类风湿关节炎药物治疗

1、类风湿性关节炎（跛）药物治疗之五兆芳芳创作1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗类风湿性关节炎首选药物.非选择性NSAIDS :阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、荼 普生、双氯芬酸钠、美洛昔康、吡罗昔康等COX-2选择性NSAIDs :塞来昔布选择应用NSAIDs时，应全面评估患者产生心血管疾病 的风险以及胃肠道平安性；对胃肠道和心血管不良事件风 险低危的人群，建议可以选择 非选择性NSAIDs ；对单纯性胃肠道不良事件高危的人群， 可以应用COX-2选择性NSAIDs、非选择性NSAIDs联合 质子泵抑制剂或米索前列醇治疗；对心血管不良事件高危 人群以及肾功效消退者，使用NSAIDs时需谨慎，并避

2、免大 剂量和长时间使用.2、糖皮质激素可显著加重临床症状，但是长时间使用可引起水、盐 代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重传染等不良反响. 但在下述情况可考虑适当使用：如急性爆发期伴随发烧、 多关节肿痛、用NSAIDs无效者；或伴随严重关节外表示 （如血管炎、心包炎、胸膜炎、神经系统病变、重度巩膜 炎、Felty综合症等）.使用激素量可依据病情的严重程度及 病程而定.对于抗慢性关节炎药物难以控制的RA，宜用小剂 量激素维持，一般为泼尼松510mg/d，病情严重者短时间 内可赐与中等或大剂量，待取得疗效后再调整剂量至最 小；对全身症状已控制，仅留12个关节症状较重者，可 行关节腔内注射治疗，经常

3、使用制剂如曲安奈德2.510mg/ 次或醋酸倍他米松1.56.0mg/次，一年内同一关节内用药一 般不得超出35次.全身用药者建议每天加服钙剂1500mg，维生素D400800IU，以预防骨质疏松.3、改动病情药（DMARDs）该类药物起效时间较慢（需要36个月），故又称慢 性用药.抗疟药：磷酸氯哇150200mg/d、硫酸羟氯哇 300400mg/d ；罕有不良反响有恶心、呕吐，血细胞削减， 神经肌肉症状，心脏毒性，长期使用可造成角膜蓄积，致 角膜损害，视网膜炎，严重者可引起视力消退甚至失明.柳氮磺吡啶：推荐剂量1.53.0g/d，罕有不良反响为胃 肠道和神经系统表示，如恶心、呕吐、腹泻、头

4、昏、眩晕 等，其他有皮疹、男性精子数削减和骨髓抑制等.青霉胺：宜从小剂量开始治疗，迟缓加量全 0.250.5g/d.不良反响有恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异 常、血细胞下降、蛋白尿、血尿、重症肌无力，偶尔出现 Goodpasture 综合症.金制剂：金制剂有口服金和）主射金两种，）主射金经常 使用的有硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金和放射性胶体198 金（可做关节腔内注射）.口服金制剂金诺芬是一种烷磷化 氢金烃基化合物，一般剂量为口服6mg/d.罕有不良反响有 皮疹、腹泻、蛋白尿、全血细胞削减等.甲氨蝶吟（MTX ）: MTX治疗RA疗效肯定，并且小 剂量治疗毒性反响较轻，因此，常作为治疗RA的首选

5、DMARDs.用药剂量7.525mg ,每周1次，口服或主 射.MTX罕有的不良反响包含恶心、纳差、口炎、脱发、骨 髓抑制等，联合叶酸的弥补疗法有助于加重上述不良反 响，下降MTX的停药率.MTX严重的不良反响包含肝脏损 害和肺部病变因此有慢性勾当性乙型肝炎、酒精性肝病等 肝脏疾患者应慎用，对MTX用药总量超出1.52.0g后，应 注意检测肝功效，需要时可行肝穿刺.肺部病变产生率很 低，与使用剂量无关，一旦出现呼吸困难、低氧血症者应 立即停药，对症处理或使用糖皮质激素.来氟米特：为新型免疫调节剂，经口服吸收后在肠道 和肝脏迅速转化为A77 1726，在体内阐扬免疫调节作用.罕 有不良反响包含腹

6、泻、皮疹、白细胞削减、肝功效异常、 高血压等.硫唑0票啉：口服1.02.0mg/ （kg.d），但不良反响较 多，为非首选治疗药物，罕有的不良反响有肠道不适、骨 髓抑制、肌无力、肝毒性和流感样症状.环磷酰胺（CTX）:为一种周期非特异性烷化剂，能抑 制DNA分解，抑制各类细胞增殖，特别是对IL-2依赖的某 些免疫细胞.经常使用剂量口服1.02.0mg/（kg.d），静脉注 射为200mg，每2周1次.CTX的不良反响较大，非治疗 RA的首选和经常使用药物，当出现严重血管炎、间质性肺 炎等严重情况时可选用.罕有不良反响包含胃肠道症状、脱 发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等.环孢素（CsA）:作用

7、于CD4+早期活化进程，抑制IL- 2和其他细胞因子的排泄，阻止细胞免疫在RA的致病作 用；还可抑制细胞因子诱发的B细胞活化.CsA的毒性较 大，最突出的是肾毒性，常致血清肌酐升高和近端肾小管 排泄功效障碍.其他还有肝损害、胃肠道不适、皮疹、高血 压等.雷公藤：研究发明雷公藤总苷在体外能削减外周血单 个核细胞产生IgM和IgM-RF.对病情为轻、中度的患者治疗 效果较好.雷公藤总苷治疗剂量1020mg，3次/天.不良反响 包含皮疹、口炎、血细胞减低、腹泻、肝功效异常等，经 减量或对症处理后可消失.雷公藤制剂对男女生殖系统有毒 性，育龄妇女服药后出现月经紊乱、闭经，男性患者精子 数目削减和活性下

8、降，引起不育，故对未婚男女慎用.其他植物药：青藤碱、白芍总昔等可单用或联合其他 二线药物使用.青藤碱可引起皮疹、皮肤瘙痒、血细胞削减 等不良反响，有哮喘病史、再生障碍性贫血者慎用.4、生物制剂（1）抗炎性细胞因子生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂：英夫利昔单抗（每次 3mg/kg，第0、2、6周以及以后每8周一次静脉应用）、 依那西普（25mg，皮下注射，每周2次）、阿达木抗体， 有研究证实TNF拮抗剂与MTX适用较单独用MTX疗效 好，目前推荐在2种非生物DMARDs （其中之一为MTX） 充分治疗无效或不耐受的RA中使用.TNF拮抗剂最主要的 不良反响为传染，因此该类药物不克不及用于现时

9、传染者. 伴随充血性心力衰竭着或有神经脱髓鞘病史者不宜应用.IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）:建议用于TNF拮抗剂治 疗失败后的患者，本药可以单独应用或与MTX联合应用.用 法为100mg/d，皮下注射.抗IL-6受体单克隆抗体：410mg/kg，每4周1次.（2）去B细胞治疗利妥昔单抗：抗CD20单克隆抗体，罕有的不良反响包 含血小板削减、发烧、皮疹、轻度低血压、无症状室性期 前收缩.B淋巴细胞刺激物：包含BAFF、TALL-1、THANK、TNFSF13B 等.（3）抑制T细胞活化生物制剂 CTLA4 :建议用于DMARDs充分治疗后无效或TNF拮抗剂治疗失败后的患者.用法：10mg/kg静脉输注，每周1次.5、干细胞移植自体干细胞移植可以改良关节症状、下降RF滴度，疗 效通常可持续24个月，但有较多复发率.对于病程早期、病情低度勾当不伴随不良预后因素的 患者建议应用包含羟氯哇、甲氨蝶吟、来氟米特、柳氮磺 叱啶治疗.不管病程长短，如果病情勾当且伴随不良预后因 素，建议对于这一类有关节侵蚀