颈前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术对颈椎生理曲度

1、颈前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术对颈椎生理曲度、椎间高度的影响课题来源：江西省卫生厅科技计划项目 项目编号：20143206 蔡子军，沈锋，熊含颖 ，张志平，吴培斌，鲍立杰（南昌大学第三附属医院骨科，江西南昌 330008）摘要：目的：观察研究颈前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术治疗脊髓型颈椎的疗效以及对颈椎生理曲度、椎间高度的影响。方法：回顾性分析2010年1月至2013年1月采用颈椎前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术治疗35例脊髓型颈椎病患者，观察手术前后mJOA、VAS进行临床疗效评估，通过术前和术后及随访期间的颈椎标准侧位片测量颈椎生理曲度Cobb角和椎间高度, 并对各组测量

2、值进行统计学分析比较。结果：35例均得到随访,除术后2例病人出现吞咽困难、1例病人出现脑脊液漏,其他患者术后临床症状均有不同程度的改善。线片显示全部病例术后颈椎生理曲度得到明显恢复,在术后1年时均获得植骨融合,且椎间高度均有较好的恢复和维持。未发生伤口感染、钛板断裂、螺钉松动以及钛网下沉或移位等并发症。结论：颈椎前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术能够维持或改善颈椎生理曲度以及融合节段的椎间高度，是治疗脊髓型颈椎病的一种安全、有效的手术方法。关键词：颈前路融合术 椎体次全切 钛网 脊髓型颈椎病Influence of anterior cervical vertebrectomy and fu

3、sion with titanium cages and plate on cervical curve and intervertebral heightCai Zijun，Shen Feng，Xiong Hanying，Zhang Zhiping，Wu Peibin，Bao Lijie（Department of Orthopedics, The third affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330008, China）Objectives：The purpose of this study was to investi

4、gate the clinical and radiological outcomes of the anterior cervical corpectomy and fusion with anterior plating and placing titanium mesh for cervical spondylotic myelopathy.Methods：A total of 35 patients (19 males,16 females,mean age 58 years)underwent cervical corpectomy and reconstruction using

5、titanium cage and anterior plate from January 2010 to January 2013 was retrospectively reviewed . the neurological function was evaluated by mJOA，VAS scoring systemsing preoperatively and at 3 months, 6 months and1 year. Radiolographs were taken at the same points of follow-up to observe interverteb

6、ral height and cervical alignment. Fusion was evaluated on flexionextension radiographs at 1 year.Results：All of 35 patients underwent follow-up ，The clinical symptoms were improved after operation；the cervical curve and intervertebral height before and after operation were measured and compared sta

7、tistically, through the frontal and lateral X- ray film. and no significant difference during the follow- up.The fusion rate was 100 % at 1 year 。No instrument failure was noted .2 cases with postoperative dyspnea improved gradually after 6 weeks. 1 case with cerebrospinal fluid leakage, which was t

8、reated by lumbar drainage, improved gradually after 1week. No complications of infections, titaniumplate fracture,screw looseningandsubsidence of titanium meshand other complications occured. Conclusion：The application of the anterior cervical corpectomy and fusion with anterior plating and placing

9、titanium mesh has be proved to be favor of restoring the intervertebral height and cervical alignment.It is a safe and effective surgical method for the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Key Words：anterior cervical fusion, cervical corpectomy, titanium mesh, Spondylotic myelopathy 脊髓型颈椎病

10、(cervical spondylotic myelopathy,CSM) 严重影响患者的生活质量，临床表现以脊髓功能障碍为主。脊髓型颈椎病一经确诊，大多数人都主张早期手术治疗。手术的目的是解除椎管以及神经根的压迫、恢复椎间高度、重建前凸生理曲度、保持颈椎稳定性、防止受压节段的进一步退变1，颈前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术能够重建颈椎生理曲度及手术节段椎间高度，避免颈椎前凸角及椎间高度的丢失，治疗颈椎病疗效确切，临床预后效果良好, 本文主要就手术疗效以及对颈椎生理曲度、椎间高度的影响作一分析。1 资料和方法临床资料收集我院2010年1月-2013年1月因脊髓型颈椎病收治入院并行颈椎前路椎

11、体次全切除钛网植骨钢板内固定术患者共35例，其中，男19例，女16例，年龄38-71岁，平均58岁，病程2-8年。2例由于外伤引起发病，其余的为慢性起病。19例患者有不同程度的颈部僵硬疼痛，25例感四肢麻木、乏力，行走不稳，12例自诉有踩棉花感。5例有胸部束带感。专科查体：21例患者有不同程度的四肢感觉、运动障碍及腱反射亢进；Hoffmann征阳性13例。所有病人术前常规行颈椎正侧位X片、CT以及MRI检查。29例患者颈椎正侧位X片上显示病变节段椎间隙高度不同程度降低、生理曲度消失变直或反弓、椎体后缘骨质增生。所有的病人颈椎MRI证实为脊髓型颈椎病，受累节段脊髓前方有不同程度压迹，9例表现为病

12、变节段脊髓高信号影。所有病人根据术前临床表现、体格检查以及影像学资料明确脊髓主要病变节段，对责任节段实行前路椎体次全切除钛网植骨融合锁定钢板内固定术。排除没有明显功能障碍，有过颈椎手术病史的病人。1.2 手术方法所有的手术病人都实行右侧切口。对于单节段椎体次全切除的病人采用横行切口，多节段椎体次全切除的病人采用沿胸锁乳突肌内侧缘纵行切口。皮刀切开皮肤以及颈阔肌后，钝性分离颈动脉鞘和食管之间的间隙，暴露并定位需减压的节段，自动撑开器撑开手术节段两端椎间隙，C臂机透视确定手术节段，手术节段上下椎间盘刮勺刮除，骨凿或咬骨钳去除椎体中间的3/5.当椎间盘和椎体处理完成后，小心移除后纵韧带，软骨终板刮除

13、直到软骨下骨层面，仔细减压。取下来的骨头作为植骨源填入钛网中，测量减压槽尺寸大小，取合适大小填满自体骨的钛网放入减压槽，移除自动撑开器，在钛网前侧安放合适大小的颈前路锁定钢板，C臂机透视确认钛网及钢板位置安放良好。术后处理：术后给予抗生素预防感染、甘露醇消除神经水肿，维生素C等药物治疗，术后前5天给予雾化吸入减轻术中牵拉气管以及气管麻醉造成的牵拉反应，术后1天戴颈托适当坐起及下床活动，常规拍摄颈椎正侧位X片，观察钢板、钛网放置情况。术后1-3天拔出负压引流管。叮嘱患者严格佩戴颈托3个月，随访观察。1.3 疗效评价：疼痛程度用VAS评分系统评估，功能障碍采用mJOA（modified Japan

14、ese Orthopaedic Association）评分2；观察并记录术前、术后3月、术后6月、术后1年VAS、mJOA变化。1.4 影像学评价：收集所有病人术前颈椎正侧位X片，术后1周、术后3月、术后6月、术后1年复查颈椎正侧位X片以及动力位颈椎侧位X片，观察钛网、钢板位置情况以及植骨融合情况。1.4.1 颈椎生理曲度：采用Cobb角法测量,在颈椎标准侧位X线片上沿C2、C7椎体下缘各划一直线，再画这两条直线的垂线，两垂线之间的夹角即为颈椎生理曲度值。见图1。1.4.2 椎间高度：颈椎标准侧位X线片上测量被切除椎体的上位椎体下缘的中点与下位椎体上缘的中点之间连线的距离，即为手术节段的椎间

15、高度。见图2.图1 颈椎生理曲度测量示意图：C2、C7椎体下缘各划一直线，测量这两条垂线所夹角度图2手术节段椎间高度测量示意图：手术切除椎体的上位椎体下缘的中点与下位椎体上缘中点的连线的距离1.5 骨性融合评价术后1年拍摄颈椎过屈过伸位X片判断钛网植骨融合情况。骨性融合参照标准：（1）钛网与椎体界面有骨小梁通过；（2）钛网与上下椎体接触面之间无透亮带；（3）在动力位片上棘突间无异常活动。许多学者把颈椎动力位片作为钛网植骨融合的标准3。因为在正常颈椎正侧位片上不能够很准确的看到骨小梁或者骨桥在钛网周围形成。1.6 统计学分析测量数据均使用均值和标准差表示，采用统计软件SPSS 16.0对术后3月

16、、6月、1年与术前的颈椎生理曲度、椎间高度、mJOA评分、VAS分别行配对t检验，P0.05认为差异具有统计学意义。 2.结果所有病人随访时间12月18月，平均1年。所有的病人随访至少1年。没有失去随访的病人。术中情况：23个患者切除1个椎体，10患者切除2个椎体，2个患者切除3个椎体。手术时间80150min，平均100min。失血量1101000ml，平均350ml。住院时间39天，平均5.2天。术中及住院期间没有出现明显的并发症。术后1周内复查颈椎正侧位X线片提示钛网、钢板位置情况良好。术后2例病人出现吞咽困难，6个星期后症状缓解。1例病人出现脑脊液漏，腰椎穿刺持续引流1周后得到控制，没

17、有做其他的处理。没有出现感染、喉返神经损伤、气管食管损伤等并发症。在随访期间，没有出现明显的术后后遗症、内固定相关并发症以及邻近节段退行性改变。2.1 临床效果VAS由术前的 7.21.2降至术后1年的2.81.5。术前与术后的VAS差异具有显著统计学意义（p0.001）见表1，mJOA评分由术前的12.80.5增加至术后1年的16.20.5，差异也具有显著统计学意义（p0.001）。2.2 影像学结果术后1年拍摄颈椎过屈过伸位X片，35例患者全部达到骨性融合(见图3)，融合率100%。达到骨性融合所需时间为6.22.7个月。颈椎曲度：患者颈椎生理曲度术前为前凸9.21.8，术后3月为15.1

18、1.4，术后6月为14.51.3，术后1年为13.71.7。术后颈椎曲度较术前增大，生理曲度得到恢复，差别有统计学意义(配对t检验，p0.05).椎间高度：颈椎融合节段椎间高度术前为40.310.9mm，术后3月为42.511.2mm，术后6月为42.310.8mm，术后1年为42.411.4mm。患者术后颈椎融合节段的椎间高度增大，差别有统计学意义(配对t检验，p0.05)。说明椎间高度无明显丢失.表1 术前及术后VAS、mJOA、颈椎前凸角 、椎间高度变化情况 术前术后3月术后6月术后1年VAS 评分7.21.24.61.64.01.32.81.5mJOA评分12.80.515.10.81

19、5.70.316.20.5颈椎前凸角9.21.815.11.414.51.313.71.7融合节段椎间高度(mm)40.310.942.511.242.310.842.411.4 A B C DE图3 患者女性，47岁，因脊髓型颈椎病行颈前路C5椎体次全切除减压钛网植骨钢板内固定术。图A术前颈椎MRI提示C4/5、C5/6椎间盘向后突出压迫脊髓, C4/5压迫为甚,对应脊髓节段变性；图B 术前患者标准侧位片手术节段椎间高度为30.2mm，颈椎前凸Cobb角12.4；图C 术后3月标准正位片提示钛网及钢板位置良好。图D术后3月手术节段椎间高度为32.7mm，颈椎前凸Cobb角15.2；图E术后1

20、年随访复查颈椎CT见钛网与上下椎体骨性融合，钛网未下沉，锁定钢板位置良好，螺钉未松动3.讨论3.1前路椎体次全切除钛网植骨融合钛板内固定术的优势虽然治疗脊髓型颈椎病的最佳手术方式一直存有争议，每一种手术方式都有其优缺点，但是如果压迫主要来自前侧并且颈椎有后凸的1-2节段的脊髓型颈椎病，主要选择前路手术方式。前路手术不仅可以直接解除前路的压迫，而且能够恢复椎间高度，重建前凸生理曲度。颈前路手术被认为是治疗脊髓型颈椎病非常可靠并且行之有效的方法，作为治疗颈椎退行性疾病的经典手术方式已经被广泛的应用于临床。Harms在1986年设计了钛质外科网。钛网能够提供直接的机械强度，不会因为骨质的吸收而塌陷，

21、网孔有利于骨质的长入，两端的齿印能够刮住两端的软骨防止钛网移位，但同时也会存在钛网下沉的风险。目前，颈椎椎体次全切除术中联合应用钛网与锁定钢板，与传统颈前路减压植骨融合术相比，避免了取髂骨的风险，可以重建颈椎的前凸曲度，并且具有很高的融合率，这主要是因为钛网能够避免植骨吸收塌陷，但是，相对于取髂骨块植骨，用钛网植骨需要更长的时间达到骨性融合，虽然Gercek4等报道了该术式有很大的概率出现钛网下沉，但是其他学者做了大样本调查结果提示钛网下沉的概率很低5 我们认为术中仔细保留骨性终板，避免过度撑开，配合使用锁定钢板能够避免钛网显著下沉。轻微的下沉不会引起任何并发症，反而在一定程度上能够有助于融合

22、6。颈椎椎体次全切除术中联合应用钛网与锁定钢板在骨性融合所需的骨移植材料、移植骨的血供支持以及骨形成的力学环境上都有显著优势，具有得较高的融合率。本实验35例行颈椎前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术的患者术后1年拍摄颈椎过屈过伸位X片，35例 患者全部达到骨性融合，融合率100%，达到骨性融合所需时间为6.22.7个月。术后不同时间随访结果提示VAS以及mJOA评分较术前均有明显改善，说明颈椎前路椎体次全切除植骨融合术联合应用钛网与锁定钢板治疗脊髓型颈椎病的有效性。3.2 颈前路椎体次全切除钛网植骨融合钛板内固定术式对颈椎生理曲度、椎间高度的影响颈椎前路椎体次全切除钛网植骨融合锁定钢板内固定

23、术能够改变不正常的颈椎生理曲度，特别适用于颈椎后凸畸形以及从后路不能纠正生理曲度的颈椎病患者。颈椎病与颈椎生理曲度的变化有重要关系，一般来讲，颈椎的生理曲度变直或者发生后凸会增加脊髓的内张力，导致髓内缺血而加重脊髓功能障碍。在脊髓型颈椎病中，术后维持良好的颈椎生理曲度还能防止神经症状恶化，改善术后疗效。颈前路术后颈部轴性疼痛还与颈椎生理曲度的改变有关系，恢复正常序列能够降低术后颈部疼痛。维持或重建生理曲度对防止邻近节段乃至全颈椎的退变具有积极作用，如果术后颈椎生理曲度发生变化，就会影响未手术部位韧带以及椎间盘的弹性、颈周肌群的协调以及椎体的形状，使得颈部肌肉周围的平衡失调、颈椎的稳定性发生改变

24、，从而加速手术邻近节段的退变。颈椎前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术能够有效的纠正颈椎生理曲度，重获颈椎本身的生物力学环境，从而恢复椎管容量，减少脊髓张力，达到间接减压；恢复椎间高度，扩大椎间孔容积，从而减少对神经根的压迫。随着颈前路手术的广泛开展以及手术技术的不断成熟，获得骨性融合已不再是不能攻克的难题，而颈椎生理曲度的恢复将成为判定继植骨融合率后的颈椎前路减压融合术术后疗效的新标准。颈前路减压融合术术后椎间高度的维持能够明显改善术后疗效，是确保颈椎前路减压手术疗效的关键因素。钛网植骨融合锁定钢板内固定能够长期维持术后椎间隙高度，既能起到颈椎椎体的支撑作用，又能恢复颈椎的生理性前凸，椎间高

25、度的恢复在一定程度上能够增大神经根孔，减轻颈椎病患者狭窄的神经根孔对神经的压迫和刺激，甚至有可能褶皱的后纵韧带拉直，从而消除对脊髓前方的压迫。恢复椎间隙的高度还能够在很大程度上降低植骨块及内固定物松动或移位的概率，长期保持颈前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术的术后疗效。因此，颈椎前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术通过改善颈椎生理曲度，恢复颈椎椎间高度可以缓解脊髓内张力，保护改善脊髓及神经功能。王良意7等人对颈椎椎间高度与术后改善率做了研究，结果提示在一定范围内颈椎椎间高度增加的百分数与术后改善率呈线性相关。但是，根据我们的经验，颈椎的椎间高度不能过度撑开，否则会引起钛网塌陷下沉、植骨不融合

26、等并发症。究竟撑开多少目前尚无统一标准，大多数是根据术中自身的经验而定。国内学者王良意7等认为撑开高度控制在46mm为宜。本实验对35例脊髓型颈椎病行颈前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术术前及术后影像进行统计学分析，结果显示术后椎间高度及颈椎曲度较术前均有明显改善，直到达到骨性融合（术后612月）。总之，颈前路手术从单纯的椎间植骨、发展为加用自锁钢板内固定，到目前流行的钛网金属植入物的应用，无论在临床疗效、植骨融合率、术后并发症、颈椎稳定性以及生物力学特性上都取得了满意的结果。尤其是钛网在临床上的应用，避免了自体取骨以及取骨带来的一系列并发症，钛网凭借其自身刚性带来的支撑作用以及稳定性已获得了大家的认可。作为一种新的改良手术方式，颈前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术能够重建颈椎生理曲度及手术节段椎间高度，避免颈椎前凸角及椎间高度的丢失，治疗颈椎病疗效确切，临床预后效果良好。同时，我们应该注意到颈前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术虽然术后短期随访效果良好，在维持改善颈椎生理曲度以及椎间高度上有明显优势，但因本次研究样本量较少、随访时间较短，对远期的生理曲度、椎间高度的影响以及远期术后并发症并未做相关实验研究，更为可靠的结果有待进一步观察。参考文献Hillard VH, Apfelbaum RI Surgical management of cerv