昆明市长期护理保险待遇申请表

1、昆明市长期护理保险待遇申请表申请表中基本信息、目前生活情况、就医及健康状况、Katz日常生活功能指数评价量表见表A.1、A.2、A.3、A.4。表A.1 基本信息申请人姓名身份证号码社会保障卡个人编码性 别年 龄参保地民 族现居住地址文化程度文盲 小学 中学（含中专） 大学（含大专）婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况联系电话1联系电话2是否经过康复治疗是，治疗月数月否失能时间（月）导致失能的原因代理人姓名与申请人关系配偶 子女 其他亲属雇佣照顾者 其他代理人地址联系电话表A.2 目前生活情况居住状况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的

2、人居住养老机构医院其他： 照护者当您需要帮助时（包括患病时），谁能来照料您：配偶子女亲友保姆护工医疗人员没有任何人其他： 申请待遇保障方式医养结合机构护理 养老机构护理 居家护理（请勾选） 定点机构上门护理 家属护理表A.3 就医及健康状况参保方式城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 其他：手术史无 有手术时间： 手术名称： 现存疾病心血管系统疾病：高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能不全 先天性心脏病心脏瓣膜病 感染性心内膜炎 心包炎 肥厚性心肌病 限制性心肌病缩窄性心肌病 心律失常 其他： 呼吸系统疾病：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病 哮喘 支气管扩张 肺血栓形成 肺结核 肺纤维

3、化 呼吸衰竭 肺源性心脏病 睡眠呼吸暂停综合征 其他： 消化系统疾病：胃食管反流 胃炎 消化性溃疡 肠结核 结核性腹膜炎 溃疡性结肠炎结肠克罗恩病 慢性腹泻 便秘 脂肪肝 肝硬化 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 慢性胆囊炎 其他： 泌尿系统疾病：肾病综合征 慢性肾小球肾炎 泌尿系结石 慢性肾功能不全 前列腺增生 慢性肾盂肾炎 其他： 血液系统疾病： HYPERLINK /s?q=%E6%85%A2%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80&ie=utf-8&src=wenda_link h 贫血 再生障碍性贫血 溶血性贫血 地中海贫血 白血病 霍奇金淋巴瘤 脾功能异常 腹型过敏性紫癜 血友

4、病 过敏性紫癜性肾炎 特发性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 其他： 神经系统疾病：痴呆 脑卒中 脑血管病后遗症癫痫帕金森氏病 脊髓损伤 截瘫 蛛网膜下腔出血 脊髓灰质炎后遗症 脑萎缩 运动神经元病 其他： 内分泌系统及营养代谢性疾病：糖尿病高脂血症痛风甲状腺功能亢进症 甲状腺机能减退 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 其他： 骨关节系统疾病：骨折全身性骨性关节炎 骨质疏松 颈椎病 腰椎间盘突出股骨头缺血性坏死 其他： 风湿免疫系统疾病：类风湿性关节炎系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎 干燥综合征 血管炎 HYPERLINK /s?q=%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E6%8

5、0%A7%E7%A1%AC%E5%8C%96%E7%97%85&ie=utf-8&src=wenda_link h 系统性硬化病 其他： 其他疾病：白内障青光眼恶性肿瘤 双眼失明 单眼失明 听力减退 其他： 精神疾病无 有（注：只填写精神专科诊断的精神疾病，若有，请勾选）精神分裂症偏执型精神障碍双相情感障碍分裂情感性精神障碍严重精神发育迟滞癫痫所致精神障碍抑郁症强迫症脑器质性精神障碍其他： 表A.4 Katz日常生活功能指数评价量表条目独立（2）部分独立（1）（需要帮助）依赖（0）选项进食独立，无需帮助部分独立，自己能吃，但需辅助不能独立完成，部分或全部靠喂食或鼻饲洗澡独立，无须帮助，自己能进

6、出浴室（淋浴、盆浴），独立洗澡部分独立，需帮助洗一部分（背部或腿）不能独立完成，不能洗澡、或大部分需帮助洗大小便控制独立，自己能够完全控制部分独立，偶尔失控不能自控，失控， 需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）穿衣独立，无须帮助，能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立，能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带不能独立完成，完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分用厕独立，无须帮助，能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆）不能独立完成，需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆不能独立完成，不能用厕床椅转移独立，无须帮助，自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成，需帮助上、下床椅不能独立完成卧床不起注 1：进食、洗澡、大小便控制为 a 类，穿衣、用厕、床椅转移为 b 类。 注 2：A 级：a 类b 类所有项目均独立；B 级：a 类 1 项或 b 类 1-2 项依赖；C 级：a 类 b 类各 1 项或 b 类 3 项依赖；D 级：a 类 2 项或 a 类 1 项 b 类 2 项依赖；E 级：a 类 3项依赖或 a 类 2 项 b 类 1