胎儿窘迫与胎膜早破

1、目的与重点要求：1.了解胎儿窘迫的病因及病理生理；.熟悉胎儿窘迫的临床表现、诊断及治疗。1 定 义 胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫（fetal distress）。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。2 病 因胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。 1母体因素 母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。 3 导致胎儿缺氧的母体因素有：微小动脉供血不足：如妊高征等。红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等。急性失血：各种原因引起的休克与急性感染发热子宫胎盘血运受阻：4

2、2 .胎盘、脐带因素 ： 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有 脐带血运受阻； 胎盘功能低下：53. 胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不会，胎儿宫内感染。4难产处理不当 产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不当。6 病 理 生 理胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期:兴奋交感神经，血压上升及心率加快。继之则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。7肠蠕

3、动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成IUGR，临产后易发生进一步缺氧。8 临床表现及诊断1急性胎儿窘迫 通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。9 （l）胎心率变化： 正常胎心率：120160次/分； 胎心率160次分，尤其是180次分，为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢，胎心率120次分，尤其是100次分，为胎儿危险征。10胎心监护仪图像出现以下变化，应诊断

4、为胎儿窘迫：出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。重度可变速度的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。11（2）羊水胎粪污染：羊水粪染是胎儿宫内窘迫的一个征象，是造成新生儿窒息、围产儿病率和死亡率增加的一个重要原因。胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，致羊水粪染。12根据羊水粪染的不同程度临床上分为三度：I度：羊水呈浅绿色，稀薄；II度：呈深绿色，可见到一些小粪块；III度：呈深棕色或黄褐色，质厚，粘稠，表示胎粪排出量多，时间久。13在妊娠末期可用羊膜镜观察羊水性状。羊水正常者，羊膜镜下可见羊水清亮，能见到胎发及胎脂片。一般主张产时宫口

5、开大23cm 时常规人工破膜，一方面是阴道检查以了解内骨盆情况，破膜加速产程进展，预防羊水栓塞；另一方面是及时发现羊水粪染。无论自然破膜或人工破膜均应注意羊水性状。14 羊水I度、甚至II度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫。 羊水III度污染者，应及早结束分娩。羊水轻度污染、胎心经1O分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。15 （3）胎动：急性胎儿窘迫初期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少，进而消失。（4）酸中毒：破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有:血pH7.20（正常值7.257.35）， PO260mmHg(正常值3555mmHg)

6、。 16 2慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。 原因：孕妇全身疾病或妊娠疾病； 临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长可发生IUGR。17 （l）胎盘功能检查： 测24小时尿E3值并动态连续观 察，若急骤减少3040%，或于妊娠末期多次测定24小时尿E3值在10mg以下； E C比值10； 妊娠特异SP1l00mg/L； 胎盘生乳素4mg/L； 以上 均提示胎盘功能不良。18 （2）胎心监测： 连续描记孕妇胎心率2040分钟，正常胎心率基线为120160次分。 若胎动时胎心率加速不明显，基线变异频率5次分钟，持续20分钟提示胎儿窘迫。19（

7、3）B超监测：检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。即胎儿生物物理评分。NST、 FBM 、 FM 、FT 、 AFV 是综合胎心电子监护及B超所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，根据得分估计胎儿缺氧表现。20（4）胎动计数：妊娠近足月时，胎动1O次/12小时。计算方法可瞩孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危，胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失， 应予注意以免延误抢救时机。21 Sadovsky等认为每小时胎动数3

8、次，持续612小时无胎动，或12小时胎动数10次，或比前3天胎动平均数30%不能恢复，为胎动报警信号，提示胎儿处于危急之中。22（5）羊膜镜检查： 见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色，有助于胎儿窘迫的诊断。23 处 理 1急性胎儿窘迫（l）积极寻找原因（2）及早纠正酸中毒 静脉补液加5碳酸氢钠250ml。24（3）尽快终止妊娠 其指征是1）胎心率低于 120次分钟或高于 180次分钟，伴羊水IIIII度污染；2）羊水III度污染，B超羊水池2cm；3）持续胎心缓慢达100次分以下；4）胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次分以下持续60秒以上；5）胎心图基线变异消失伴晚期减速；6）胎儿

9、头皮血pH7.20者。25 （4）宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可间断吸氧； 左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察，无改善，应行剖宫产术。 第二产程时可持续吸氧，尽量缩短第二产程26（5）缓解过强的子宫收缩：因使用缩宫素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注或用抑制宫缩的药物，继续观察是否能转为正常。若无显效，应行剖宫产术。（6）“三联针”的应用：葡萄糖补充能量，增加组织对缺氧的耐受力；维生素C 改善缺氧血管的通透性和血管脆性；维生素K1可预防颅内出血；地塞米松通过胎盘进入胎肺，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率及围产儿的死亡率。27（7）宫口开全，胎先露部已达坐骨

10、棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。无论行剖宫产还是阴道助产，术前均应做好新生儿窒息的抢救准备工作。282.慢性胎儿窘迫 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。（l）能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，嘱孕妇左侧卧位，定时吸氧，积极治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改善，延长妊娠周数。29（2）若情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，考虑剖宫产。（3）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。30第 二 节胎 膜 早 破prematu

11、re ruptureof membranes31目的与重点要求：1. 了解引起胎膜早破的病因及预防；2. 熟悉胎膜早破的临床表现、诊断及处理。32 定 义在临产前胎膜破裂，称胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）。其发生率各家报道不一；发生在早产者为足月产的253倍；早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。33 病 因1. 创伤；2. 宫颈内口松弛；3. 妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎；4. 下生殖道感染，支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者的8倍；345. 羊膜腔内压力升高；6. 胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接；7.

12、胎膜发育不良致菲薄脆弱等。8. 也有人报道孕妇缺微量元素锌、铜可引起胎膜早破。铜缺乏干扰胶原纤维和弹性蛋白的成熟过程而致胎膜早破。35 临床表现及诊断孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时，羊水即流出，肛诊将胎先露部上推见到流液量增多，则可明确诊断。阴道流液应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。361. 阴道液酸碱度检查 2. 阴道液涂片检查 阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶为羊水。3. 涂片加热法 用吸管吸出宫颈管中液体徐于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。4. 羊膜镜检查 可以直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断胎膜早破。37

13、 对母儿影响可诱发早产；增加宫内感染和产褥感染机会；胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫；脐带脱垂发生机会增加。越临近妊娠足月，破膜后产兆发动率越高。破膜一般不影响产程进展。38 预 防积极预防和治疗下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部撞击；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行环扎术，环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。对破膜后是否预防性给予抗生素有一定争议，应选择对胎儿无害的抗生素。39 处 理1期待疗法 适用于孕2835周不伴感染、羊水池深度 2cm的胎膜早破孕妇，具体措施如下：（1）一般处理：（2）预防性使用抗生素：破膜12小时以上者应预防性使用抗生素。40（3）宫缩抑制剂的应用：（4）促胎肺成熟：（5）B超监测残余羊水量：若羊水深度 5cm时在2小时内饮水2000ml增加羊水，若羊水池深度 2cm时应考虑终止妊娠。（6）早期诊断绒毛膜羊膜炎：行胎心率监护，查血中C反应蛋白可