再生障碍性贫血AplasticAnemia定义再障是由多种病因引起的骨髓课件

1、 缺 铁 性 贫 血中南大学 湘雅医院 谭达人 缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是指由于体内储存铁消耗怠尽，不能满足正常红细胞生成的需要时发生的贫血。IDA是我国贫血中最常见的一类贫血。 流行病学IDA是最常见的贫血, 其发病率在发展中国家、经济不发达地区婴幼儿、育龄妇女中明显提高, 老年人的发病也常见。上海地区报道6个月2岁婴幼儿年发病率为75.0%82.5%, 妊娠3月以上妇女66.7%, 育龄妇女43.3%, 1017岁青年13.2%。另有报道老年人为36%66%。病因和发病机制IDA的发生与人体对铁的吸收障碍或(和)铁的丢失程度或(和)铁元素的补充是否

2、充足不无关系。 1.铁摄入不足: 主要来源于肉类，特别是动物的肝、禽蛋类及面粉制品。老年人由于牙齿脱落、咀嚼困难，或过度担心进肉食胆固醇的增高，导致进肉食等固体食物不足，致使摄入不足。 2. 铁吸收障碍和丢失过多: 如果出现胃肠道黏膜萎缩可使胃酸分泌减少，造成铁吸收不良。而IDA本身又可使胃黏膜进一步萎缩，形成负铁吸收的恶性循环。除生理衰退过程中的因素外，最主要的原因当属那些病理性的、继发于诸多疾病的出血以及由此对铁的摄入和吸收造成的不利影响。这些疾病常见的有胃及十二指肠溃疡、胃癌、出血性胃炎、食管及胃底曲张静脉破裂出血，食管裂孔疝及结肠的肿瘤、憩室，息肉、痔疮出血等。其他疾病尚有支气管扩张、

3、肺癌引起的咯血，膀胱等泌尿系统肿瘤引起的血尿，妇科疾病包括妇科肿瘤引起的阴道流血, 均可以由于慢性失血而产生缺铁性贫血。 临床表现 贫血引起组织器官缺氧，可导致贫血的一般表现，如头昏、乏力、气短心悸、腹胀、记忆力减退等。许多影响细胞氧化还原过程的酶含有铁或为铁依赖酶，诸如细胞色素C、细胞色素C氧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素C还原酶、黄嘌呤氧化酶、琥珀酸脱氢酶等。这些酶影响人体的精神和行为，或影响劳动力与耐力，或细胞免疫状态等。在严重缺乏时还影响外胚叶发育而来的组织的营养状况。IDA口角炎、舌炎等，甚至发生吞噬困难乃至Plummer-Vinson综合征。总的来说缺铁性贫血的临床症状多数

4、受到原发疾病的影响而表现得千差万别。老年人即便是轻度、中度贫血也可以有明显的症状。常伴有精神错乱、淡漠、抑郁或易激，加之出现幻觉或幻想，极易被误诊为脑血管疾病；若主要表现为气短、胸闷，甚至踝部水肿，易误诊为单纯性充血性心力衰竭。 实验室捡查IDA有关的实验室检查对该病诊断的成立是至关重要的。1. 外周血的检查 因贫血的轻重不一，血常规表现也不一致。早期轻度贫血时，红细胞计数处于正常范围，血红蛋白正常，为正常细胞性贫血。但红细胞形态镜下观察已有变化，红细胞分布宽度（RDW）增高。中度贫血后，呈典型的小细胞低色素贫血，血红蛋白下降较红细胞下降更明显。红细胞指数MCV、MCH、MCHC均明显低于参考

5、值下限，RDW继续增高。由于红细胞指数的改变发生在缺铁的中后期，因此这些指标不是缺铁的指标，但对贫血疾病在诊断上的筛选有指导意义。中重度贫血镜下红细胞形态大小不等，以小细胞为主，可出现少量椭圆形、靶形及形态不规则的红细胞，中心淡染区扩大。网织红细胞大多为正常或轻度增高，但急性出血所致的IDA网织红细胞可明显增高。白细胞和血小板计数一般正常，慢性失血患者可有血小板增多，钩虫病引起的贫血患者常有嗜酸性粒细胞增多。2. 骨髓穿刺涂片检查 IDA呈增生性贫血的骨髓象，表现为红细胞系增生活跃，以中晚幼红细胞增生为主，核分裂细胞易见，多数幼红细胞体积小，胞浆量少，呈核老浆幼型。涂片做铁染色，患者骨髓单核-

6、巨噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外铁阴性。细胞内铁也明显减少或缺如，颗粒变小和着色淡。骨髓铁染色对缺铁性贫血患者有早期诊断价值。3. 其他检查 (1) 血清铁蛋白（SF）测定：SF含量也能准确反映体内储铁状况，与骨髓铁染色结果有良好的相关性。低于14 g/L可作为缺铁标准（女性10g/L），诊断符合率95.3%。经过多年的临床实践，SF在诊断缺铁中有很高的准确度和敏感度，但易受感染、炎症、结缔组织病、肿瘤和肝病的影响而升高。(2) 红细胞内铁蛋白（EF）测定： 又称红细胞内碱性铁蛋白测定，EF则较少受上述因素影响，在合并上述病情而单纯缺铁时，EF的准确度高于SF，但不及后者灵敏。(3) 血清铁

7、（SI）、总铁结合力（TIBC）及运铁蛋白饱和度（TS）检测：正常TIBC为20003000g/L，约1/3与S1结合，TSS1/TIBC100%。IDA时S1500g/L，TIBC4500g/L，TS15%(正常30%左右)。以上3项指标同时检测，对IDA、慢性疾病引起的贫血和其他储存铁过多的贫血的诊断有鉴别意义。 (4)红细胞游离原卟啉（FEP）测定：因铁缺乏改血红蛋白合成减少，造成红细胞内FEP蓄积。所以FEP的量可以间接反映铁的缺乏。敏感性仅次于SF和EF。其值增高也可见于铅中毒、铁粒细胞性贫血、炎症和肿瘤。诊断及鉴别诊断1. 诊断标准(1) 缺铁性贫血：小细胞低色素性贫血，男性Hb1

8、20g/L，女性110g/L，孕妇100g/L，MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31；红细胞形态可有明显的低色素表现；有明确的缺铁病因和临床表现；血清（血浆）铁10.7mol/L，总铁结合力64.44mol/L；运铁蛋白细胞饱和度0.15；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞15%；红细胞原卟啉0.9mol/L（全血），或血液锌原卟啉0.96mol/L（全血）或FEP/Hb4.5g/Hb；血清铁蛋白14g/L；铁剂治疗有效。符合第条和条中任何2条以上者诊断为缺铁性贫血。(2) 储铁缺乏的诊断标准符合以下任何一条即可诊断：血清铁蛋白14g/L；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失

9、。(3) 缺铁性红细胞生成的诊断标准：符合储铁缺乏标准，同时有以下任何一条符合者即可诊断；运铁蛋白饱和度0.15；红细胞游高原卟啉0.90mol/L（全血）或锌原卟啉0.96mol/L（全血）或FEP/Hb4.5g/Hb；骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。(4) 其他：如在有合并症的情况下（感染、炎症、肿瘤等）需要测定红细胞内碱性铁蛋白，6.5g/细胞，始能诊断缺铁，或借助骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失作为标准。从以上诊断标准得出, IDA、铁缺乏和缺铁性红细胞生成的诊断并不困难,难点是需要明确产生IDA的原因。临床上常常出现单纯补铁不探究病因的现象，患者血红蛋白的量虽然

10、可以有一定的纠正，但始终难以达到正常值水平，有的甚至难以获得任何提升。只有明确病因，IDA才可能根治。临床实践证明缺铁的病因比贫血本身更具重要性。例如消化道肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA以及月经过多的妇科肿瘤，对患者的危险性显然更大。铁缺乏的原因有时很明显，但有时也很隐蔽。2. 鉴别诊断(1) 珠蛋白生成障碍性贫血：常有家族史、自幼贫血并有脾大。血涂片可见较多靶形红细胞，RDW多在正常水平。骨髓铁染色细胞外铁和细胞内铁都增加，血清铁和运铁蛋白饱和度增加。血红蛋白电泳可见胎儿血红蛋白（HbF）或血红蛋白A2（HbA2）增加。(2) 慢性系统性疾病贫血：患者多为正细胞正色素或小细胞正色

11、素性贫血。骨髓铁染色细胞外铁增加、内铁增加或偏少；血清铁蛋白正常或增加，血清铁、运铁蛋白饱和度降低，总铁结合力正常或降低, 常有原慢性疾病的表现。(3) 铁粒幼细胞性贫血：临床上不多见，好发于老年人。主要是由于铁利用障碍。常为小细胞正色素贫血。血清铁增高而总铁结合力正常，故运铁蛋白饱和度增高。血清铁蛋白水平也增高。骨髓铁染色巨噬细胞内铁粒及含铁血黄素颗粒明显增多，铁粒幼细胞明显增多，可见到多数环状铁粒幼细胞。 治疗1. 病因治疗IDA的治疗原则是补充足够的铁制剂，使血红蛋白恢复正常，直到正常储存铁量得以补充，更重要的是还要去除引起缺铁的病因，包括治疗相关的原发病。老年人过分的对动物饮食的限制，

12、青少年和妊娠妇女营养不足，都应该改善饮食或饮食结构；月经过多和宫血引起的IDA应去妇科诊治；寄生虫感染者应驱虫治疗；恶性肿瘤者应手术或放疗、化疗；消化道溃疡引起应抑酸治疗等。2. 补铁治疗治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁是指有机盐铁和含蛋白铁。有机盐铁有右旋糖酐铁、萄葡糖酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和乳酸亚铁等。有机铁剂的不良反应较无机铁剂来得轻（主要是指胃肠道不良反应），但价格明显较高。一般说二价铁盐比三价铁盐易于吸收,口服铁制剂较注射铁制剂更为安全，故应首选口服铁制剂。(1) 口服铁制剂：硫酸亚铁0.3g，每日3次，餐后服用相对胃肠道反应小且易耐受，进食茶类

13、、咖啡、蛋类、牛奶、谷类、植物纤维对铁的吸收会带来不利影响，应尽量避免同用。如有溃疡病需要服制酸药, 也要与铁剂错开时间服。饮食中的鱼、肉、维生素C等则可加强铁的吸收。硫酸亚铁缓释片，如维铁缓释片，每次1粒，每日仅服1次，故服用方便。胃肠反应较硫酸亚铁轻。有机盐铁制剂，常用的有富马酸亚铁，在胃内铁离子的释放较硫酸亚铁缓慢，对胃肠道刺激小。富马酸亚铁的老年人用量为每日0.3g，分3次口服。琥珀酸亚铁，如速力菲，以亚铁离子形式主要在十二指肠降部及空肠吸收, 建议餐后服用, 每片0.1g，每日服3次。尚有乳酸亚铁如尤尼雪胶囊，每粒含乳酸亚铁150mg，成人每次0.150.30g，每日3次，有减少肠蠕

14、动而引起便秘的不良反应，出现药物性黑便。生物的可用铁制剂以蛋白质为铁的载体，如血清蛋白、脂蛋白、大豆蛋白、肝脏蛋白等。已有的产品如铁琥珀酸化蛋白复合物，证实在胃内不释放，在小肠中吸收良好，用量每日4080mg，分2次服用。口服铁制剂有效者，通常在服药后初始48小时感觉良好，45天后网织红细胞计数开始上升,第10天达高峰。随后血红蛋白上升，一般需要治疗2个月左右，血红蛋白计数正常。贫血纠正后至少还需要继续治疗36个月以补足储存铁，否则容易复发。值得注意的是病因未同时治疗者其血红蛋白则难以达到正常值或虽处于正常值，却难以持续维持正常。血清铁蛋白检测可用以监测储铁恢复情况。(2) 注射铁制剂：如果患

15、者对口服铁制剂不能耐受，不能吸收或失血速度快需及时补充者，可改用肠道外给药。此时注射铁制剂是一种选择。右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂，首次给药须用0.5mg作为试验剂量，1小时后无过敏反应可给足量治疗，即第一天给50mg，以后每日或隔日给100mg，直至总需要量。注射用铁的总量按公式计算：（需达到的血红蛋白浓度患者的血红蛋白浓度）0.33患者体重(kg)。山梨醇铁分子量小，吸收快，只作为肌内注射，注射后2小时达高峰，注射量最多不超过每日1.5mg/kg或100mg/d。Imferon尚可静脉注射，适用于不能耐受肌内注射或需要短期内纠正缺铁者，按总剂量分次用药，用时应用0.9%氯化钠注射液稀释后缓

16、慢静脉滴注，Imferon给药前须做过敏试验。需注射使用铁制剂, 尤其是静脉滴注者要严格掌握临床指征，老年人一般应严格禁忌，因有5%13%的患者于注射铁制剂后可发生局部疼痛、淋巴结炎、头疼、头晕、发热、荨麻疹及关节痛，此多为轻度及暂时的。约2.6%的患者可出现过敏性休克, 甚至危及生命，故注射时应有急救设备，配备肾上腺素、氧气及复苏设施。 预后及预防缺铁性贫血的预后取决于原发病治疗取得疗效的程度。通过治疗原发病，纠正不正确的饮食习惯，中止显性或隐性出血以及补充铁制剂是可以使血红蛋白得以提升至正常或接近正常，达到完全纠正贫血或者改善贫血的目的。如治疗不甚理想，血红蛋白未能明显提升的原因则可能与如下因素有关：诊断错误，贫血不是缺铁所致或不单是由于缺铁；合并慢性疾病，如慢性感染、炎症、肿瘤或尿毒症等，干扰了铁制剂的治疗；造成缺铁的病因未消