电子病历使用中存在的问题及对策

1、电子病历使用中存在问题及对策 护理电子病历(electronic nursing record )是护理信息子系统中一个重要组成部分，是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录工作，将临床一线护士从繁琐的病历书写中解脱出来，使其有更多的时间和精力去护理患者，并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统护理电子病历系统运行环境C-.net程序设计语言编程Windows系统和ORACLE数据库Windows 2000 Professional 简体中文版系统模块组成护理评估单医嘱记录单体温单护理记录单入院跌倒/坠床导管健康宣教表压疮存在问题及解决方法医嘱校对次数不妥- 白班医嘱需经四班

2、核对 晚夜班医嘱需经三班核对，核对后按顺序签全名 医嘱记录单取消医嘱不规范-“取消”写在第一行医嘱的左上角，最后一行医嘱签全名，取消医嘱用大括号医嘱手动更改- 医嘱手动更改后，需医生签全名，最好取消原有医嘱重新开新医嘱存在问题及解决方法医嘱执行时间不符- 转抄后医嘱与打印后医嘱注意执行时间应保持一致（特别是抢救病人） 医嘱记录单临时医嘱记录单无执行时间- 查对医嘱时需认真核对，出院病人打印医嘱前先检查，再打印临时医嘱除抽血项可用大括号，签一个全名和时间，其余项均需逐条签名、签时间存在问题及解决方法入院时间错格- 按鼠标规定位置录入，不得随意更改或移格体温、脉搏- 小数点录入正确，注意不能重叠体

3、温单 注释- 分清楚表顶及表底注释（除“不升”为表底）排便记录- 自解大便2次，灌肠后解2次：2 2/E存在问题及解决方法转床记录 在相应的“床位”栏录入转入床号，否则还是原来的床号体温单 转科记录- 第三次转科需等体温单满页打印后手工书写，转科、转床需及时录入检查方法- 主班晨检查夜班记录情况、中午挑4次/日体温检查当页记录情况，每周大检查一次存在问题及解决方法引流液记录错格引流液记录后首次是白底，第二天变灰色底（不可随意更改），第二周遇引流管拔除或更改后应按顺序重新记录（不要有空格项）引流液记录已经错格几天：更改时应把所有错格记录全部删除后重新录入体温单 体温单-注意要点大便失禁者应用表示

4、，人工肛门者应用表示手术后天数：自手术次日开始计数，连续记录14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写若物理降温后体温无变化或上升和药物降温后体温应在护理记录单记录存在问题及解决方法 护理记录单应该先写入院，改时间再写预检查护理指导一个格内超过5个会改变护理记录单版式同一时间点记录入院与预检查存在问题及解决方法 护理记录单首次新增记录时应新页标记，输入页号并保存漏新页标记：把当时转回的那条记录删除后重新录入并新页标记新页标记ICU转回或重危记录转一般记录存在问题及解决方法 护理记录单导管重复：查找每个录入点，从首次录入点删除即可腹双管改腹单管：用

5、“ICU拔除”（功能键）代替拔除（腹双管），新增腹单管，在病情观察栏内记录“患者腹腔双套管改腹腔单腔管”导管记录（一）存在问题及解决方法 护理记录单导管夹闭：要随时记录，如果没有开放，下一班无法再写夹闭吸氧：先撤除，再吸上，会出现（被拔掉和再吸上）两个氧气都是通畅钩，打印出来手工划掉一个，再手工签名导管记录（二）术中拔除鼻导管：用“ICU拔出”（功能键）注意要点录入完毕应及时退出，以防不在班还有护理记录存在每条护理记录如有录入错误应由本人删除，不得随意更改每次录入完毕应打印预览后再退出，以确保录入无误护理记录单（一）注意要点重危患者转至ICU护理记录单应写好再转（一人抢救，另外一人负责记录）记

6、录要与医嘱同一时间每班注意满页打印，及时签名更改护理记录单不得超出原来的页码护理记录单（二）健康宣教表新病人入院后，在护理文书项即可新增，眉栏自动生成后打印各类护理评估单病情变化造成分值增加时应再次进行评估并记录 电子签名与手工签名结合，病人及家属需手工签名出院时统一打印，需护士长或责任组长手工签名入院评估、告知表跌倒/坠床导管滑脱压疮评估单压疮风险评估表（Braden 评分）压疮评估、预防、监控记录单压疮预防监控记录传报单压疮评估监控登记表书写要求存在共性问题签名：无法及时签名，漏签名及代签名现象严重护理记录库建立：容易产生护理记录千篇一律，不能真实反应病人病情病历细节部分注意不够：错别字和

7、同音字较多法制观念意识淡薄存在共性问题医护记录不符病情评估欠真实病情评估缺乏医护沟通护士对病情观察不够严密，记录不够严谨医护记录医生护士记录时间和内容不一致凭感觉记录或机械程序记录病情评估记录的内容和形式上的不确定性和主观性如：血压偏高等医护记录重点或特殊内容记录不及时，甚至无记录例：胸穿术等存在共性问题护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据缺少客观数据记录主观描述多书写矛盾修改不规范千篇一律记录没有针对性记录不全或漏记缺乏随时记录意识及时性准确性真实性客观性“五性”完整性缺乏连续动态前后不连贯对策-重视护理文书法律认知 加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法

8、律义务，增强护理文书书写的自我保护意识组织全体护士反复学习医疗事故处理条例、护士法条例、护理文书书写管理规范和要求、电子病历基本规范等相关文件从法律的高度规范护理文书的书写管理者应率先掌握相关文件和质量标准加强专业知识的培训，提升业务素质对策-加强管理、规范书写记录ABCD年轻护士认真学习书写规范和要求及标准化书写通过督查讨论不断改进使护理表格要“护理化”记录人员要自评自查，责任组长严格把关，护士长重视环节管理督查与指导相结合，建立登记册，发现问题，提出整改措施，反馈责任组长每周对所有在院病历普遍检查、护士长抽查，重危患者病历每天检查，护士长严把出院病历关对策-加强医护间相互沟通 医护记录应内

9、容相符、时间一致 杜绝回忆性书写，应参看对方记录 家属、病人诉说的病史常有出入 询问、记录病史要有观察和判断能力 考虑承上启下的衔接，交接清楚 记录以求连贯、协调、完整 加强医护沟通 加强护患沟通 加强护护沟通对策-如何质量控制如何自查护理部护士长责任组长护士 及时纠正、弥补相关缺陷 规范的修订和强化学习护士责任组长护士长护理部 记录者自查自评 进行自我完善 重视环节和终末质量检查 不定期抽查和随时查结合 每周大检查，每天随时查 检查避免流于形式对策-方法实施环节控制管理3步骤 预先控制 同步控制 反馈控制率先掌握护理文书书写规范和要求学习我院的护理文书质量标准护理人员的相关培训自查组跟检查组建立检查程序：检查-沟通-讨论-反馈-规范的修订和强化对书写的指导与督查同步进行实行护士-责任组