消化科前五种疾病诊疗指南修订

1、沙坪坝区人民医曉请化科诊疗書规上荫化道岀血急性非静脉曲性上谄化道出血指屈氏韧带以上谄化道非静 脉曲性疾患 引起.的出血，包括胰管或舉管的出血和胃空肠吻合术 后吻合口附近疾患引 起的出血。一、出血征象的监测症状和试验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性 质、次数 和总、量，定期复查红细胞计数、血红蛋勺、 Het、凝血功能试殓、血尿素 氮、肝功能、肿瘤栋志物等，需要注 30 mmHg ；血红蛋自v70 g/L, Het 120 次/minjo(3J血管活性药扬的使用：在积极补液的前提下，可以适当地选用血管涪性药物(如多巴鞍丿以改善重要脏器的血液灌注。三、镜检查镜检查能发现上谄化道黏膜的病支

2、，应尽早柱出血后24 48 h进行，并备好止血药物和薜械。有循环哀竭征象者，如心率 120次/min,收缩压v90 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa)或基础收缩 压降低 30mmHg、血 红蛋自 v50g/L 等，应丸迅 . 速纠正術环衰 竭后再行镜检查。四、止血措施(1J 饮食：食管胃底挣脉曲出血患者应禁食 2-3 夭，询化性请疡 患者呕血 停止后，宜进食偏凉流质，并逐渐改为半流质或软食。镜下止血：起 . 效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。非食 管挣脉 曲性出血常用的镜止血方法包括药杨局部喷洒、局部注射、热 凝止血和机械止 血 3 种。药扬喷洒可选用 8%去甲肾上腺素、药

3、物注 射选用 1 ： 10000 肾上腺 素盐水、机械止血用钦夹止血。三腔二囊管压迪止血：胃毛囊注毛 250? 300ml, 压力维持亦 40mmHg, 食管毛囊注毛 100? 150ml, 压力维持 A 20mmHg, 悬挂滑 轮以重约 500g 的水瓶牵引加压，每 4小肘测压， 12 小肘放毛 30min, 置管 24-48 小肘， 出血停止后可放毛，但不拔管，可作为给药途径， 病情平稳后再拔管。抑酸药物：抑酸药可促进血小妆聚集和纤维蛋自凝块的形成 , 又可治疗 询化性廣疡。建议静脉用PPI制利典美拉啖。生长抑素：主要用于食管胃底静脉曲出血患者，可减少脏血 流，使曲 静脉压力显著下阵，达到

4、止血数果。止血药扬：止血药物的疗赦尙未证卖，对没有凝血功能障碍 的患者，应 慎用。手术治疗：药杨、镜和放射介入治疗失败或病情特别凶 险者，可 考虑手术治疗。五、?活动性出血的判断如果患者疣状好转、脉牌及血压稳定、尿量足 ( 0.5 ml/kg/hj,提示出 血停止。 丸量出血的患者可考虑匆置并冲洗胃管， 对判断是否有诊动性出血有 帮助。如果呕血或黑便次数增多，呕吐 扬呈鮮红色或排出牆红血便，或伴有肠 鸣普话块; 经快速输液输血， 周囲循环哀竭的表现未见朗显改善，或虽暂肘好 转而又再恶化，红 细胞计数、血红蛋自测定与 Het 继续下阵，网织红细胞计 数持续增 爲；补液尿量足够的情况下，血尿素氮持

5、续或再次增需。六、凍发病的治疗： 对出血病因朗确者，为提需疗效、防止复 发，应采取 针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的谄化性廣疡 患者，应予抗幽门螺 杆苗涪疗及抗廣疡治疗。需要长期服用NSAIDs,阿司匹林等药杨者一般推荐同时 服用PPIs或黏膜保护利。W 息由( 一丿适用对象。?第一诊新必、须符 ？1CD-10: K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。?符合胃息由镜下切除迨应证。( 二丿栋准住院目为 3 - 4 天。( 三丿住院期间檢查项目 o1 ?必、需的检查项目:C1J 血常规、尿常规、丸便 ?幣+规潜血；肝肾功能、电鮮质、血糖；凝血功能；(5) 心电图、腹部艇步、胸片。2?根据患

6、者情况可选择的检查项 q :(1J 谄化道肿瘤指栋算查 (CA199, CA242, CEA 等丿；(2) 结肠镜检查。(人)镜下治疗为住院后第2 Ao1 ?术侖死成胃镜检查和治疗同意书。可使用镇静或麻辞药:术中需监测生命体征，术后要柱镜室观 矗至请 醒后返回病房。?按顺序进行 ?带规胃镜检查。4?根据术中所见息肉形态、大小、教目等决定镜下治疗方亲并按胃息肉镜治疗规卖施诒疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并 发症。5?抗血小板药杨停用 5 天或以上。6?术后禁食 24 小时，密切观矗病情，及时发现并处理可能的并 发症。 （五丿选挣用药。1? 使用抑酸利（如 PPI/gRA 丿；2 ? 用粘

7、膜保护利；3?局部多发息肉，创面丸，可适当使用一般止血药。（九丿出院栋准。1 ? 无出血、穿孔、威染等并发捷。患者一般情况允许。慢性胃吏（丿病史采集1 病因：各种物理、化学和生扬因素等。2、症状：程度不同的誚化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、 餐后饱胀、 反酸、唆毛等。萎缩性胃炎可有贫血、苗瘦、舌炎、贩泻 等。（二丿物理检查圭要体征：中上腹部紐压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周 囲神经病 变。（三丿輔助检查1 V卖验？室检查：胃酸测定，血请胃陆素测定，幽门螺杆菌检查，或血请壁细胞抗体，因子抗体，胃泌素抗体测 ; t 。2、 胃镜检查：肉表性胃炎：粘膜丸血、水肿，呈抡斑状红自相间的改变， 以红

8、为主，表面有灰仓或黄自色分泌杨附着，可有散淮 . 出 血点和局限性糜烂。 萎缩性胃炎：粘膜多呈淡红色或灰勺色，也可有 红自相间，以自为主，皱慶变 细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网 状。有肘旌 ？萎缩粘膜上见到上皮细胞增 生而形成的颗耘，也可见到出 血及糜烂灶。X线检查：X线领餐检查对诊斯帮助不大，但有助于鉴别诊断0（四丿诊斯要 A诊断i?要依据临床表现，胃镜枚查和直视下胃粘膜活组织检查。（五丿治疗原则一般治疗：去除病因，注盘饮食，忌烟酒、浓茶等。根除幽门螺杆菌治疗：对 HP阳性者，可用PPL克拉缓素、甲誚哇/ 阿莫西林四朕 10-14 夭疗出。健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药

9、；壽 酸者可给 予抑酸药；有胆汁反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药 杨；伴恶性贫血给予 维生素 B12 和叶酸。（六丿疗效标准治愈：癌状谄失、胃酸分泌 ?正常。胃镜检查及粘膜活检基本 恢复正常。2、 好转：癌状基本誚失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜松查及粘膜活 检组织学改变减轻或病变围缩小。请化性廣松谄化性请疡 指由于胃酸 / 胃螯自酶的苗化作用而发生在食管下段、 胃、十二指 肠、胃空肠吻合术后的肠側及具有异住胃粘膜的 Meckel 憩?室的请疡。请疡的 粘膜缺损超过粘膜肌层，故不同于糜烂。引起 . 询 化性廣疡的因素包括幽门螺杆 苗感染、非稔体荫炎药、胃酸分泌 ?过多、 遗传素质、应激和心理

10、因素，并与粘 膜的防卫力下阵有关。【诊断】1 、临床表现f 1 丿上腹慢性、节律性钝痛、 灼痛。（2 ）发作期上腹局限性压痛。f 3 ）出现并发癌的表现：出血肘有呕咖啡样物、黑便，甚至晕欣。炎发的剧烈腹痛伴肌紧，要考虎、急性穿孔；阂定的上 55岁；血 糖水平 200mg/dl,匂细胞计数16000/mm 3 丄DH 350IU/L, AST 250 IU/L 入曉.48 小肘：HCT 下降：10%血钙 v 8 mg/dL 喊缺 X 4mmol/L, BUN 5 mg/dl,体液丢失量 6L, PaO27)描述评分并发症死亡率CT分级A :正常胰腺0B :胰腺增大1C :实质炎症：脂线2-zi裕

11、料.D :収个腆周积液3E :多个枳液或积气4【处理流程】1, ?幣规禁食，对有严重贩胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠癞压。在患者腹痛减轻或誚失、 腹胀减轻或苗失、 肠道动力恢复或部分恢复肘 可以考虑开放饮食， 开始以毎类为主，逐步过菽至低脂饮食，不以血 请淀扮酶活性壽低作为开放饮 食的必、要条件。监测生命体征，动态监测血淀粉酶、上據部 CT,根据患者具体病 情，选择粪 便隐血、肾功能、肝脏功能测定 ; 血糖测定 ; 血毛分析；血 请电鮮质测定 ; 胸片。 动态观矗飒部体征和肠鸣音改变。记录 24 h 尿 量和出入量雯化。补液: 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输 注胶体物 质和

12、补充微量元素、维生素。鎭病：疼痛剧，烈肘考虑鎭痛治疗。在严密观矗病情下可注射盐 酸哌暮 吹（杜冷丁）O不推荐应用吗啡或胆喊能受体拮抗利，如阿托 人,654-2等，因 前者会收缩壶腹乳头括约肌，后者则会诱发或加重肠 麻痹抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物（典曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌?而发 挥作用 ,iA SAP 治疗中应用。H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌?而间接抑胰制腺分泌除此之外，还可以预防应激性请疡的发生，主亦 SAPM使用蛋自酶抑制剂主早期足量应用血管活性物质的应用 由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰 腺和其他 緊盒微循

13、环的药物，如命列腺素 E1 制利、血小妆活化因子 拮抗剂、丹参制剂等 7, 抗生素应用、对于非胆源性MAP不推荐常规使用抗生素。(2)、对子胆源性MAP,或SAP应常规使用抗生素。胰腺扁染的敷病 菌主要 为革兰阴性菌和庆氧菌等肠道带驻菌。抗生素的应用应運循： 抗菌谱为革兰阴 性菌和庆氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屛障等 三大原则。推荐甲瑚哇朕 合咚诺酮类药物为一线用药， 疗效不佳时改 用其他 /? 谱抗生素， 疗程为 7? 14 d, 特殊情况下可延长应用。、要注意真茵感染的诊浙，临床上无法用细菌感染来鮮粹发热等表现时， 应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真苗药，同时进行 血液或体液真菌

14、8, 旁养支持、 MAP 患者，只需短期禁食，坎不需肠道或肠外營养。(2)、SAP患者常先施行肠外旁养，待病情趋向缓鮮，则考虑卖施肠旁养。、肠旁养的实施糸指将鼻饲管放置 Treitz带运端，输注能量 密度为4.187 J/ml 的要素營养扬质，如能量不足，可辅以肠外旁养，并 观矗患者的反应，如 能时受，则逐渐加大剂量。应注意补丸谷氮犹胺制 剂。对于需脂血症患者，应 减少脂肪类物质的补充。进行肠旁养肘，应 注意患者的贩痛、肠麻痹、服部压 痛等胰腺炎症状和体征是否加重， 并定期复查电鮮质、血脂、血糖 . 总胆红素、 血请仓罢勺水平、 血常 规及肾功能等， 以评价机体代状况，调整肠旁养的剂量。预防和

15、治疗肠道哀竭对于SAP患者应密切观矗腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的麦化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予 微生态制剂调节 肠道细菌苗群；应用谷氣犹胺制剂保护肠道黏膜屛 障。同肘可应用中药，如皮 硝外敷。病情允许下，尽早恢复饮食或卖 施肠營养对预防肠道裒竭具有重要意 义。10、镜治疗对子怀融或己经证实的 AP （胆源型），如果符合重癌指栋，和（或）有 胆 管炎、黄疸、舉总管犷，或最初判断是MAP、但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆 管引流或镜下括约肌切开术。11、并发症的处理急性呼吸窘迪综合征：处理包括机械通毛和大剂量、短程糖皮质 激素的应 用，如甲泼尼龙，必要肘行毛管镜下師泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要肘透 析。 低血压与壽动力循环相关，处理包括密切的血沆动力学监测，- 挣 脉补液，必、要时使用血管活性药杨。弥散性血管凝血时应使用肝素。AP 有胰滋积聚者， 部分会发展为假性囊肿。 对于胰腺假性囊肿应 密切观矗， 部分会自行吸收，若假性囊肿直径