冠心病稳定型心绞痛诊治课件

1、冠心病稳定型心绞痛诊治 卒中5.5m冠心病 7.2m癌症 7.1m外伤 5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 心血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万这是最好的时代?！这是最坏的时代? 美国3中国2经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病10020030040050001900192019

2、401960199019960306090120150198519901995200020052010 (年)脑卒中冠心病3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6562.中国心血管病报告2005未来我国冠心病患病率中国心血管疾病流行趋势极为严峻年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030（万人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍数11.52.43.7摘自 WHO 全球健康报告慢性稳定

3、型心绞痛概念心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。劳累心绞痛 1-3月内无变化。疼痛由体力劳

4、动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。发作持续时间与程度相对固定胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛，病程在1月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛但最近半年没有发生心绞痛）、恶化劳力型心绞痛 病情突然加重，表现为发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在两月以内静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间较长，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以内梗死后心绞痛，指在急性心肌梗死小时至一月内发生的心绞痛变异型心绞痛指休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示段抬高型冠

5、心病诊断胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断一、病史及体格检查 易患因素心绞痛特点 (1)部位：(2)性质：(3)诱因：(4)持续时间： (5)缓解方式：冠心病诊断二、基本实验室检查 1 了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2 了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。3 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5 胸痛较明显患者，

6、需查血心肌肌钙蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。冠心病诊断IVRS 冠脉内超声，FFR 血流储备分数 是评价冠脉缺血的重要手段（“金标准”），对指导临界病变、多支病变、分叉病变等复杂病变的介入治疗具有重要意义，OCT 光学相干断层成像 粥样斑块的稳定性 不规则狭窄或功能性狭窄 血流储备情况心电图 静息心电图 负荷试验 运动试验 负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) 药物负荷试验冠心病诊断冠脉血管成像（多排CT） 阴性预测值较高 可以进行血管钙化评分。随着CT技术的不断进步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价

7、病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。冠脉造影： 血管狭窄冠状动脉狭窄程度TIMI分级： 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈 级：冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢 级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除，类似正常冠状动脉血流. 冠心病分型（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全

8、面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心13稳定型心绞痛稳定型心绞痛是最常见的冠心病类型稳定型心绞

9、痛不一定稳定 许多ACS发生在稳定型冠心病患者身上 无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛心肌缺血总负荷指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI）只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性CAD患者心肌缺血大部分时间表现为SMI冠脉造影示有超过50狭窄的CAD患者中有4275会出现SMI不稳定型心绞痛患者 ，有1166的心肌缺血是无症状的MI后的30天内，有3040的患者会出现SMIMI后急性期出现SMI提示预后不良进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素无症状性心肌缺血的诊断

10、 运动负荷试验（TET） 动态心电图（DCG） 心肌灌注显像（ECT） 心率变异性（HRV）多层螺旋CT(MSCT) 冠脉造影（重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死）17稳定型冠心病的治疗策略慢性稳定性心绞痛药物治疗 主要目的是:1 预防心肌梗死和猝死，改善生存;使稳定型冠心病保持稳定（稳定斑块、减少急性冠脉事件、降低死亡率、延长生命） 2 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。（减少心绞痛、改善运动耐量、提高生活质量） 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗 两个主要目的是改善预后和缓解症状。CABG PCILive l

11、onger live betterr31%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂235名患者，急性心梗患者（AMI, n=122）和稳定型心绞痛患者（SAP, n=113），AMI患者中1个斑块破裂的比例达69%；对SAP患者，这一比例也高达31%。用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率31Circulation 2004;110:928-933稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少“稳定”CHD向ACS转换慢性CHDACS门诊病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/CABG术后冠心病的治疗 标准的药物治疗 经皮冠脉

12、介入治疗（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG）生活方式的改变、运动。饮食和危险因素控制 饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和血糖等。冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗治疗SAP药物分类 改善预后阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂改善症状受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂其他 心肌代谢药物 尼可地尔: 一种钾通道开放剂，中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206改善预后的药物治疗建议类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹

13、林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值190 mg/dL，包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐同上；糖尿病患者，年龄4075岁、LDL-C介于70189 mg/dL之间、无动脉粥样硬化性心血管疾病证据，采用中等强度他汀类治疗使LDL-C水平降低30%49%；无心血管疾病或糖尿病证据但LDL-C介于70189 mg/dL之间且动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患者，采用中等或高强度他汀类治疗。对于动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患者中，高强度他汀类药物治疗则为合理选择。无症状冠心病对无创检查提示心肌缺血达到高危

14、标准者，如DUke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。顽固性心绞痛的非药物治疗 对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法:(1)外科激光血运重建术:目前己有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症状，但机制尚有争议。(2)增强型体外反搏:冠心病慢性稳

15、定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天1小时，12小时为一疗程。(3)脊髓电刺激:自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介人及外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症状且无明显不良反应。冠心病二级预防新理念H2H 做好冠心病患者的二级预防 冠心病患者二级预防新模式H2H2h The Houspital to Home( H2H) 出院前患者教育的重要性not a moment but a periond From Home to hospital (H2h)增加患者治疗的依从性对住院患者做好出院前教育，出院后定期随诊提高患者治疗依从性，改善患者预后，即重视做好从医院到家（The hospital to home H2H）环节的工作，保证患者定期随诊加强冠心病患者的门诊管理,多靶点全面治疗冠心病目前仍是综合、系统、终身治疗缺血性心脏病药物治疗血流动力学药物改善代谢类药物血运重建PCICABG改善生活方式 健康饮食 戒烟限酒 体育锻炼中药稳定性心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心绞痛的症状，提高运动的耐量，但是确实不能改善愈后，尽管对于严重的病人，比如说多支血管病变或者左主冠病变，