代谢综合征与脑卒中幻灯

1、代谢综合征与脑卒中1（一）定义 代谢综合征(metabolic syndrome, MeS)旧称X综合征或胰岛素抵抗综合征，是指以胰岛素抵抗为核心所引起的一系列糖、脂、蛋白质等多种物质代谢紊乱为主要病理机制，以肥胖、高血压、2型糖尿病、高脂血症等为主要表现的一大组综合征。2（一）定义 近年来，多种研究结果显示MeS的出现除与心脑血管疾病的发生密切相关外，还涉及脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征、黑棘皮病等，是各种疾病发生的共同土壤，与脑卒中的发生密切相关。3（二）诊断标准 结合我国的人种体质特点及生活方式，2004年中华医学会糖尿病分会制定的诊断标准是，具备下列三项者即可诊断为代谢综合征： 4（二）

2、诊断标准 1肥胖 体重指数(BMI)25.0kg/m2。 计算公式：BMI(kg/m2)=体重/身高2 2高血糖 空腹血糖6.lmmolL (110mgd1)及(或)糖负荷后血糖7.8mmolL(140mgd1)及(或)已确诊为糖尿病者。5（二）诊断标准 3高血压 收缩压舒张压14090mmHg及(或)已确认为高血压者。 4血脂紊乱 空腹甘油三酯（TG）1.7 mmolL(150 mgd1)及(或)空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）男性：0.9mmol/L(35mgd1)；女性：10mmolL(39mgd1)。6（三）病因普遍认为胰岛素抵抗(IR)是MeS发病的中心环节。胰岛素是体内合成代谢

3、的关键激素，除调节糖代谢外，对脂肪、蛋白质等多种物质代谢均发挥明显效应。7（三）病因胰岛素抵抗胰 岛 素 作 用 发 生 障 碍血 中 糖 不 能 进 人 细 胞 利 用血 糖 持 续 升 高刺 激 胰 岛 素 大 量 分 泌高 胰 岛 素 血 症8（三）病因 高 血 糖高胰岛素血症 糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱血 管 收 缩高 血 压肥 胖 血 粘 度 增 高 代 谢 综 合 征9（三）病因MeS是人群患病率很高的一组临床疾患。目前认为，引起MeS的原因包括：超重、体力活动少、高碳水化合物食物(每日热量摄人60以上为碳水化合物)和家族遗传等，但仍未见有明确的遗传病定义。 10（四）代谢综合征与卒

4、中的关系 美国波士顿大学医学院报告，MeS患者发生脑卒中的危险几乎是无MeS者的2倍。他们的研究结果提示，及时治疗MeS的危险因素，有助于在发生2型糖尿病之前降低脑卒中发生率。研究发现，与无MeS者相比，MeS男性的脑卒中危险增加78%，女性增加1倍以上。 11（四）代谢综合征与卒中的关系在另外一项研究中发现，MeS患者卒中的风险是无MeS者的3倍，且死亡率增加56倍。说明MeS与卒中危险因素正相关，且这种关系独立于脑卒中的其他危险因素。 12（四）代谢综合征与卒中的关系尼氏对10357例患者进行研究，结果提示：MeS与脑卒中显著相关。其中，胰岛素抵抗、低HDL、高血压、高TG均为脑卒中独立危

5、险因素。13（四）代谢综合征与卒中的关系MeS综合征在脑卒中患者中经常合并存在，所有这些代谢异常和高血压都是动脉粥样硬化的危险因子，以预防和治疗MeS为目的进行全面干预，将对卒中危险诸因素产生显著影响。为了防治动脉粥样硬化、脑卒中，应针对肥胖、血脂、血糖、血压等所有代谢异常进行干预，否则不能达到预期效果。 141、高血压与脑梗死 高血压是引起脑梗死最重要的危险因素。 血 压 增 高 脑小血管收缩 发 生 改 变 脑部血液供应151、高血压与脑梗死脑 内 小 动 脉 长 期 处 于 收 缩 状 态失 去 收 缩 舒 张 功 能 而 发 生 硬 化血 流 对 动 脉 壁 的 机 械 冲 击 作 用

6、血 管 壁 形 成 微 小 动 脉 瘤腔 隙 性 脑 梗 死 或 脑 梗 死161、高血压与脑梗死 高血压与脑梗死发病关系的特点：无论是收缩压或舒张压升高，对脑梗死的危险性都是呈直线上升的关系。脑梗死发病率随收缩压及舒张压的升高而升高，脑梗死的发病率随年龄的增高而增高，脑梗死的发病危险性与血压增高的水平呈正相关。脑梗死发病率、患病率的地理分布与高血压的地理分布基本一致。 172、高血脂与脑梗死 高胆固醇血症动脉粥样硬化低密度脂蛋白增高高密度脂蛋白降低脑梗死182、高血脂与脑梗死 增加胆固醇反向转运HDL 提高血管壁的生物学功能高胆固醇血症 使内皮依赖的血管舒张受到抑制 血管痉挛 可发展成脑梗死

7、192、高血脂与脑梗死有研究表明，在高胆固醇血症患者中，静脉滴注HDL可以增加一氧化氮的生物合成，进而使内皮依赖的血管扩张正常。说明在有动脉硬化危险性的患者中，提高HDL水平具有潜在的治疗价值。 202、高血脂与脑梗死甘油三酯 (TG)与脑梗死的发生有一定关系。哥本哈根心脏研究发现TG与脑梗死呈明显的对数线性关系，TG与性别及年龄均无交互作用。研究显示餐后高TG血症与颈外动脉的粥样硬化有关，易形成脑梗死。213、肥胖与脑梗死 超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑梗死发病的独立危险因素。我国人群的体重指数水平虽然还低于多数西方人群，但它与心血管病其他危险因素水平、高危率以及在个体

8、的聚集率均呈显著相关。 22 3、肥胖与脑梗死高 危 险 因 素体重指数水平高高密度脂蛋白低空 腹 血 糖 高血清总胆固醇高233、肥胖与脑梗死10组人群前瞻性研究结果显示，基线时体重指数每增高1kgm2，冠心病发病的相对危险增高12，脑梗死的发病危险增高6，均达到统计学显著性水平，提示超重和肥胖是我国人群脑梗死和冠心病发病的独立危险因素。 244、高血糖与脑梗死（1）高血糖与脑微血管屏障功能的改变 实验研究表明，糖尿病大鼠在慢性高血糖状态血-脑脊液屏障的功能还能维持，但已有减弱，即通透性可能增加。同样的改变还存在于血视网膜屏障，而且血视 网膜屏障的损害更易出现糖 尿病眼底改变。 254、高血

9、糖与脑梗死体内胰岛素分泌不足糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱葡萄糖转化为脂肪的贮存量减少使血脂升高血液高凝状态血管壁代谢障碍增加脑动脉硬化性梗死264、高血糖与脑梗死（2）高血糖与血-脑脊液屏障转运功能的改变 慢性高血糖及胰岛素的治疗均可影响血脑脊液屏障的转运功能。慢性高血糖时葡萄糖转运子的密度降低，葡萄糖血脑脊液屏障的转运量减少，加速脑动脉硬化的形成。 274、高血糖与脑梗死（3）高血糖与脑微血管神经递质活性的改变 脑皮质中去甲肾上腺素增加及5羟色胺浓度减少。在长期高血糖状态下，肾上腺素能受体的数目减少，并能损害脑血管对肾上腺素的反应，从而导致血管痉挛、脑动脉硬化。 284、高血糖与脑梗死（4）高血

10、糖与脑微循环血流动力学改变 病程长的糖尿病患者伴有脑微循环血流动力学参数的轻微改变，但有意义。会使小动静脉对局部缺氧的反应降低，减少脑组织对营养 成分的运输，并能损害血管内皮， 加速动脉内膜斑块形成。 29（五）MeS与脑卒中相关的发病机制 “死亡四重奏”： 肥 胖 高 血 压 2 型 糖 尿 病 高 脂 血 症中 心 环 节：胰岛素抵抗（IR） 30（五）MeS与脑卒中相关的发病机制IR高胰岛素血症机体抗氧化能力减弱直接损害内皮细胞动脉内膜下平滑肌细胞增生中层平滑肌细胞向内膜下迁移细胞内脂质沉积动脉粥样硬化形成动脉壁破坏血栓形成脑卒中31（五）MeS与脑卒中相关的发病机制胰岛素是脂肪代谢的主

11、要调节者和刺激者。 IR 高胰岛素血症 脂肪分解减弱 游离脂肪酸入肝转为甘油三酯增多；外周组织极低密度脂蛋白（VLDL）分解减少 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)减少 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增多 32（五）MeS与脑卒中相关的发病机制分子小而密度大的LDL-C能够穿透并损害内皮细胞，且更容易被氧化。氧化的LDL-C 内皮细胞释放氧化物和表达加强粘附作用的细胞因子 加速血管粥样硬化的进程 发展成脑卒中。 33（五）MeS与脑卒中相关的发病机制IR使血栓素A2、纤维蛋白原和凝血因子VII的含量增加，血小板活动加剧，导致血液流变学变化。IR继发高胰岛素血症，伴随着血液中的血浆纤溶酶原激活抑

12、制因子-1(PAI-1) 水平增高，而PAI-1具有降低纤维蛋白溶解的能力,加强了凝血酶原的活性，血浆中凝血-纤溶系统改变,促进了动脉粥样硬化。 34（六）防治MeS是预防脑卒中的 重要内容 代谢综合征的治疗性干预，应主要针对肥胖、胰岛素抵抗以及糖尿病，同时考虑脂代谢紊乱。方法：1、非药物治疗； 2、药物治疗。 351、非药物治疗 控制饮食、锻炼、减肥以及停用酒精是治疗的基础。（1）首要治疗方法是减轻体重和增加体育锻炼，这些措施对于纠正IR和脂代谢紊乱有利。361、非药物治疗（2）少量饮酒在严重肥胖人群中可能降低IR和2型糖尿病的发病风险。（3）适度减轻体重可以改善MeS患者的各个危险因素，可

13、减少脑血管疾病的风险。 372、药物治疗 治疗MeS就是要积极处理MeS的各个危险因素，使疗效达标，这样才能最大限度的减少 脑血管疾病的风险。 38(1)控制血糖：单一用药很难理想控制血糖，建议联合用药；2型糖尿病患者也应早期使用胰岛素；对于IR患者，目前建议使用格列吡酮类药物，效果较好。 39(2)控制血压：对于MeS患者，很需要没有任何代谢副作用同时具有肾脏保护作用的抗高血压药物。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类降压药和一些钙拮抗剂联合治疗效果更好。 40(3)调脂：药物治疗包括他汀类药物、贝特类药物、ACEI等。我们常用他汀类药物降低LDL-C，用贝特 类药物降低TG。由于他汀类药物

14、常不能使HDL-C达到目标值，因此有必要使用烟酸 或贝特类药物使HDL-C升高到1.0mmol/L。41(3)调脂：虽然贝特类药物和他汀类药物联合使用可能存在安全性问题，但对于有代谢综合征的高危人群以及同时需要降低LDL-C和升高HDL-C的患者，许多专家都推荐联合用药。42（六）防治MeS是预防脑卒中的 重要内容所有脑卒中的高危人群都应联合采用改变生活方式治疗和药物治疗，以降低以后发生脑卒中的危险性。 43（七）中医药防治代谢综合征 代谢综合征属于中医瘀证、痰证、眩晕、消渴、鼾眠等病范畴。临床观察到该类病人多形体肥胖，且发病年龄35岁，与饮食不当、生活节律紊乱密切相关。 44（七）中医药防治

15、代谢综合征从中医辨病辨证观点来看，由于该类患者长期饮食不节，生活无规律，或久病影响脾胃功能。脾的运化、升清功能失常，运化无权则水湿内聚痰浊内生。清窍被痰湿所蒙，则见嗜睡多卧，倦怠乏力诸症。 中年以后阳气虚衰气化不利，阴浊之邪则更易停聚。故气虚痰浊内生是本病的初始环节。 45（七）中医药防治代谢综合征瘀血是该病病程日久的另一原因。如口唇紫暗、或舌底静脉迂曲、舌质上有瘀点，病程越长，则瘀血越明显。瘀血的产生是由痰浊内阻，气机不畅，气滞则血液运行迟滞，日久则成瘀血。 46（七）中医药防治代谢综合征痰浊瘀血相互胶结，更加重气机不畅，使患者病情日趋严重，也是导致患者出现心脑血管合并症的病理基础，故我们认为脾虚湿困、痰瘀阻滞是MeS病人的病机特点，临床中发现痰瘀阻滞型MeS病人占75