外科学教学课件：食管疾病

1、 食管疾病 Esophageal Disease解剖特点(anatomy feature) ： 食管长度：男性25cm 女性23cm 纵行肌结构 无浆膜，修复能力差 分段血供，相对差 淋巴丰富解剖特点(anatomy feature)： 粘膜层是食管壁最强韧结构 肌层由横纹肌、平滑肌和前两者的混 合肌组成，环形肌和纵行肌层中， 平滑肌占60% 粘膜在断食管时于断端向两侧 回缩，因而在吻合时应 精确估算 三个压迹 1、主动脉弓压迫食管左侧壁，相当于第四胸椎水平； 2、左主支气管压迫食管左前壁，相当于第四胸椎下缘； 3、左心房压迫食管前壁。左心房压迹自然狭窄 1、咽食管狭窄：食管入口处，相当 于第

2、六颈椎水平 2、支气管主动脉狭窄：主动脉弓和 左主支气管造成， 第四胸椎下缘水平 3、膈狭窄：因膈脚形成裂孔所至； 位于膈食管裂孔处食管分段:AJCC/UICC，2009年 食 管 癌Esophageal Carcinoma食管癌 1 概述 General 2 病理 3 临床表现 4 诊断和鉴别诊断 5 治疗 定义(definition) 原发于食管黏膜的恶性肿瘤。流行病学（Epidemiology)高发区之一 河北磁县全国第一，河南林州第二。 四川省盐亭为我国两大高发区之一。 重庆市及四川省阆中为散发区。死亡率最高 全世界每年死于食管癌约30万人，我 国占半数以上。发病率与死亡率变化情况 我

3、国发病率为7-8人/10万人，河南林 县为67.26/10万人。1970年为132人/10万人，近年的统计略有下降趋势10/10万人。 死亡率呈下降趋势，从70年代中期到90年代末，男性降了39.22%, 女性下降了30.44%。年龄分布 35岁以下少见，60-64岁多见，65-69岁较多见，70岁以后逐渐降低。性别差别 高发区男女比例相近，低发区一般男比女多。病因学(Etiology） 病因不明，综合病因，协同作用。 有内在的，也有外在的因素。内在因素 遗传因素 高危人群 食管黏膜过短症（Barretts食管） 慢性食管炎 食管的腐蚀性病变 巨食管症 耳鼻咽喉（ORL）癌史 食管憩室外在因素

4、 慢性刺激：炎症、创伤，烟、酒、热、硬、快， 口腔不洁、龋齿等。 食管癌发生的危险性与每日消费酒精的量 呈直线对数关系； 随吸烟量的增加而增加； 烟酒有协同作用； 饮酒主要作用于食管下1/3段，而吸烟主要 作用于食管上1/3段。饮食因素 人体必需物质的缺乏和致癌物质的作用： 饮食不足 维生素A、C、B2 缺乏 微量元素 钼、锌、铁 缺乏 目前认为真菌毒素和亚硝胺在致癌过 程中有重要作用 食管癌 1 概述 2 病理 3 临床表现 4 诊断和鉴别诊断 5 治疗Pathology颈部 颈段 上段胸部 中段 下段 （含腹部）腹部好发部位： 中（50） 下（30） 上（20） 临床（巨体）病理分型 早期

5、食管癌，局限食管粘膜内(原位癌)。 平坦型，粘膜组织较正常粘膜深，余无异常。 凹陷型，癌变或表浅溃疡，边界不齐。 轻微隆起型，癌变粘膜肿胀隆起， 灰白。 分型 发生率 吞咽困难 外侵 手术切除 放射治疗 髓质型 常见 较明显 较明显 较低 中等 蕈伞型 常见 时轻时重 不明显 较高 较高 溃疡型 少见 不重 较明显 中等 易穿孔缩窄型 少见 较明显 较严重 中等 较差 临床病理分型 中晚期食管癌病理类型(Pathologic Cell Types) 多为鳞癌(Squamous cell carcinoma) 约占 95%； 其余见腺癌(Adnocarcinoma)、未分 化癌(Undiffer

6、entiated carcinoma）病理分期（ AJCC/UICC，2009年标准及分期）(Pathological Staging) 扩散及转移向邻近组织扩散： 向食管全周及上下扩散。同时也向 肌层浸润，并侵犯邻近组织器官， 如气管、心包等淋巴结转移血行转移 发生较晚，多转移肺、肝、脑、骨等。淋巴结转移食管癌 1 概述 2 病理 3 临床表现 Clinical Situation 4 诊断和鉴别诊断 5 治疗症状(Symptom) 早期四感(four sensation)： 梗噎感catch 异物感foreign body 停滞感retention （胸骨后）隐痛感 retrosterna

7、l lightly pain 典型症状Typical symptom: ： 进行性吞咽困难progressive dysphagia 初为四感进固体食物梗进半流质食 物梗进流质食物梗进水都有返回 至完全不能进水，这样一个逐渐加重 的吞咽困难晚期症状 梗阻更重：完全梗阻 呕吐 胸背疼痛 体重减轻，恶病质侵犯症状 呕血-主动脉（来势凶猛） 声嘶-喉返神经 心包积液、心律紊乱：心脏受压 瘘：气管、胸膜、主动脉转移：肝、脑、骨等体征(Physical Sign) 无特殊体征。 主要注意有无转移部位体征：锁骨 上淋巴结肿大，肝肿块，腹水 胸水等。 其它常见体征：脱水、消瘦、恶病 质等。食管癌 1 概述

8、2 病理 3 临床表现 4 诊断和鉴别诊断 5 治疗Diagnosis and Differential Diagnosis症状钡餐食管拉网细胞学食管镜检等检查 诊断方法 主要是X线：以食道吞钡摄片最重要 早期表现：三局限一小 黏膜增厚、迂曲、紊乱、中断 局限性-管壁僵硬 小充盈缺损（0.5）最大不超过2cm 小龛影（0.2-0.4cm） 中晚期表现： 典型的消化系统管腔内肿瘤的表现。 黏膜破坏，呈充盈缺损； 管腔狭窄； 梗阻； 软组织块影； 僵硬，运动减少。 其它方法 食管拉网脱落细胞检查： 普查或早期肿瘤。 食管镜或纤维胃镜： 色素内镜： 3%卢戈氏液-非染色区 2%甲苯胺蓝-癌变 区着蓝

9、色。内镜超声（EUS）： 先进但昂贵，可把食管壁分成9层。 术前分期，鉴别良恶性，评价治疗 效果等。CT及MRI： 目的不在于查出肿瘤，而在于了解肿瘤 有无外侵及程度，同周围组织的关系， 有无淋巴结转移或远处脏器转移等。放射性同位素： 癌组织吸收较多32P，有助 于早期发现肿瘤。鉴别诊断 各种吞咽困难的食管疾病鉴别。 早期食管癌的鉴别诊断 早期食管癌多无明显吞咽困难 食管静脉曲张 食管憩室：咽食管憩室、食管中段憩室 膈上憩室 贲门失弛缓症 食管炎 食管静脉曲张Esophageal Varices有门脉高压体征。X 线示食管粘膜影显串珠样改变，食管蠕动良好。 Esophageal Diverti

10、culum咽食管憩室食管上段后壁，在颈部常于扪到肿块质硬，压之有水声，钡餐X线检查可确诊。 Esophageal Diverticulum食管中段憩窒 常为纵隔淋巴结炎症，累及邻近食管壁，炎症粘连，疤痕收缩，局部食管壁向外牵拉，形成假性憩室，憩室颈较大，食物不瘀积，较少发生梗阻，但有时并发炎症或出血。 膈上憩窒 食管下端有先天性肌纤维缺少区，在有食管裂孔疝，贲门失弛缓症，食管炎等情况下，使食管内压力增加，导致粘膜自肠区膨出。 中晚期食管癌的鉴别诊断 贲门失弛缓症：又称贲门痉挛或巨食管症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 食管结核 贲门失弛缓症： 近年发现多数患者食管壁肌层间神经节 发生变性或减少，胆

11、硷能功能减退，食 管蠕动减弱或消失，贲门不能松弛，以 致食物瘀积，食管扩张、肥厚。病程长， 吞咽困难时轻时重，青、壮年多见X 线 检查示食管下端呈光滑鸟嘴状狭窄。 Achalasia of Cardia Achalasia of Cardia Benign Strictures of the Esophagus食管良性狭窄 多指食管化学烧伤，有化学物灼伤史，强硷产生严重的溶解性坏死，强酸产生凝固性坏死。X线检查示不规则细齿状狭窄 Benign Strictures of the Esophagus 食管良性肿瘤 常为平滑肌瘤，一般病史较长，钡 餐X线检查示食管腔外压迫粘膜常光 滑完整 病 名

12、症 状 X线表现 治 疗 食管癌 早期：四感 早期：三局限一小 首选手术 中晚期：进行性吞咽困难 中晚期：充盈缺损、 狭窄、梗阻 贲门失迟缓症 间歇性吞咽困难 食管下端呈鸟嘴样 手术治疗 狭窄，狭窄上端食管 贲门肌层切开术 扩张部分呈巨食管 （Hellers） 食管化学烧伤 误服强酸强碱等病史， 不规则线样狭窄 代食管手术 食管良性狭窄 有不同程度的吞咽困难 支架治疗食管憩室 大者可有吞咽困难 膨出型、牵拉型 有症状或并发症者 囊袋样、黏膜完整 手术治疗 食管静脉曲张 一般无吞咽困难 食管下段串珠样改变 内科治疗原发病食管癌 1 概述 2 病理 3 临床表现 4 诊断和鉴别诊断 5 治疗 Tr

13、eatment强调三早及综合治疗 三早 早期发现 早期诊断 早期治疗。 20世纪90年代趋向： 化+手术+化或放首选方法(First Selection) 手术治疗(Surgery)0、及若干期 争取手术治疗根治术 肿瘤切除+淋巴结清扫+代食管 为什么要代食管？ 食管癌要求切除距肿瘤上下缘各5cm的 食管； 食管血供节段性分布； 食管肌肉以纵行肌肉为主。 代食管的历史 无代食管 1871年Billroth首例食管部分切除。 1877年Czerry51岁女性颈段食管癌切 除术，食管两断端造瘘，利用远端 造瘘口进食，活15个月。 皮瓣食管成形术 1886年Von Mikulicz切除颈段食管癌，

14、利用颈部皮瓣作食管成形术，活11个月。 1921年Lilienthal不开胸胸膜外食管 癌切除，胸部皮瓣食管成形术。 胶皮管代食管 Rubber Tube for Esophageal Replacement) 1913年Torek，经胸切除下段食管癌， 颈部食管造瘘，腹部胃造瘘，胶皮 管连接两造瘘口，从口进食。 胃代食管 (Stomach for Esophageal Replacement) 1938年Marshall等经左 胸切除食管癌并在胸内 食管胃吻合术成功。手 术相对简单，故应用最 多。 空肠代食管 Jejunal interposition for Esophageal Repl

15、acement 1908年Herzen用空肠代食管连接颈段食 管和胃，但由于空肠的血运较差、脆 弱，目前有被放弃的趋势。 特殊情况下用。 结肠代食管Colonic interposition for Esophageal Replacement 1911年Kelling首先采用结肠移植重建 食管。由于结肠比空肠血运好，成功 机会多。 我国：吴英恺 1940年用Torek方法切除成功。 1941年用胃代食管成功。常用的代食管： 胃 结肠 空肠 皮瓣 淋巴结清扫 分二野和三野（颈、胸及腹部） 三野五年生存率53.3%， 二野37.5%；三野的手术并发症的 发生率较高； 目前大多数医生都只做二野清扫

16、。手术禁忌征： (1)癌肿外侵范围大，累及周围重要 器官如合并气管瘘等。 (2)远处转移。 (3)严重心肺功能不全或恶 液质。食管癌微创外科治疗我院在全国处顶尖水平腹侧主操作孔背侧主操作孔器械方向器械方向1243567左胸淋巴结清扫范围右胸淋巴结清扫范围4,5区6区 姑息性减状手术 解决吞咽困难症状，改善生活质量。 常用方法： 食管胃转流术 腔内置管术 记忆合金支架置入术 胃造瘘术。 其它治疗方法放射治疗 Radiation Therapy 对于不能手术治疗者是一重要的方法。 病变长度不超过8cm 为宜。 术前、术后放疗； 根治性放疗。化学治疗(Chemotherapy) 防止和治疗全身转移的

17、唯一确切有效 的方法。博莱霉素，平阳霉素，铂 类等免疫治疗(Immunotherapy) 可提高患者的机体免疫力，有利于肿瘤 的治疗中医中药治疗 Traditional Chinese Medicine 扶正祛邪作用。验方等。Thanks腐蚀性食管灼伤 Erosive Burn of Esophagus误服强碱或强酸，分别产生溶解性坏死和蛋白凝固性坏死。 一 病理1 受伤部位 口、咽、食管及胃2 好发部位 食管入口、气管分叉平面 及食管下端3 灼伤程度分：三度 度：粘膜浅层，不狭窄 度：伤及肌层，要狭窄 度：全层，穿孔、纵隔炎4 病理生理过程： 起初数日梗塞，伤后1-2周急性炎症消退，坏死组织自行脱落，吞咽梗阻可减轻。2-3周后，由于瘢痕形成，再次出现吞咽梗阻 二