呼吸衰竭神昏病病例讨论

1、 急诊住院区护理病历讨论记录日 期：2018-05-21 下午 14： 00地 点：急诊护士办公室主持人：参加人员：患者姓名：性别：男年龄：82岁住院号： 属性普通V危重死亡一、査房者发言：大家下午好，我们之所以组织这次査是因为该患者是位留巻胃管鼻饲的患者，而且该想者住院期间发 生过赌管，这不仅给想者造成经济负担，也增加患者的痛苦，据中华现代护理杂志统计，国外堵管发 生率在6%-10%a而我国的发生率在10-62%,所以进行该病例的讨论。今天共同讨论的共有两个问题。二、病历资料：3床 男82岁中医诊断：神昏病西医诊断：呼吸衰竭责任护士：杨锐主治医生：。想者因28天前生气后突然意识不淸，呼之不应

2、，间断抽搐两次，由120接回医院，门诊以“呼吸衰竭”收 入院，想者因严重的低氧血症，于2018.05.05日行气管插管术外接呼吸机辅助呼吸，住院25天后因恵者家 属个人原因，要求自动岀院，出院后患者病情不稳泄，再次来诊，为了进一步治疗患者。于2018.05.11日， 门诊以呼吸衰竭收我科，入院后给予特级护理，病危，气管插管外接哈美顿呼吸机辅助呼吸，模式:ASV 模式、PEEP： 9cmH20、氧浓度40%,留置胃管、留置尿管，入院见证：患者呈昏迷状态，周身水肿，喉 间偶有痰鸣，腹部左后背散在疱疹并破损，舌苔不能视，脉滑，证型：痰浊蒙窍。患者既往有髙血压、糖 尿病病史10余年，冠心病病史1年余，

3、天疱疮病史40余天，2008年患脑梗死后右侧肢体活动不利，近一 年长期卧床。入院后完善相关检査査血示:Na:125mmol/L.K： 3.9mmol/L, CL： 85mmol/L, Ca： 1.74mmol/L。 治疗上给予抗感染、止咳化痰、降糖、抑酸护胃、纠正电解质紊乱、促进肠蠕动、调节血脂、补钙、控制 心率、补充蛋白等治疗。患者病情变化：5.20 B 08： 05査I血气示氧分压43.7mmHg,调节呼吸机模式调为 ASV模式Minvol 85%. PEEP： 8cmH2O、氧浓度40%. 15:17査血气示PH： 7.541,遵医嘱给予补液治疗。 患者的高危评分：压疮（12分）给予的措

4、施：勤翻身，勒更换，保持患者皮肤干燥，使用气垫床防褥疮， 实行床旁交接班，每日评估患者的评分。血栓（5分）给予的措施：药物预防，给予患者被动运动按摩患 者腓肠肌，胭窝处禁止单独垫枕，每天测量患者腿部周径，床旁交接班。非计划性拔管（7分）给予的措 施：因患者自理能力评分0分，患者在翻身、挪动时，观察患者的气管插管，尿管，胃管，防止脱出，施 行床旁交接班，每日观察患者各种导管的标识，及外漏长度并记录。误吸（3分）给予措施：抬髙床头， 及时吸出患者口鼻腔的分泌物，尽量将患者的头偏向一侧，呼吸机导管低于气管插管处。泌感（12分）给 予措施：每日两次会阴消毒，适量增加患者的鼻饲饮水量，增加患者的尿呈:，

5、加快细菌、病毒的排除，随 时观察患者尿管及尿呈的情况。跌倒/坠床髙危给予措施：床挡保护，单人看护，翻身时护理人员在两侧保 护患者。今天是患者入院的第10天，患者体温正常，左足双上肢水肿明显好转，右足水肿明显，咳嗽咳痰, 喉间偶有痰鸣，腹部疱疹明显好转，左后背散在破损，少量渗液。症候施护：咳嗽，咳痰证型：痰浊蒙窍，给予的措施，翻身叩背，及时吸岀患者口鼻及气管插管内的痰液, 药物上给予止咳化痰的药物。疱疹：给予措施生长因子涂抹患处，加快破损的愈合，药物治疗抑制天疱疮的生长。并发症：脑出血、心源性休克、猝死、感染性休克、脑栓塞等，给予的措施，严密观察患者的生命体征并 记录，及时吸岀患者口鼻及气管插管

6、内的分泌物，观察患者的睡孔，体温，尿量，并做好记录，出现问题 及时与医生进行沟通。中医特色疗法：红外线：促进生长因子的吸收，使创而加速愈合。药艾灸：提髙患者的体质。中药口护： 淸除患者口腔异味，加快患者口腔创而愈合。均交代相关注意事项。健康教育：情志护理：多与患者进行沟通，有创操作前告知患者，告知患者时间。饮食护理：给予患者高营养、高蛋白、髙能量的流质饮食，多给予患者温开水。生活起居：多与患者家属进行沟通，让患者家属了解患者的病情与治疗。护理难点：呼吸机相关性肺炎的预防，给予的措施抬高床头，及时吸出患者口鼻及气管插管内的分泌物， 每周更换呼吸机管理，呼吸机管路低于气管插管处，及时淸除呼吸机管理

7、的冷凝水。三、主持人提出讨论的问题】、如何预防鼻饲患者胃管赌管问题？2、如何提高机械通气患者一次性插入胃管成功率？3、针对患者口臭问题可以采取哪些解决办法？、四、讨论记录：问题1：如何预防鼻饲患者肖管赌管问题？1、了解鼻饲饮食的基本知识：肠内营养导管插入途径：口胃管、鼻胃管、鼻肠管、胃造痿管、空肠造 痿管。鼻饲及经造痿口注入时温度为41-42C,速度：应从低、少、慢开始，开始速度30-40滴/分，无反 应逐渐加量，最大滴速100-120滴/分，应用原则殊原因肠内营养液巍输注完毕，应放在4的冰箱内保存 24小时。取出后不能高温加热，可适当加温。常见并发症：机械性并发症、代谢性并发症、感染性并发症

8、、 其他并发症。3、预防胃管堵管的方法：每次滴注营养液完毕后用5%碳酸氢钠溶液加多酶片2片冲洗胃管，闭管 30分钟后，再用0. 9%氯化钠20ml冲管。因为碳酸氢钠为碱性药物，可以中和营养液中的一些酸性物质， 溶解卵磷脂等成分。碳酸饮料加上a糜蛋白酶，a糜蛋白酶能稀释粘稠的胃液，帮助消化含有蛋白质成 分的胃内容物。【2】发生堵管后的处理：1、可以用2ml或者5ml注射器，脉冲式是冲管，2、使用三通及可乐，因用三通法则， 使其逐进溶解冲开。【1】问题2：如何提高机械通气患者一次性插入胃管成功率？机械通气患者置管的原因：1、患者不合作2、反复插管、长时间留置导管导致局部组织的充血水肿3、 当患者意

9、识障碍伴气管插管进行机械通气时，由于在试管上端有功能性括约肌的作用可使食管上端除正常 的吞咽动作外经常处于闭合状态，加上气管插管对气管内壁的推压作用间接压迫食管壁，造成食管管腔狭 小，4、气管插管气鑒的压迫5、肿瘤的转移对颈部组织的压迫作用【4】解决方法：1、垂直留置胃管操作要点：患者去枕平仰卧位，将头轻度往后仰，保持头、颈、躯干在同 一水平线上，选取适当型号的胃管润滑后，左手将患者的鼻翼轻轻向后推，尿需一侧鼻孔，右手以持笔的 方法把握胃管，将胃管的前端插入12-14cm后，感有阻力时左手托住胃管后端，右手顺时针方向，将胃管 呈螺旋运动状态向下置入。2、采用带导丝的胃管，将将病人床头抬高呈70

10、-80度，头部正位（头部摆正， 使脸部正而朝上），在胃管插入14-16cm时，左手轻托病人头部使头部太髙或略前倾，再缓缓送入胃管。英 优点有：1、能减轻患者舌根后坠2、使食管与气管近似纵轴平衡，并能使气管插管或者气管套管稍向前倾, 减轻英对食管壁的间接挤压及重力压迫作用3、这种体位接近人们日常进食的端坐位，有利于注视到护士 的动作，配合做好吞咽动作，使功能性括约肌开放4、建立人工气道的病人因各种原因往往会有较多的痰 液，平卧位插入胃管时易刺激咽喉部，造成咳嗽、咽喉部括约肌收缩痉挛、痰液喷出与恶心呕吐、食道收 缩等各种反射及抵抗、造成插管困难。而床头太高 70-80a角后，因头部重心落在颈椎上，

11、当胃管插入 14-16cm时，操作者仅需轻微的力量就可以以颈椎为支点托起头部，使头部稍抬髙或前倾，胃管就可以顺 利插入。【3】问题、3：针对想者岀现的口臭问题应该怎样解决？1、口臭的常见原因：卫生问题、口干、不良饮食、生活习惯、鼻腔疾病、舌头、心理因素、药物、遗 传。2、患者证属痰浊蒙窍，是指由情志所伤，所欲部逐，或郁伤怒肝，肝失疏泄，可致肝气郁结，肝气乘 脾，脾失健运，则聚湿淸窍，使神明被扰，神机失用所表现出来的表情呆钝。智力衰退或哭笑无常，胶腹 胀痛，痞满不适，口多涎沫。3、脾失健运多由脾胃虚弱引起，胃失和降，淸气不升，浊气上逆而致口臭，以益气健脾为治疗原则， 方药可选四君子汤或香砂六君子汤，常用白术、山药、砂仁等健脾药，泄泻为主可用参苓白术散。饮食调 理宜选惹该:仁、白扁豆、红豆、冬瓜、黄瓜、芹菜、苦瓜、山药、白茯苓等淸热利湿之品。【5】五、査房者综合意见及总结发言：今天通过此次査房，希望大家能够掌握鼻饲患者的日常维护，防止堵管以及堵管后的处理方法，针对 使用呼吸患者掌握垃入鼻饲管的方法，提髙成功率，减轻患者的痛苦。护士长：今天的疑难病例讨论