多发伤的救治

1、 第七章 创伤（trauma） 1教学目标掌握多发伤、复合伤、多处伤及联合伤的概念掌握多发伤的临床特点掌握多发伤的抢救原则及护理要点 了解创伤的现状熟悉创伤的分类熟悉常见的几种评分方法熟悉多发伤的诊断标准 2 一、概述3 美国40岁以下人群中 创伤死亡占第一位伤后立即死亡占50早期死亡的占30（初期处理不当或不及时）后期者占20（误诊、漏诊、治疗不及时等）,其中死于感染和多脏器衰（MOF）占804太平洋世界卫生组织统计世界每50秒有1人死于车轮下我国每年有近万人死于车轮下 20万人致残 近百万人致伤56789 创伤的概念广义 指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后引起的组织结构

2、的破坏。狭义 指机械致伤因子造成机体的结构完整性的破坏。10 创伤的分类1、危重伤 创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。2、重 伤 伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12小时内急救处理者。3、轻 伤 伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12小时处理。11创伤评分院前评分1.创伤指数（ trauma index, TI ）2.创伤记分（trauma score, TS）3.院前指数（pre-hospital index, PHI）4.CRAMS评分院内评分5.损伤严重度评分（Injury Severity Sc

3、ore ISS)ICU评分6.急性生理学及既往健康评分（APACHE ） 12创伤评分是一种量化指标指导救治预测结局评估救治质量13 （一）创伤指数（ trauma index, TI ） 是采用损伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态5个方面对病人进行评分，每项指标分4级记分（1、3、5、6分）。总分愈高伤情越重。 14创伤指数(TI)分值 1 3 5 6损伤部位 四肢 背部 胸部 头颈腹损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤 子弹伤循环外出血 有血压（mmHg） 60-70 140 50呼吸 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸意识 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷15创伤指数(TI)分值9分 为轻度和中

4、度伤10-16分 为重度伤17分 为严重创伤，约有50%的死亡率21分以上死亡率剧增29分以上80%于1周内死亡16（二）创伤记分（trauma score, TS） 是一种通过观察人体呼吸功能（呼吸频率、呼吸幅度）、循环功能（收缩压、毛细血管再充盈时间）和中枢神经系统（意识水平）对创伤的生理和病理反应来评价损伤严重程度。 总分愈低伤情越重。 17 T S 级 别 分 值 级 别 分 值A.呼吸 10-24 4 D.毛细血管充盈2秒 1 35 2 无 0 90 4 5-7 2（ mmHg ） 70-90 3 3-4 1 50-69 2 50 1 0 018 TS分值TSABCDE 1416分

5、存活率高（96） 13分 死亡率高（96） 413分 救治效果显著 12分 为重伤标准19（三）院前指数（pre-hospital index, PHI） 用收缩期血压、脉率、呼吸状态、 神志4项生理指标作为评分参数。 总分愈高伤情越重。 20 PHI参 数 级 别 分值呼 吸 正常 0 费力或浅快 3 100 mmHg 0 86-100 mmHg 1 75-85 mmHg 2 75 mmHg 5 脉 率 51-119次/min 0 120次/min 3 100mmHg 2 毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg 1 毛细血管充盈消失或收缩压50分 死亡率明显增加32（六）急性生理学及既

6、往健康 评分（APACHE ） 用于ICU病人分类的评分系统 A 12个常规生理生化指标 B 年龄 C 慢性健康状态APACHE评分ABC 33 1.12项指标（7）血钠（8）血钾（9）血肌酐值（10）血细胞压积（11）血白细胞计数（12）GCS昏迷评分（1）直肠温度（2）平均动脉压（3）心率（4）呼吸频率（5）A-aDO2（6） PaO2每项指标评分为0-4分,分值愈高伤情愈重342、年龄分数：根据年龄组分别记分44岁 （0分） 4554岁（2分）5564岁（3分） 6574岁（5分）75岁 （6分）3、既往健康评分：有严重器官功能不全或免疫抑制史，且为：非手术或急诊术后（5分）择期术后（2

7、分）35APACHE分值20分为重症点20院内预测死亡率50%36 二、多发伤37概念 1多发伤 是指在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受两种以上解剖部位或脏器的较严重损伤。 多见于：交通事故、现代战争 高处坠落38概念 2.复合伤 是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。 矿井瓦斯爆炸冲击伤伴挤压伤 车祸后汽油爆炸撞伤伴烧伤 39 概念 3.多处伤 是指同种致伤因素作用于一个解剖部位或某个脏器引起多处损伤。 子弹伤腹腔小肠多处穿孔 称为：小肠多处伤 4.联合伤 创伤造成膈肌破裂,既有胸部伤,又有腹部伤.称胸腹联合伤.40多发伤的临床特点 1.创伤部位多，伤情复杂 2.

8、容易漏诊和误诊 3.生理紊乱严重、休克发生率高 4.并发症多和感染率高 5.严重低氧血症 6.死亡率高41多发伤的评估（一）迅速判断有无威胁生命的征象 窒息 出血 休克 意识状态42多发伤的评估（二）全身伤情评估 牢记 “CRASH PLAN”C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spinal（脊髓、脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）43多发伤的评估（二）全身伤情评估1、病史采集 2、体格检查：一般情况 、头部、眼睛、口腔、颈部、胸部、腹部、泌尿系统、脊柱

9、、四肢3、辅助检查 44 受伤部位 损伤的组织和器官 颅脑损伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折 颈部损伤 颈椎损伤（不论有否神经损伤） 面部损伤 开放性骨折、伴有大量出血 胸部损伤 气胸、血胸、气管和支气管破裂、 连枷胸、横膈疝、心脏大血管损 伤和纵隔气肿（不论有否肋骨骨折）多发伤的评估(三)确立多发伤的诊断注：表中2项或2项以上合并存在，即为多发性损伤. 45多发伤的评估受伤部位 损伤的组织和器官腹部损伤 腹腔内脏损伤骨盆骨折 伴有后腹膜血肿而致休克上 肢 肩胛骨或长骨骨折下 肢 长骨骨折软组织损伤 伴有广泛性挫伤和出血注：表中2项或2项以上合并存在，即为多发性损伤; 但仅有上肢和下肢损伤者，

10、不能作为多发性损伤。 (三)确立多发伤的诊断46（四）多发伤的再评估1.深部隐藏损伤初查时体征不明显2.继发性损伤的发生3.应激反应的动态表现4.对治疗的反应多发伤的评估 47多发伤救治原则迅速、准确、有效保全生命、减少残废、防止恶化48多发伤救治原则抢救程序（VIPC）1、VVentilation 保持呼吸道通畅及充分通气。 2、I=Infusion 输液、输血扩充血容量及细胞外液。 3、P=Pulsation 对心泵功能的监测。 4、C=Control bleeding 在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。 49多发伤的急救护理救护的几个环节及时正确的现场抢救与复苏快速运输途中的救护

11、及时正确的急诊救护ICU监护治疗50多发伤的急救护理现场救护1.立即脱离现场 2.确保呼吸道通畅 3.处理活动性出血 4.尽快封闭开放性气胸 5.异物穿透伤的处理 6.防治休克 7.创面的保护 8.保存离端肢体 51多发伤的急救护理途中转运1.运送条件2.伤员体位3.搬运方法4.作好运输中的救治工作52多发伤的急救护理急诊室救护ICU救治53 病例分析 患者男，34岁，因车祸1小时急诊入院，查体：神志清楚，痛苦面容，全身多处皮肤擦伤出血，右下肢胫骨开放性骨折，腹部膨窿、肌紧张，腹腔穿刺抽出不凝血性液，心率141次/分，血压88/50mmHg，呼吸30次/分，请说出患者的诊断及紧急处理措施。54诊断1.全身多发伤 肝脾破裂？ 腹膜后血肿？ 右胫骨开放性骨折 全身多处软组织擦伤2.失血性休克55紧急处理