职业卫生技术服务机构资质申请表

1、职业卫生技术服务机构资质申请表申请机构: （加盖公章）法定代表人： 填表日期： 甘肃省安全生产监督管理局填 写 说 明1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本申请表在所选“”内打“”。4、本申请表亦适用增项的申请。申请机构基本情况一览表机构名称机构性质国有 集体 个体 有限责任公司 中外合资 中外合作 外商独资地 址成立日期注册经费法定代表人职 务 联系人职 务电 话传 真E-mail邮政编码评审类型首次 增项 其它申请职业卫生服务项目建设项目职业病危害评价（职业卫生丙级资质）建设项目

2、职业病危害评价（放射防护丙级资质）职业病危害因素检测与评价放射卫生防护检测与评价申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日申请开展建设项目职业病危害评价(职业卫生)的项目 第 页 共 页序号项目名称应用的检验、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等 申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查申请开展建设项目职业病危害评价(放射防护)的项目 第 页 共 页序号项目名称应用的检验、

3、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等 申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查申请开展职业病危害因素检测与评价的项目 第 页 共 页序号项目名称应用的检测、检验方法及依据的标准名称、代号（年号）开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等 申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查申请开展放射卫生防护检测与评价的项目 第 页 共 页序号项目名称应用的检测、检验方法及依据的标准名称、代号（年号）开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等 申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查示范文本职业卫生技术服务机构资质申请表（示范文本）申请机构（公章）: 绿城

4、疾病控制中心 法定代表人： 艾 卫 填表日期： 二00七年六月六日 甘肃省卫生厅填 写 说 明1、本申请表由申请机构填写后，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本申请表在所选“”内打“”。4、本申请表亦适用增项的申请。申请机构基本情况一览表机构名称绿城疾病控制中心机构性质 国有 集体 个体 中外合资中外合作 外商独资地 址南宁市健康路88号成立日期2000年8月注册经费1100万元法定代表人艾卫职 务中心主任联系人刘星职 务办公室主任电 -邮政编码5300

5、0评审类型 首次 增项 其它申请职业卫生服务项目 建设项目职业病危害评价（职业卫生乙级资质） 建设项目职业病危害评价（放射防护乙级资质） 职业病危害因素检测与评价 放射卫生防护检测与评价申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：(法人亲笔签名) 2007年4月10日 2007年6 月6日申请开展建设项目职业病危害评价(职业卫生)的项目 第 1 页 共 1 页序号项目名称应用的检验、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）开展该项目所具备的场

6、所、人员及仪器设备等一二建设项目职业病危害预评价建设项目职业病危害控制效果评价1中华人民共和国职业病法2建设项目职业病危害分类管理办法3工业企业设计卫生标准4工作场所职业病危害因素职业接触限值1中华人民共和国职业病法2建设项目职业病危害分类管理办法3工业企业设计卫生标准4工作场所职业病危害因素职业接触限值5.工业企业噪声控制设计规范6.生产过程安全卫生要求总则人员:张三:主任医师李四:副主任医师王五:主管医师吴茗:工程师刘健：医师人员：张三:主任医师李四:副主任医师王五:主管医师吴茗:工程师刘健：医师陈康：主管技师(二)仪器设备:CT-1型尘毒采样器二台FC-2型粉尘采样器四台HS6280D型

7、噪声频谱分析仪722分光光度计GC122气相色谱议（三）检测场所：1.检验科 申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查申请开展建设项目职业病危害评价(放射防护)的项目 第 1 页 共 1 页序号项目名称应用的检验、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等一二建设项目职业病危害预评价建设项目职业病危害控制效果评价1中华人民共和国职业病法2建设项目职业病危害分类管理办法3使用有毒物品工作场所劳动保护条例4职业健康监护管理办法1中华人民共和国职业病法2建设项目职业病危害分类管理办法3放射性同位素与射线装置安全与防护条例4放射工作人员健康管理办法5.职业健康监

8、护技术规范人员:何三:主任医师杨四:副主任医师刘五:主管医师王茗:工程师张健：医师人员：何三:主任医师杨四:副主任医师刘五:主管医师王茗:工程师张健：医师范康：主管技师(二)仪器设备:JB4000(A)X-辐射仪1台TES-1330A数位式照度计（三）检测场所：1.检验科 申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查申请开展职业病危害因素检测与评价的项目 第 1 页 共 8 页序号项目名称应用的检验、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等一二车间空气中粉尘浓度检测与评价车间空气二氧化硫浓度检测与评价1.作业场所粉尘测定法GB/T5748-852.工作场所

9、空气中有害物质监测的采样规范GBZ15920043.工作场所有害因素接触限值GBZ2-20021.车间空气中二氧化硫的盐酸副玫瑰苯胺分光光度测定方法GB/T16.25-19952.工作场所空气中有害物质监测的采样规范GBZ15920043.工作场所有害因素接触限值GBZ2-2002人员:张三:副主任医师王五:主管医师吴茗:工程师刘健：医师陈康：主管技师仪器设备:1. FC-2型粉尘采样器四台2. AG204电子天平（三）检测场所：1.检验科(一)人员:张三:副主任医师李四:副主任医师王五:主管医师吴茗:工程师刘健：医师陈康：主管技师(二)仪器设备:1.CT-1型尘毒采样器二台2. 722分光光度计（三）检测场所：1.检验科 申请项目的卫生标准和检测、检验方法等文本备查申请开展放射卫生防护检测与评价的项目 第 1 页 共 2 页序号项目名称应用的检验、检测方法及依据的标准名称、代号（年号）开展该项目所具备的场所、人员及仪器设备等一.放射工作场所电离辐射水平的检测与评价1.电离辐射防护与辐射原安全基本标准GB18871-20022.医用X射线诊断卫生防护监测规范GBZ13820023.X射线衍射仪和荧光分析放射卫生防护标准GBZ11520024.医用X射线诊断卫生防护标