医学毕业考复习资料：口腔外科学

1、口腔外科学淋巴结分区： I 颏下、下颌下 II 颈深上 III 颈深中 IV 颈深下 V 颈后三角 VI 颈前（前间隙）切取活组织检查：表浅或有溃疡的肿瘤 不宜采用浸润麻醉 在肿瘤边缘与正常组织交界处切0.51cm切除活组织检查：皮肤黏膜完整，位于深部的小型肿瘤或淋巴结 边界包括病变周围一定的正常组织冰冻活组织检查：明确肿瘤性质 新鲜标本，不应固定口腔局麻的应用解剖： 上颌神经： 上牙槽后神经：上颌7、8，6的腭根及远颊根，牙周膜，牙槽骨，颊侧牙龈 上牙槽中神经：上颌4、5，6的近颊根，牙周膜，牙槽骨，颊侧牙龈 上牙槽前神经：上颌1、2、3的牙根，牙周膜，牙槽骨，唇侧牙龈 鼻腭神经：上颌1、2

2、、3的腭侧粘骨膜及牙龈 腭前神经：上颌38的腭侧粘骨膜及牙龈 下颌神经： 颊长神经：下颌58的颊侧牙龈，颊部的皮肤和粘膜 舌神经：下颌18舌侧牙龈，口底，舌前2/3的粘膜 下牙槽神经：下颌18的牙根，牙周膜，牙槽骨 颏神经：下颌14的唇颊侧牙龈及相应的口腔前庭粘膜、下唇常用局麻药：（特点、用途、用量）药名普鲁卡因布比卡因利多卡因阿替卡因丁卡因甲哌卡因类型酯类酰胺类酰胺类酰胺类酯类酰胺类用途浸润、阻滞浸润、阻滞表麻、阻滞、浸润浸润、阻滞表麻浸润、阻滞维持时间1h6h2h3h2h一次最大剂量（mg）6.6/kg1.3/kg4.46.6/kg成人7mg/kg；4岁以上儿童5mg/kg；老年人为成人剂

3、量的一半4060成人6.6mg/kg；4岁以上儿童4.4mg/kg；老年人为成人剂量的一半优点价格低廉，毒性和副作用小作用较利多卡因强，有较强的穿透性和弥散性，麻醉持续时间长，对循环和呼吸的影响较小，对组织无剌激性，有抗心律失常作用作用较普鲁卡因强，有较强的穿透性和弥散性，有抗心律失常作用组织穿透性及扩散性较强，局部止血作用明显。穿透力强组织穿透性及扩散性较强，具有微弱的血管收缩功能 缺点穿透性和弥散性差，有血管扩张作用，发生过敏反应机率大毒性较大毒性较大毒性较大，对心血管影响大毒性大、过敏反应毒性较大 禁忌及慎用过敏者禁用，孕妇慎用慎用：12岁以下小儿慎用或匆用，肝肾功能减退、酸中毒、缺氧患

4、者以及孕妇 禁用：过敏者；阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征；预激综合征；严重房室传导阻滞慎用：孕妇禁用：过敏者；未控制的癫痫；卟啉病；严重房室传导阻滞；4岁以下儿童。慎用：高血压或糖尿病患者；运动员，可能引起兴奋剂检查尿检结果阳性；孕妇 。禁忌：过敏者；3岁以下儿童；服用复方三环抗抑郁药及进行单胺氧化酶治疗者 慎用：高血压、心律失常、冠心病、风湿性心脏病。孕妇及哺乳期妇女。 血管收缩剂在局麻药中的作用：延缓吸收 降低毒性反应 延长作用时间 减少注射部位出血含1:100000Ad的利多卡因，正常人最多20ml，心血管疾病：4ml浸润麻醉： 骨膜上浸润法：上颌及下颌前份牙体位：上颌与地面45

5、60，下颌与地面平行，医生于患者右前方进针点：拟麻醉牙唇侧前庭沟避免骨膜分离：针头触抵骨面后退针0.2cm 牙周膜注射法：损伤小，适用于血友病和出血倾向的病人阻滞麻醉：（麻醉范围、用途） 1、上颌神经阻滞麻醉：翼腭管注射法：整个上颌神经分支区 注射标志：腭大孔，上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中点 腭侧龈缘至腭中线连线中外1/3交界 进针方法：对侧斜刺入，再移至同侧，再仔细探入翼腭管， 进针角度：与上颌牙牙合面呈45 进针方向：向上、后 上牙槽后神经阻滞麻醉：高位埋伏上颌智齿，上颌结节手术 进针点：上颌第二磨牙远中颊侧前庭沟 进针方向：与牙长轴呈40，向上后内 进针方法：针尖沿上颌结

6、节弧形表面滑动约2cm，不可刺过深，以免伤及翼静脉丛 眶下神经阻滞麻醉：上颌切牙、前磨牙拔除，牙槽突修整囊肿剜除，唇裂整复 口外注射法： 进针点：眶下孔，眶下缘中点下方0.51cm 进针方向：上、后、外 腭前神经阻滞麻醉：上颌前磨牙、磨牙拔除，腭隆突、腭裂整复 涉及尖牙腭侧，同时作鼻腭神经麻醉注射标志：腭大孔 注意：不可太靠后，可致恶心呕吐 鼻腭神经阻滞麻醉：尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧骨膜、牙槽突 表面标志：腭前孔（切牙孔），左右尖牙连线与腭中线交点 进针方法：自腭乳头侧缘刺入，将针摆正，与中切牙长轴平行 2、下颌神经阻滞麻醉：面部疼痛的诊断注射标志：卵圆孔，进针点：颧弓下缘与下颌切迹中点

7、下牙槽神经阻滞麻醉：同侧前磨至中切唇侧软组织、牙周膜、下唇、下颌骨 注射标志：翼下颌皱襞，颊脂垫 进针点：上下颌牙槽突中点线与翼下颌皱襞外侧34mm的交点 进针方法：对侧口角，即第一、二前磨牙之间，与中线成45 影响下颌孔的解剖因素：下颌支愈宽，进针应加深 下颌骨弓愈宽，针筒往对侧磨牙区移 下颌角角度愈大，进针点上移 口外法：耳屏前至咬肌前缘与下颌骨下缘交点连线的中点 舌神经阻滞麻醉：同侧下颌舌侧软组织、舌前2/3 进针点：下牙槽神经前内方1cm， 进针方法：下牙槽神经阻滞法后退1cm 颊神经阻滞麻醉：同侧下颌磨牙颊侧软组织 进针点：翼下颌韧带中点外侧23cm 下颌磨牙牙合面水平与下颌支前缘交

8、界点 下牙槽、舌、颊神经一次麻醉： 由前往后：颊、舌、下牙槽 进针点：上颌第三磨牙牙合面下0.5cm，无牙颌的相当于第三磨牙牙槽嵴下1.5cm 颏神经、切牙神经：（第一前磨、尖牙、切牙）唇颊侧龈；牙髓、牙槽突、牙周膜 进针点：颏孔，下颌第二磨牙根尖相应口腔前庭沟，向前下内 颈浅神经：胸锁乳突肌后缘颈外静脉交叉点后下方 颈深神经：颈2：下颌角水平 颈3：舌骨体水平 颈4：甲状软骨上缘局麻的并发症：（原因、处理、预防）晕厥：原因：恐惧、饥饿、疲劳、全身健康较差、疼痛、体位不良 临表：头晕胸闷、脸色苍白、冷汗无力、脉快而弱、血压下降、恶心、呼吸困难 防治：做好术前检查和思想工作，消除紧张 避免空腹时

9、进行手术 一旦发生晕厥，立即停止注射 放平座椅，头低位，松解衣领，保持呼吸通畅 氨水刺激呼吸，针刺人中，吸氧、补液过敏反应：延迟反应：血管神经性水肿、荨麻疹、药疹、过敏性紫癜、哮喘即刻反应：类似中毒症状，惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停原因：局麻药（酯类：普鲁卡因最常见）、血管收缩剂、其他添加剂防治：术前询问过敏史，酯类过敏选用酰胺类，并先皮试 轻症过敏：钙剂、异丙嗪、糖皮质激素肌注或静注，吸氧 严重过敏：肾上腺素，吸氧 抽搐或惊厥：迅速静注地西泮 呼吸心跳停止：心肺复苏中毒：原因：药量过大，注入血管临表：兴奋型：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升 抑制型：脉细速、血压下降、神志不

10、清、呼吸心跳停止防治：了解局麻药的毒性和最大用量 选用含适量肾上腺素的局麻药，不宜过多 坚持回抽无血，缓慢推注 老年、小儿、体质衰弱及严重器质性疾病者耐受力低，适当控制药量 一旦发生中毒反应，立即停止注射 中毒轻微：平卧位，松解衣领，畅通呼吸，待麻药分解后可自行缓解 严重者：给氧、补液、抗惊厥、应用激素、升压 与肾上腺素反应、癔症、心血管、脑血管意外鉴别： 肾上腺素反应：头晕头痛、脉快有力、血压升高 癔症：晕厥、过敏样症状，无阳性体征，反复发作史注射区疼痛：热敷血肿：常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉感染注射针这段暂时性面瘫神经损伤暂时性牙关紧闭：注入翼内肌或咬肌内暂时性复视或失明：误入下牙

11、槽动脉颈丛神经阻滞麻醉并发症：颈交感神经综合征、声音嘶哑、全脊髓麻醉全麻的特点： 1、麻醉与手术互相干扰：手术部位邻近呼吸道，与麻醉操作管理在同一个部位，一般麻醉器械装置摆放尽量远离手术区，方便术者操作，发生紧急情况时，手术应服从麻醉处理，同时出现大出血和窒息时，应同时手术止血和气管插管 2、维持气道：口腔颌面部炎性肿胀、肿瘤或肥胖等病理生理因素致上呼吸道狭窄、张口困难、头后仰困难，增加了气管插管困难，增加了麻醉中和苏醒后危险； 手术、麻醉、损伤、饱胃等，促使血液、分泌液倒流或在呼吸道积聚 病人意识丧失，肌肉松弛，舌根后坠，张口困难，不能保持呼吸通畅 气道困难：发绀、脉搏氧饱和度低于90% 3

12、、小儿、老年人比例高：小儿生理解剖与成人有差别，先天性畸形常伴呼吸道慢性炎症，术前需认真检查，选择恰当的手术麻醉时机，术前充分估计可能的并发症 老年人器官功能减退，可能患心脑血管疾病，手术多为肿瘤根治性手术，时间长，麻醉中呼吸、循环系统并发症常见，术前需发现和妥善治疗原有疾病 4、手术失血多：口腔颌面部血管丰富，术前考虑是否需输血，备血 5、麻醉恢复期呼吸道并发症多：手术后局部肿胀，分泌物滞留，影响正常呼吸，麻醉后需心监吸氧，及时吸痰，调整好体位和头位，维持病人自主呼吸能力，估计术后呼吸功能明显影响的预防性气管切开全麻方法：吸入麻醉 静脉麻醉 基础麻醉 静脉吸入复合麻醉 全凭静脉复合麻醉全麻后

13、处理：维持气道通畅：吸氧、清除异物、苏醒药、皮质激素雾化吸入、气管切开 注意观察意识：阿片类受体拮抗药、非特异性催醒药 处理其他不良反应：苏醒期恶心呕吐：镇吐、吸氧、吸异物 锥体外系反应：小剂量地西泮 低温高热 牙拔除术适应症：随着口腔医学的发展，口腔治疗技术的提高，口腔微生物和药物学的发展，口腔材料和口腔修复手段的不断改进，过去很多认为应拔除的患牙现已可以治疗、修复并保留下来。牙体病损：如牙冠病损严重而牙根经治疗可用桩核、根帽等方式利用者应尽力保留，若破坏严重不能用现有修复手段恢复者才考虑拔除。根尖周病：不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者可拔除。牙周病：晚期，牙槽骨大部分吸收，牙不能取得稳

14、定和功能时考虑拔除。牙外伤：冠折经处理通常可保留，根尖1/3这段可经治疗后观察，脱位或半脱位如牙体组织完整应复位保留，根中1/3折断一般为拔牙适应症。错位牙：影响美观、功能、邻牙，不能用正畸矫正者考虑拔除。额外牙：常造成错合畸形，常为拔牙适应症。埋伏牙、阻生牙：影响邻牙者应拔除。滞留乳牙：影响恒牙萌出者应拔除。治疗需要：因正畸、义齿修复、囊肿或良性肿瘤累及、恶性肿瘤放疗前等治疗需要时，拔牙适应症可适量放宽。病灶牙：引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等的病灶牙为拔除适应症。骨折累及的牙：应根据牙本身情况决定，尽可能保留。拔牙的禁忌症：一、心脏病：近期心肌梗死病史者。近期心绞痛频繁发作者。心功能III

15、IV级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。心脏病合并高血压者，应先治疗其高血压后拔牙。有三度或二度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。二、高血压：1、血压高于180/100mmHg应先控制后再拔牙。2、病人有头痛头晕症状3、血压在既往最高水平4、近来血压波动大三、血液病：1、贫血：血红蛋白在80g/L以上，血细胞比容在30%以上可拔牙，老年或动脉硬化者应保持在100g/L2、白细胞减少症/粒缺：中性粒低于1109/L，避免拔牙；22.5109/L可拔牙3、白血病：急性白血病为拔牙禁忌症4、恶性淋巴瘤：低度恶性者在专家合作下拔牙，高度恶性者拔牙慎重5、出血性疾病：急性型I

16、TP不可拔牙，血小板50109/L可拔牙，最好是100109 血友病补充凝血因子提高到30%可拔牙或小手术，60%可大手术四、糖尿病：空腹血糖控制在8.88mmol/L以下，胰岛素治疗者在早餐后12h五、甲亢：静息脉搏100次/分，基础代谢率20%，麻药中勿加肾上腺素六、肾脏疾病：代偿期可拔牙，避免使用使肾负担加重的药物七、肝炎：急性肝炎暂缓拔牙八、妊娠：怀孕第4、5、6个月拔牙较安全 前3个月易流产 后3个月易早产 麻药中勿加肾上腺素九、月经期：暂缓拔牙十、感染急性期：腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎暂缓拔牙十一、恶性肿瘤：单纯拔牙可能激惹肿瘤引起扩散，视为禁忌，一般与肿瘤一同切除 放疗前至少

17、710天拔牙；放疗后35年不应拔牙，可引起放射性骨坏死十二、长期抗凝药物治疗：停药需在术前35天开始，术后密切观察30min 肝素停药五个半衰期后可解除，静注6h后，皮下24h后可手术 不能停药时，INR在1.52之间可考虑拔牙十三、长期肾上腺皮质激素治疗：术后20h左右是发生危象最危险的时期 术前迅速加大皮质激素用量十四、神经精神疾患：使用全麻方可拔牙牙挺支点：牙槽中隔，脱位方向向牙合面远中暂缓拔除的指征：断根短小（5mm以下） 根周组织无明显病变，继续取根创伤过大 可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症 全身状况不良、耐受性差、手术复杂时间长者拔牙的基本步骤： 1、分离牙龈：目的是为安放牙钳

18、提供空间，防止夹伤牙龈，避免拔牙连带撕裂牙龈 2、挺松患牙：对牢固死髓牙、牙冠有大充填体、冠部破坏大的牙，先挺松一定程度 3、安放牙钳：选择适当的牙钳，沿牙面插入分离好的龈间隙，推进至颈部外形高点下，钳喙与牙长轴平行，夹紧患牙，再次核对牙位 4、患牙脱位：摇动：主要适用于扁根牙，先向弹性大、阻力小、牙槽骨薄的一侧，沿唇（颊）舌（腭）方向的另一侧摇动，逐渐加大幅度，切忌适用暴力 扭转：适用于圆锥形单根牙，上颌中切和尖牙，沿牙根纵轴反复旋转，撕断牙周膜，角度逐渐加大，弯根、扁根、多根牙不可用 牵引：最后步骤，与摇动、扭转结合，顺势力导沿阻力最小方向牵引出，切忌暴力 5、拔牙后的检查及拔牙创处理：

19、牙根是否完整，数目是否正确 牙龈有无撕裂 牙槽骨有无折断 探查拔牙窝，去除异物、炎性肉芽组织、根端小囊肿 将扩大的牙槽窝用纱卷自唇颊和舌侧用力压迫复位 牙龈游离外翻的拉拢缝合 拔牙创表面让病人咬紧纱布棉卷，30min后去除 出血倾向者，检查无活动性出血后即可 6、拔牙后注意事项：24h内不可刷牙或漱口，当日进软食，避免舔创口，保护血凝块翻瓣去骨法： 1、切口：设计好切口位置、长度：切口位置保证瓣复位缝合后下方有骨支持瓣要有足够大小 瓣的基底必须比游离缘大，确保血液供应 下颌前磨牙区避免伤及颏神经 下颌磨牙后区注意勿偏舌侧，以免损伤舌神经 上颌注意由腭大孔及切牙孔穿行的血管神经束 常用切口：梯形

20、、角形、弧形 瓣的蒂要放在龈颊沟侧，不要超过龈颊沟底 附加切口应位于牙面近中或远中轴角，与龈缘呈45度 不应在牙龈乳头作纵切，避免破坏乳头形态2、翻瓣：从两切口相交处开始，先剥离附着龈，然后向移行沟推进 骨膜分离器应有良好的支点，贴骨面向前推动 下颌前磨牙翻瓣注意避开颏神经3、去骨：去骨量不宜过多，宽度达牙根整个宽度 良好的支点，防止滑脱 锤击时先告知病人 敲击方法为两下：第一下轻，凿进入骨内，第二下重，反复进行至完成 敲击下颌时，手托住下颌骨 使用钻去骨，注意充分的局部冷却 上颌避免损伤鼻底和上颌窦壁，下颌防止损伤下颌管和颏孔4、拔出牙根：拔出后去除锐利不规则的骨缘、骨突和过高的牙槽中隔 彻

21、底清理，冲洗创口进入上颌窦的牙根取出法：多发生于上颌第一磨牙腭侧根、第二磨牙近中颊根牙根进入上颌窦可能出现的情况： 1、牙根完全进入上颌窦。鼓气阳性 2、窦底已穿破，牙根粘附于窦底粘膜上，鼓气阳性 3、牙根移至窦底粘膜下方，未穿破粘膜取根方法：1、在颊侧做一个较大的梯形瓣，近中切口应考虑到作上颌窦前壁开窗的可能，应留有向前上延伸的余地 2、去除颊侧骨板至窦底水平 3、取腭根时去除牙槽中隔 4、若牙根未完全进入窦内，此时可直视下发现并取出 5、如在窦底水平未找到牙根，可向上去除窦前壁骨板，直至找到牙根，开窗尽量小 6、减小创伤，结合冲洗法：调整体位，使上牙牙合平面与地面平行，将冲洗器伸入窦腔，无

22、菌生理盐水向远中用力冲向上颌窦上壁，使水流从上壁向后，再向前下流动，经扩大的穿孔流入口腔，嘱病人勿咽下，检查冲洗物和创口穿孔附近，取出牙根 7、窦底穿孔扩大者按上颌窦瘘处理，穿孔小与一般拔牙处理相同 8、术后抗生素和滴鼻剂，防止上颌窦感染下颌阻生第三磨牙拔除适应症： 1、反复引起冠周炎2、本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏3、第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞4、因压迫致第二磨牙牙根或远中骨吸收5、已引起牙源性囊肿或肿瘤6、正畸需要7、可能为颞下颌关节紊乱病诱因8、可疑某些原因不明的神经痛病因、可疑病灶牙下颌阻生第三磨牙预防性拔除的目的： 1、预防第二磨牙牙周破坏2、预防龋病3、预防冠周炎4、预防邻牙

23、牙根吸收5、预防牙源性囊肿及肿瘤6、预防发生疼痛7、预防牙列拥挤8、预防颞下颌关节紊乱病下颌第三磨牙考虑保留： 1、正位萌出达邻牙牙合平面，可与对牙合牙建立正常咬合关系2、第二磨牙已缺失或无法保留，下颌阻生智牙倾斜小于453、虽邻牙龋坏，但因牙间骨质吸收过多，拔除阻生智齿后邻牙可能松动4、完全埋伏于骨内，无压迫神经引起疼痛症状5、根尖未形成，可移植与其它磨牙处6、第二磨牙拔除，第三磨牙根尖未形成，可前移代替第二磨牙7、810岁儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，配合正畸，将第二、三磨牙调整过去下颌阻生第三磨牙的临床分类： 根据牙与下颌支及第二磨牙的关系：（Pell&Gregory）1、I类：在下颌支前

24、缘和第二磨牙远中面之间有足够间隙，能容纳第三磨牙近远中径2、II类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间间隙不大，不能容纳第三磨牙近远中径3、III类：阻生第三磨牙全部或大部分位于下颌支内 根据牙在颌骨内深度 1、高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓牙合平面2、中位阻生：牙的最高部位低于牙合平面，但高于第二磨牙牙颈部3、低位阻生：牙的最高部位低于第二磨牙牙颈部，骨埋伏阻生 根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系： 1、垂直阻生2、水平阻生3、近中阻生4、远中阻生5、颊向阻生6、舌向阻生7、倒置阻生 根据在牙列中的位置： 1、颊侧移位2、舌侧移位3、正中位下颌阻生智齿拔除时阻力产生的部位： 1、冠部阻

25、力：软组织阻力来自第三磨牙上方覆盖的龈片切开、分离骨阻力来自包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上去骨法、截冠、增隙2、根部阻力：来自牙根周围的骨组织。是拔牙的主要阻力。牙根多、粗长、分叉大、根尖弯曲、肥大、根周骨质致密或与牙根形成粘连，都是增大根部骨阻力的因素。可利用X线分析分根、去骨、增隙，多根牙可劈开、钻磨分开，分别取出3、邻牙阻力：第二磨牙在拔除智齿时产生的妨碍脱位运动的阻力，X片结合临床观察分析分冠、去骨上颌阻生第三磨牙的分类： 根据在颌骨内的深度： 1、低位（Pell&Gregory A类）：阻生牙牙冠最低部与第二磨牙牙合面平行2、中位（Pell&Gregory B类）：阻生牙牙

26、冠最低部位在第二磨牙牙合面与颈部之间3、高位（Pell&Gregory C类）：阻生牙牙冠最低部位高于第二磨牙颈部或与之平行 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系： 1、垂直阻生2、水平阻生3、近中阻生4、远中阻生5、倒置阻生6、颊向阻生7、舌向阻生 根据阻生牙与牙弓之间关系分类： 1、颊侧错位2、舌侧错位3、正中错位 根据阻生牙与上颌窦关系分类： 1、与窦底接近（SA）：阻生牙与上颌窦之间无骨质或仅有一薄层组织2、不与窦底接近（NSA）：阻生牙与上颌窦之间有2mm以上的骨质上颌阻生第三磨牙拔除适应症： 1、牙本身龋坏2、与邻牙间有食物嵌塞3、无对牙合牙且下垂4、部分萌出，反复产生冠周炎5、

27、咬颊或摩擦颊粘膜6、有囊肿形成7、妨碍下颌冠突运动8、压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛9、妨碍义齿制作与带入上颌尖牙阻生原因： 1、乳尖牙位置改变、龋坏、早失等2、萌出的距离越长，偏离正常萌出轨道的可能性越大3、尖牙是前牙中最后萌出的4、硬腭前1/3粘骨膜瓣较致密，常起到阻碍萌出的作用5、其他牙已建立牙合关系的情况下，间隙多不足6、乳尖牙近远中径较恒尖牙小上颌阻生尖牙分类：第I类：阻生尖牙位于腭侧，可成水平位、垂直位、半垂直位第II类：阻生尖牙位于唇侧，水平位、垂直位、半垂直位第III类：阻生尖牙位于腭及唇侧第IV类：阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙与第一磨牙之间第V类：无牙颌之阻生尖牙拔

28、牙创的愈合：1、拔牙创出血和血凝块形成：拔牙后牙槽窝内出血，1530min后出血停止，形成血凝块封闭创口，2h后凝结完全，此血块有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。2、血块机化、肉芽组织形成：拔牙后数小时，牙龈收缩，24h后，牙槽骨壁的成纤维细胞向血块内生长，来自邻近血管的内皮细胞增殖，形成血管芽，连成毛细血管网。约7天血块始被肉芽组织所替代，牙槽突开始破骨性吸收。3、结缔组织和上皮组织替代肉芽组织：拔牙后34天更成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，至20天左右基本完成，术后58天开始形成新骨，不成熟的纤维状骨逐渐充填拔牙窝。牙槽突边缘尖锐的骨吸收。拔牙后34天，上皮自牙龈缘开始向血凝块

29、表面生长，但在2435天甚至更长时间后，上皮组织生长仍未完成。4、原始的纤维骨替代结缔组织：大约38天后，拔牙窝的2/3被纤维样骨质充填，3个月后才能完全形成新骨。5、成熟的骨组织替代不成熟骨质，牙槽突功能性改建：牙槽突的改建早在术后3天就开始了，与这5个阶段同时交织进行。40天后愈合区内逐渐形成多层骨小梁一致的成熟骨，并有一层致密骨覆盖。牙槽骨受功能性压力后，骨小梁的数目和排列重建，36个月后重建基本完成，出现正常骨结构。牙拔除术中并发症及其处理： 1、晕厥2、牙根折断：1、钳喙安放位置不正确 2、拔牙钳选择不当 3、牙冠有广泛破坏 4、牙的脆性增加 5、牙根外形变异 6、牙根周围骨质因各种

30、原因过度致密 7、拔牙时用力不当3、软组织损伤：（1）牙龈损伤：多为撕裂伤 原因：安放牙钳时，牙龈夹入；牙龈分离不彻底，随牙拔除而撕裂；用牙挺时动作幅度过大 防治：规范操作，安放牙钳应有插钳动作， 发现牙龈与患牙仍有粘连及时分离 动作切忌暴力 已撕裂的牙龈复位缝合 （2）邻近软组织损伤：出血、肿胀、疼痛 原因：局麻状态下，下唇感觉迟钝，未发现被钳柄夹住 术者注意力集中于钳喙端而忽视钳柄侧 支点不牢、用力过大、保护不到位致器械滑脱，刺伤软组织 粘骨膜瓣设计过小，术野暴露不充分，强行牵拉撕裂粘骨膜瓣 高速涡轮钻，保护隔离不足，将软组织缠卷损伤 防治：可靠的支点、有控制的力、稳妥有效地保护、避免过度

31、牵拉 撕裂伤复位缝合 穿刺伤较深可不缝合，继发感染时可经此引流4、骨组织损伤：牙槽突骨折 下颌骨骨折5、邻牙、对牙合牙损伤：以邻牙作支点造成，注意左手保护位置6、神经损伤：下牙槽神经损伤：减轻水肿、减压药物（地塞米松、地巴唑），促进神经恢复药（VitB1、B6、B12） 舌神经损伤7、颞下颌关节损伤：开口过大，时间过长，术中固定托住下颌8、断根移位：移入上颌窦 移入舌下间隙、下颌下间隙、咽旁间隙9、口腔上颌窦交通：检查：鼓气实验处理：小的穿孔（D2mm），按拔牙后常规处理，使牙槽窝内形成高质量的血凝块，待其自然愈合。术后注意保护血凝块，嘱病人切忌鼻腔鼓气、吸食饮料、吸烟，避免强力喷嚏，预防感染

32、 中等大小的穿孔（D26mm）,可按上述方法处理，将两侧牙龈拉拢缝合，进一步保护血凝块。使用滴鼻剂降低上颌窦炎发生，避免发生口腔上颌窦瘘。 交通口大于7mm，需用邻位组织瓣关闭创口。将颊侧牙槽突适当降低后，利用颊侧梯形组织瓣关闭。也可用腭侧粘骨膜舌形瓣转移封闭创口。关键是组织缝合区有足够新鲜创面接触，且下方有骨支持，必须做无张力缝合。拔牙后并发症及防治： 1、拔牙后反应性疼痛：分解产物、组织活化物质刺激神经末梢，尽量减小手术创伤，保护拔牙创内血凝块，给予适当的镇痛剂。鉴别拔牙后反应性痛与干槽症： 反应性痛：术后当日即出现，拔牙创多正常，即使拔牙创空虚，也无腐臭，疼痛不严重，35天消失 干槽症：

33、35日后出现疼痛，剧烈放射痛，拔牙创有腐臭，如不加处理，疼痛可持续达10余日 2、术后肿胀反应：组织渗出物沿外斜线向前扩散；翻瓣时创伤、瓣的切口过低、缝合过紧有关手术切口尽量不要越过移行沟底，缝合不要过紧，术后冷敷，加压包扎，可使用肾上腺皮质激素与局麻药混合局部注射 3、术后开口困难：激惹颞肌深部肌腱，翼内肌前部受创伤，反射性肌痉挛切口及翻瓣大小应适度，尽量减轻磨牙后区的创伤，热含漱、理疗 4、拔牙后出血：原发性出血：拔牙后当日，取出压迫棉卷后，牙槽窝出血未止，仍有活动性出血 继发性出血：拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起的出血 原因：全身因素：术前对可能引起出血的疾病预防 局部

34、因素：牙槽窝内残留炎性肉芽组织，软组织撕裂，牙槽突骨折，牙槽内小血管破裂，较大知名血管破裂，血块保护不良而脱落 处理：首先了解病人全身情况，出血情况，估计出血量，测脉搏、血压 出血量大或反复出血者：作血液相关检查，局部检查：见高于牙槽窝的松软血凝块，可见活动性出血。麻醉下进一步检查：去除表面血块，查找出血部位，判定出血原因有全身背景的出血，必要时可输血、输液残余肉芽组织、软组织撕裂：骚刮、缝合广泛渗血：在拔牙窝内置入碘仿海绵、止血纱布，加水平褥式缝合两侧牙龈，结合纱卷压迫止血出血仍未止，明确出血来自牙槽内者：长碘仿纱条自牙槽窝底紧密填塞，1周后取出，松散放入新碘条，保护创面，换药至骨面有肉芽组

35、织生长拔牙后出血的病人处理后观察30min，确认无出血方可离开血液流入邻近组织间隙中，出现瘀斑，常位于前颊部，间隙低位出现血肿，常位于咽峡前间隙。一般可不作处理，较大血肿使用抗菌药物预防感染，理疗促进吸收。5、拔牙术后感染：牙片、骨片等异物及残余肉芽组织 彻底骚刮冲洗，去除异物及炎性肉芽组织6、干槽症： 原因：感染学说、创伤学说、解剖因素学说、纤维蛋白溶解学说诊断标准：拔牙23天后有剧烈疼痛，可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛， 拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈，为腐败型干槽症 拔牙窝内空虚，没有明显腐败物存在，为非腐败型干槽症 治疗原则：彻底清创，隔离外界对

36、牙槽窝刺激，达到迅速止痛，缓解病人痛苦，促进愈合 1、传导阻滞麻醉，在完全无痛的情况下彻底清创：3%过氧化氢棉球擦拭去除腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味， 2、不要用刮匙反复骚刮牙槽骨壁，只有存在大块腐败坏死物时才用 3、生理盐水冲洗牙槽窝 4、碘仿纱条（可加丁香油和2%丁卡因）填入拔牙创，松紧适度，缝合两侧牙龈 5、如无明显疼痛，次日可不换药 6、10天后去除碘条，此时牙槽窝虽空虚，但骨壁表面有一层肉芽组织覆盖，牙槽窝待12个月后才能长满结缔组织 预防：在拔牙创内填塞各类抗感染、保护血凝块、减小拔牙创体积的物质（碘仿海绵）7、皮下气肿：气体进入翻开的瓣，高速涡轮机气流喷射进入组织

37、，术后病人漱口、咳嗽、鼓气使气体进入创口 避免过大翻瓣，使用涡轮机时，应使组织瓣敞开，术后嘱病人避免做鼓气等造成口腔压力加大的动作修复前外科：初期准备手术：拔牙时或拔牙后修复前，矫正软组织缺陷和骨组织缺陷 软组织准备手术：系带矫正、瘢痕切除、高附着肌矫正、重新准备牙槽突表面和新的软组织覆盖 硬组织准备手术：牙槽突修整术、骨隆突修整术 二期准备手术：矫正长期戴用义齿引起的牙槽突过度萎缩、瘢痕形成、牙槽突及覆盖组织形态改变而发生的损伤 增生物切除、瘢痕切除、唇颊沟加深、牙槽突增高牙槽突修整术：拔牙后23个月先天性舌系带异常矫正术：12岁为宜口腔上颌窦瘘修补术： 口腔上颌窦瘘：口腔上颌窦交通形成慢性

38、瘘管原因：拔牙术中牙根移位 修补口腔上颌窦交通后创口裂开 上颌囊肿术后 处理：控制感染：经瘘口行上颌窦冲洗，给予滴鼻剂和抗生素 硝酸银或三氯醋酸液烧灼瘘管上皮或器械削刮去除上皮，促使其自然愈合 仍不愈合：颊或腭侧瓣关闭瘘口，转移瓣缝合后下方应有骨组织支持，无张力缝合口腔颌面部感染的特点： 1、口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端，通过口腔和鼻腔与外界相通，有特殊的解剖结构，以及这些部位的温度、适度适宜于细菌的寄居、滋生于繁殖，常有大量微生物 2、颜面皮肤毛囊、汗腺、皮脂腺是细菌最常寄居的部位，这些部位受损伤、手术或全身抵抗力下降，易至内源性、外源性感染 3、存在较多相互连通的潜在性筋膜间隙，含疏

39、松结缔组织，感染易于蔓延 4、面部血液丰富，感染易愈合，感染表浅，易处理，但鼻唇部静脉无瓣膜，危险三角区内感染易向颅内扩散 5、面部有丰富的淋巴结，可通过淋巴结引流，发生区域性淋巴结炎 6、面部感染可通过颈深筋膜向颈部和纵膈扩散，形成颈部和纵膈脓肿口腔颌面部感染的途径： 1、牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染，常见于龋病、牙周病、智齿冠周炎，牙源性途径是颌面部感染的主要来源。 2、腺源性：面颈部淋巴结感染穿过淋巴结被膜向周围扩散，常继发于口腔、上呼吸道感染 3、损伤性：继发于损伤后发生的感染 4、血源性：机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环引起口腔颌面部化脓性病变 5、医源性：

40、医务人员行局麻、手术、穿刺等操作未严格遵守无菌要求继发的感染最常见感染菌：混合感染口腔颌面部感染的表现： 局部表现： 1、红肿热痛，功能障碍，引流区淋巴结肿痛 2、累及咀嚼肌，张口受限 3、位于口底、舌根、咽旁，引起进食、吞咽、言语、呼吸困难 4、腐败坏死性蜂窝织炎，皮肤呈紫红或灰白色，无弹性，凹陷性水肿，触及捻发音 5、急性炎症局限成脓肿，不同菌感染脓液形状有差异， 金葡菌：黄色粘稠 链球菌：淡红稀薄，有时溶血呈褐色 绿脓杆菌：翠绿稍粘稠，酸臭味 混合性：灰白或灰褐色，腐败坏死臭味 6、慢性期单核细胞浸润，局部形成较硬的炎性浸润块 7、脓肿自行破溃，形成窦（瘘）口 全身症状： 1、畏寒、发热

41、、头痛、全身不适、乏力、食欲减退，尿量减少，舌质红，苔黄 2、化验检查：白细胞增高，中性粒比例上升，核左移 3、水电解质平衡失调、酸中毒，甚至伴肝肾功能障碍 4、严重感染伴败血症或脓毒血症，可发生中毒性休克，全身反应低下 5、慢性炎症久治不愈、长期排脓，反复发作，伴持续低热，全身衰弱、营养不良口腔颌面部的治疗： 一、局部治疗 1、保持局部清洁，减少局部活动度 2、避免不良刺激，面部疖、痈严禁挤压，以防扩散 3、急性期局部外敷中草药可散瘀、消肿、止痛，促进炎症局限，已有局限倾向，促进炎症消散，加速形成脓肿及排脓 二、手术治疗 脓肿切开引流 切开引流的目的： 1、使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以

42、达到消炎解毒的目的 2、解除局部疼痛、肿胀及张力，以防发生窒息 3、颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎 4、预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵膈炎、菌血症等严重并发症 切开引流的指征： 1、局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛，炎症肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮，触诊有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿，或深部穿刺有脓液抽出 2、口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显全身中毒症状者3、儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性），如炎症已累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者，早期切开减压，能迅速缓解呼吸困难及防止炎症继续扩散4、结核性淋巴结炎，经

43、局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时可切开引流 切开引流的要求： 1、为达到体位自然引流的目的，切口位置应在脓腔低位，以使引流道短、通畅、容易维持 2、切口应尽力选择愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔大小，以能保证引流通畅为准则；一般首选经口内引流。颜面脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤重要神经、血管、唾液腺导管等 3、一般切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分扩大创口，避免在不同组织层中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅 4、手术操作准确轻柔，颜面危险三角区脓肿切开后严禁挤压，以防感染向颅内扩散 引流的建立：口内：碘

44、仿纱条或橡皮片引流 口外：盐水纱条或橡皮片、乳胶管 清除病灶：去除病灶牙，颌骨骨髓炎及早清除死骨 三、全身治疗 原则：支持治疗、维持水电解质平衡、减轻中毒症状，有针对性的给予抗菌药物临床应用抗菌药物的基本原则： 1、确定病原菌诊断，用药前尽可能明确病原菌并进行药敏实验 2、掌握可选药物适应症、抗菌活性，避免无指征和指征不强的药物 3、根据病人生理、病理、免疫状态调整用药剂量或选用药物种类 4、一种抗菌药可以控制的感染，不任意用多种药物联合应用，可用窄谱者不用广谱 5、掌握适当的用药剂量，用量过大可造成药物浪费和毒性反应，剂量不足可导致病情迁延或细菌耐药的产生 6、严格联合应用抗生素的指征，对病

45、情未明或病原菌尚未确定的严重感染，单一药物不能控制的严重感染或混合感染，如结核病等需长期用药而细菌可产生耐药性者，联合用药可获得协同作用或至少可取得累加作用者，可根据作用机制、作用环节的异同选用两种以上药物联合应用 7、恰当的掌握预防性用药方法，预防术后感染的术前外科用药，大多在术前30min预防性给药，选头孢唑林或头孢西丁，这样血液浓度及局部组织浓度均较高，如手术超过4h，需再用以上药物静滴1次。外科围手术期用药，抗生素不得超过48h，不适当的预防用药可能引起耐药菌的产生。口腔颌面部常有大量定植微生物，术后应继续用药35天智牙冠周炎的扩散途径： 1、向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，向外穿破，

46、在咬肌前缘与颊肌后缘间薄弱处发生皮下脓肿，穿破皮肤形成面颊瘘 2、炎症沿下颌骨外斜线向前，在相当于下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处骨膜下形成脓肿或破溃成瘘3、炎症沿下颌支外侧或内侧向后，分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染。4、也可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿的发生智牙冠周炎的治疗原则：急性期：消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力慢性期：若为不可能萌出的阻生牙尽早拔除1、局部冲洗：清除龈袋内食物碎屑、坏死组织、脓液为主2、根据炎症及全身反应程度和有无其他并发症，选择抗菌药物及全身支持疗法3、有脓肿则切开引流，置引流条4、冠周龈瓣切除术：对有足够萌出位置且牙位正常的智牙5

47、、下颌智牙拔除术：牙位不正、无足够萌出位置、相对上颌第三磨牙牙位不正或已拔除者，为避免冠周炎复发6、伴颊瘘者，切除瘘道，刮尽肉芽，缝合瘘口不会引起张口受限：舌下感染眶下间隙： 来源：上颌尖牙 切口：口内：上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭粘膜转折处 表现：发红，眼睑水肿，睑裂变窄，鼻唇沟消失颊间隙： 来源：上下颌磨牙根尖脓肿或牙槽脓肿 切口：下颌骨下缘下12cm，平行 表现：肿胀颞间隙： 来源：咬肌、翼下颌、颞下、颊间隙感染扩散；耳源性感染；颞部感染 切口：浅部：颞部发际内，单个 深部：与颞肌纤维方向一致，两个以上 疑颞骨骨髓炎：沿颞肌附着弧形切口，翻起颞肌 多间隙感染：下颌下区上下贯通式引流 表现

48、：颞部肿胀，凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛，张口受限咬肌间隙： 来源：下颌智齿冠周炎，下颌磨牙 切口：下颌支后缘，绕下颌角，下颌下缘2cm 表现：下颌支及下颌角为中心，咬肌区肿胀、变硬、压痛，伴张口受限，凹陷性水肿，易发展为边缘性骨髓炎翼下颌间隙： 来源：下颌智齿冠周炎，下颌磨牙 切口：口内：翼下颌皱襞稍外侧，纵行（少用） 口外：下颌角下缘，类似咬肌 表现：牙痛史，张口受限，咀嚼、吞咽痛，翼下颌皱襞水肿，下颌支后缘肿胀、深压痛舌下间隙： 来源：下颌牙、口底粘膜、舌下腺、下颌下腺导管 切口：口底肿胀最明显区，与下颌体平行 表现：口底肿胀，粘膜充血，舌体挤压抬高，推向健侧，运动受限，言语、进食、吞咽疼痛

49、，感染向后分扩散，张口受限咽旁间隙： 来源：下颌智齿冠周炎，腭扁桃体 切口：口内：翼下颌皱襞稍内侧，纵行（多用） 口外：下颌角为中心，下颌骨下缘2cm，弧形切口 表现：咽侧壁红肿，腭扁桃体突出，腭垂推向健侧，吞咽疼痛，张口受限 特点：疏松结缔组织、血管丰富，可引起致死性全身脓毒菌血症 可向下蔓延引起纵膈脓肿下颌下间隙： 来源：下颌智齿冠周炎、下颌后牙、下颌下淋巴结 切口：下颌骨体下缘2cm，平行，分开淋巴结包膜 表现：下颌下淋巴结炎，下颌下区丰满，肿胀，皮肤紧张，压痛，凹陷性水肿颏下间隙： 来源：淋巴结炎 切口：颏下肿胀最突出处，横行化脓性口底蜂窝织炎：金葡菌路德维希咽峡炎：厌氧菌或腐败坏死性

50、细菌化脓性骨髓炎易发生在下颌骨的原因： 上颌骨：有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死机会少，死骨形成区域小，不易发展成弥散性骨髓炎 下颌骨：骨外板厚、致密，单一血管供应，侧枝循环少，炎症发生时不易穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨组织营养障碍致死骨形成化脓性颌骨骨髓炎： 主要在下颌骨，婴幼儿上颌骨多见 主要是金葡菌 牙源性感染最常见，婴幼儿是血源性感染中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断： 中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎感染来源：以龋病继发病、牙周膜炎、根尖周炎为主 以下颌智牙冠周炎为主感染途径：先破坏骨髓，后破

51、坏骨密质，再形成骨膜下 先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎， 脓肿或蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨 主要破坏密质骨，很少破坏松质骨临床表现：可以是局限的，但以弥漫型较多 多为局限的，弥漫型较少累及的牙：多数松动，牙周有明显的炎症 病源牙多无明显炎症或松动病变部位：下颌体，也可波及下颌支 下颌角及下颌支，很少波及下颌体慢性期X线：所见病变明显，可以有大块死骨形成， 所见系皮质骨疏松脱钙或骨质增 周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折 生硬化，或有小死骨块，与周围骨 质物明显分界放射性骨髓炎的临床表现： 1、初期：持续性针刺样剧痛2、放疗引起粘膜或皮肤破溃，致牙槽突、颌骨骨面外露，呈黑褐色，3、继发感染后在

52、露出骨面的部位长期溢脓，久治不愈4、病变发生于下颌支部，肌萎缩及纤维化出现明显牙关禁闭5、放疗后颌骨破骨、成骨细胞功能低下，死骨分离速度慢，死骨与正常骨界限不清6、口腔及颌面部软组织局部血运障碍，易因感染而坏死，形成口腔和面颊部久治不愈的溃疡或洞穿缺损畸形7、病人慢性消耗性衰竭，消瘦、贫血放射性骨坏死的预防： 1、关键在于根据肿瘤对放疗的敏感度确定选择指征，正确掌握剂量，合理安排治疗2、放疗前准备：牙周洁治 病灶牙：龋坏、牙周炎，能保留的先治疗，无法治愈的拔除 取出金属义齿，在放疗结束后再过一段时间后再佩戴，避免黏膜损伤3、放疗过程中：口腔溃疡：局部涂抗生素，加强口腔护理 局部应用氟化物预防放

53、射后继发龋 非照射区用屏障隔离保护4、放疗后发生牙源性炎症：必须进行手术或拔牙，尽量减少手术损伤，术前、术后使用有效地抗生素，此时的处理已经很难避免不发生感染，放疗前牙处理比较重要5、肿瘤“精确”放疗：使肿瘤得到更准确的照射，避开或减少对正常组织的损伤面颈部淋巴结炎感染来源：牙源性口腔感染最多见 面部皮肤损伤、疖、痈 小儿大多由上呼吸道感染及扁桃体炎引起疖：单一毛囊及其附件的化脓性炎症痈：相邻多数毛囊及其附件同时发生的化脓性炎症疖、痈主要病原菌：金葡菌痈：好发于上唇、男性多于女性并发症：危险三角区，海绵窦血栓性静脉炎 脑膜炎、脑脓肿，菌血症、毒血症，高热，中毒性休克治疗：局部治疗宜保守，避免挤

54、压、损伤肿瘤组织来源： 良性：牙源性、上皮源性多见 恶性：上皮来源最多，鳞状上皮细胞癌最常见肿瘤发生因素：口腔癌：维生素A、B、E，槟榔 唇癌：吸烟 骨肉瘤：损伤史 皮肤癌：煤焦油、紫外线 HPV：人口腔黏膜鳞癌 EB：Burkitt淋巴瘤 良性肿瘤的临床表现： 1、生长缓慢2、生长方式大多为膨胀性生长，挤开和压迫邻近组织3、外表形态多为球形；如邻近有坚实组织，肿瘤可因受压而呈扁圆形或椭圆形；受纤维条束的阻止，肿瘤可呈分叶状。4、有包膜，与周围组织分解清楚，一般多能移动5、除骨肿瘤性质较硬外，一般质地中等，如有液化、坏死则软6、一般无自觉症状，压迫神经感觉疼痛7、不发生淋巴转移恶性肿瘤的临床表

55、现： 1、初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌2、一般无包膜，边界不清，肿块固定，与周围组织粘连而不能移动3、口腔癌临床上可表现为溃疡型、外生型、浸润型： 溃疡型：发生于皮肤或粘膜浅部，表面坏死脱落向周围扩展，火山口状 外生型：迅速向表面增生，菜花样，常合并感染、坏死 浸润型：发展较快，早期向深部与周围组织生长，侵入黏膜下层和肌层，扪及不移动的硬块4、生长快，带有较大破坏性，常发生表面坏死，溃烂出血，有恶臭、疼痛5、破坏邻近器官发生功能障碍6、形成局部（区域性）淋巴结转移7、晚期出现消瘦、贫血、机体衰竭等恶病质良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别： 良性肿瘤 恶性肿瘤发病年龄： 可发生于任何年龄 癌多见于

56、老年人，肉瘤多见于青壮年生长速度： 一般慢 一般快生长方式： 膨胀性生长 浸润性生长与周围组织 有包膜，不侵犯周围组织， 侵犯、破坏周围组织，关系： 界限较清，可移动 界限不清，活动受限症状： 一般无症状 常有局部疼痛、麻木，头痛， 张口受限，面瘫，出血等转移： 无 常发生转移对机体影响： 一般对机体无影响，如生长在要害部位 对机体影响大，常因迅速发展 或发生并发症时，也可危及生命 转移和侵及重要脏器、恶病质而死亡组织学结构：细胞分化良好，形态结构与正常相似 细胞分化差，形态结构异型性，异常核分裂口腔组织来源： 牙源性、上皮源性多 上皮源性多口腔好发部位：牙龈、黏膜、颌骨、颜面部 舌癌、颊粘膜

57、癌、牙龈癌、腭癌、上颌窦癌X线：肿瘤性质及侵犯范围数字减影血管造影（DSA）：血管瘤计算机体层扫描CT：软组织结构磁共振成像MRI：软组织、血管，不用造影剂，无电离辐射超声体层：囊性肿瘤、软组织肿瘤、原发于腮腺、下颌下腺颈部的肿瘤放射性核素检查：灵敏度、分辨率提高，扫描时间短，甲状腺癌：113I或125I，颌骨恶性肿瘤：99mTc正电子发射型断层扫描（PET）：肿瘤有无远处转移穿刺：囊肿：液体，含胆固醇晶体 血管畸形：血液 囊性淋巴管畸形：淋巴液 深部肿瘤：6号针头，细针吸取活检肿瘤标志物：恶性肿瘤：血沉加速、黏蛋白增高晚期骨肉瘤：血清碱性磷酸酶增高多发性浆细胞肉瘤：血浆球蛋白增高，尿内见凝溶

58、蛋白（本-周蛋白）恶性黑色素瘤全身转移：尿黑色素实验阳性无瘤操作原则： 1、保证切除手术在正常组织内进行，安全边界：病灶边缘外1.5cm2、避免切破肿瘤，污染手术野3、防止挤压瘤体，以免播散4、应行整体切除，不宜分块挖出5、对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包6、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植7、缝合前应大量低渗盐水及化学药物冲洗湿敷8、创口缝合时必须更换手套及器械9、为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀10、于术中术后应用静脉或区域性动脉注射化疗放疗敏感：恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤文肉瘤放疗中度敏感：鳞状细胞癌、基底细胞癌放疗不敏感：骨肉瘤、纤维肉

59、瘤、肌肉瘤、腺瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤精确放疗：肿瘤区接受的照射剂量最大，正常组织接受的照射剂量最小，肿瘤区的定位和照射区最准确，剂量分布最均匀，即高精度、高剂量、高疗效、低损伤。常用化疗药物及其机理：1、细胞毒素类（烷化剂）：氮芥（HN2）、环磷酰胺（CTX）2、抗代谢类：甲氨喋呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）3、抗生素类：博莱霉素、平阳霉素、啊霉素4、激素类：肾上腺皮质激素5、植物类：长春新碱（VCR）、紫杉醇6、其他：顺铂、羟基脲、甲基苄肼序贯疗法：较晚期恶性肿瘤，先用大剂量周期非特意性药，再用周期特异性冲击疗法：间隔3周以上，年老体弱者慎用，在有解毒药的条件下中剂量脉冲治疗：每周1

60、2次，多用周期特异性药，不用特定解毒药化疗的不良反应：骨髓抑制：白细胞3109/L，血小板80109/L，停药，用升白药 消化道反应低温治疗：良心肿瘤，血管瘤、脉管畸形、粘液囊肿 口腔黏膜恶性黑色素瘤原发病灶的首选 癌前病损激光：浅表病损，血管瘤综合序列治疗：1、任何一种治疗都是有长有短的，为了提高肿瘤的治疗效果，对晚期肿瘤目前多倾向于综合治疗，可以取长补短，获得最好的效果，2、内容：以手术为主，手术加放化疗三联疗法。3、针对不同性质的肿瘤和发展的不同阶段，有计划、合理的利用现有治疗手段，因人而异地制定一个合理的个体化方案4、特点是个体的、综合的、治疗方法排列有序的。癌症的三级预防：1、I级预