结核性脑膜炎

1、结核性脑膜炎 tuberculosis meningitis 李温琼 2016年2月一、结核性脑膜炎的概念与发病机制二、结核脑膜炎疾病的分期三、结核性脑膜炎的临床表现、诊断依据。四、结核性脑膜炎的药物治疗。五、结核性脑膜炎的护理。六、结核性脑膜炎的并发症和后遗症。七、结核性脑膜炎的预后和预防。八、结核性脑膜炎的随访观察。内容提要一、结核性脑膜炎的概念与发病机制（一）概念 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis. TBM）是一种由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。 （1）在肺外结核中大约有5%15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核

2、的70%左右。 （2）最严重的一型，常在结核感染后1年内发生。尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑，60%见于3岁婴幼儿。 近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。 抗痨药物问世以前死亡率100%，自然病程一个月。 自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病发病率明显降低，预后亦有所改善。 若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。一、结核性脑膜炎的概念与发病机制（二）发病机制 1.血行播散结果，常为全身粟粒性结核的一部分。 2.脑实质或脑膜的结核病灶破溃，TB菌蛛网膜下

3、腔造成。 3.脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜。一、结核性脑膜炎的概念与发病机制 据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可分为以下3 期： 1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损； 2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常； 3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹)二、结核性脑膜炎的分期（一）临床表现 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。2、脑膜刺激症状和颅内压增

4、高： （1）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高通常持续12周。三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据（一）临床表现 （2）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。3、脑实质损害： 如早期未能及时治疗，发病48周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏

5、瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据（一）临床表现4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。5、老年人TBM的特点：头疼、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据(二)诊断依据1、患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。2、多数急性或亚急性起病。3、主要表现: 发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，

6、病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等。4、外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据。三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据(二)诊断依据5、CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50-500106/L；蛋白增高，通常为12g/L，糖及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。6、头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据（一）药物治疗1、抗结核治疗（最有效的联合用药方案）

7、： 异烟肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM) 儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗（一）药物治疗2、皮质类固醇： 脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。 成人常选用泼尼松60mg口服，34周后逐渐减量，23周内停药。四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗（一

8、）药物治疗3、药物鞘内注射： 脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟肼0.1g、地塞米松510mg、-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔23天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后12周1次，直至CSF检查正常。 脑脊液压力较高的患者慎用此法。四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗（一）药物治疗4、降颅内压： 颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗（二）对症治疗1、惊厥处理： 1）止惊首选安定 0.1-0.3mg/Kg.次（3g/L）呈正相关。 老年TBM患者临床表现不典型，全身情况差，合并症较多，病死率较高；HIV感染并发TBM的病死率更高。TBM死因常规多器官功能衰竭、脑疝等，幸存者可能遗留后遗症，如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉障碍和眼外肌麻痹等。七、结核性脑膜炎的预后与预防（二）疾病的预防 1.主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染； 2.加强对结核病患者的管理与治疗； 3.新生儿及儿童按要求积极实施