slice Across Heart Ventricles CABG冠心病 手术适应证： 经内科治疗无效的严重心绞痛,三只冠脉狭窄70%。 左冠状动脉主干狭窄50%应尽早手术，以防猝死。 心肌梗塞并发室壁瘤，二尖瓣关闭不全，室 缺。 经皮冠脉成形术后再狭窄者。冠心病 术前估价： 必须行冠状动脉造影术，确定病变部位，狭窄程度，病变远端血流通常情况：狭窄超过50%、远端血流通畅、供吻合处冠脉直

21、径1.5mm以上，适宜手术。 左室造影及左心功能测定：左室功能较好、EF大于30%者适宜手术。右冠造影左冠造影右冠造影左冠造影冠心病 手术方法: 冠状动脉搭桥术 升主动脉冠状动脉的大隐静脉旁路移植术 胸廓内动脉远段与左冠状动脉吻合术序贯吻合术术后90%病人症状消失，心功能改善，恢复工作，生命延长，手术死亡率1%左右。冠脉搭桥：大隐静脉取出术乳内动脉解剖乳内动脉与冠状动脉吻合 CABG主动脉夹层Aortic Dissection 概 述主动脉夹层 (Aortic Dissection AD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 发病率的平均年发病率为 0.51万

22、/10万人口,在美国每年至少发病 2000例最常发生在 507 0岁的男性,男女性别比约 31, 40岁以下的比较罕见 ,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。 40岁以下的患者 50%发生于妊娠妇女 主动脉夹层ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 主动脉夹层发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占 70% 9 0%主动

23、脉中层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等主动脉夹层病理分型 分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分类法根据病程分类主动脉夹层DeBakey分 型DeBakey 型夹层破口起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远型夹层破口在升主动脉且仅累及升主动脉 型夹层破口起自降主动脉 ,并向远端或罕有逆行累及主动脉弓 和升主动脉主动脉夹层Stanford分 型Stanford和型型 破口在升主动脉的夹层为型 型 破口在降主动脉的夹层为型 主动脉夹层 重医大附一院胸心外

24、科分型Debakey I 为近段主动脉的剥离Debakey II 仅累及升主动脉Debakey III 包括源于胸降主动脉腹主动脉的剥离主动脉夹层Stanfod AStanfod B中国 孙立忠教授孙氏分 型主动脉夹层主动脉夹层的细化分型及其应用 病程分类 急性期起病2周以内为急性期 慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 主动脉夹层临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症

25、状主动脉夹层疼痛74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型 主动脉夹层主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流 是型AD常见并发症目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全主动脉夹层急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此

26、临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 主动脉夹层心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎主动脉夹层休克 多由于型并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等主动脉夹层神经系统病变神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 ,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。主动脉夹层严重的

27、肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭主动脉夹层其它罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等 主动脉夹层体征血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征主动脉夹层影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影 (CT)磁共振 (MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。主动脉夹层主动脉造影突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%

28、缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊主动脉夹层 重医大附一院胸心外科MRI 矢状位增强示慢性B型主动脉夹层：清晰的剥离瓣，可见延伸于胸腹主动脉的假腔主动脉夹层 重医大附一院胸心外科MRI横断面及矢状面增强示慢性B型主动脉夹层 主动脉夹层CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准主动脉夹层经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断

29、方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%主动脉夹层诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术主动脉夹层治疗 药物治疗手术血管内导管介入治疗（腔内隔绝术）主动脉夹层药 物 治 疗的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左