透析病人顽固性高血压的原因及处理对策研究课件

1、 透析病人顽固性高血压的原因及处理对策 内容透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系透析病人血压控制的目标值影响透析病人高血压的可能因素透析病人难治性高血压的原因及对策 GFR水平和高血压患病率之间的关系 NHANES III预测20岁以上成年患者（19881994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。 透析病人高血压的患病率透析病人高血压是非常常见的血液透析病人高血压的患病率大约在60%-85% Am J Kidney Dis 2003, 42:1腹膜透析病人高血压的患病率大约在50%-73% Am J Kidney Dis 2003, 4

2、2:1 Med Pregl 2006, 59(3-4): 130 透析病人高血压的控制率如果用JNC7的标准（SBP140mmHg或DBP90 mmHg），在一个2535名HD病人的研究中，仅14%的病人血压正常。同时在高血压的病人中，也仅有30%的患者血压得到控制 Am J Med 2003,115:291-297血液透析病人的血压与死亡率的关系有研究显示，血液透析病人的血压与死亡率呈U型曲线，即过低或过高的血压都使病人的死亡危险增加 Kidney Int 1998,54:561-569 透析病人CVD的死亡率心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病

3、的死亡率是普通人群15倍 Am J Kidney Dis 1998，32:112 CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg，CVD的风险将倍增在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素 K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南CKD患者的高血压与CVD的关系持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素 Am J Kidney Dis 1

4、993,21:113 透析病人的高血压与CVD 及死亡率的关系SBP180mmHg,预后差 Kidney Int 1996, Suppl 155:s1743-174一个对非DM的慢性血透病人研究显示，增加的脉压是死亡的独立危险因素 Kidney Int 2002,61:717-726 透析病人的高血压与CVD 及死亡率的关系研究显示：增加的脉压与左室质量的增加、大动脉顺应性的降低、小血管的重建及冠脉血管扩张能力降低有关 J Hepertens 2003, 21：1407-1414减少脉压可以使小动脉结构恢复正常 Hypertension 1991,18:722-727透析病人高血压的患病率及其

5、与CVD、死亡率的关系透析病人血压控制的目标值影响透析病人高血压的可能因素透析病人难治性高血压的原因及对策 血压的目标值高血压的预防、检查、评估和治疗全国联合会第7次报告 （JNC 7）对成年人高血压分期和治疗的建议:SBP140mmHg 或 DBP90mmHg可诊为高血压 正常血压为120/80mmHg JAMA 289:2560-2572,2003 2007 ESH/ESC 高血压指南 血液透析病人血压的目标值CVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（40-50%）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（12-14小时）用ABP

6、M监测的血压或病人在家自测的血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行 透前血压 vs 透后血压一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性 J Am Soc Nephrol 1996,7:2658-2663另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测的透析间期血压 Nephrol Dial Transplant 1992,7:917-923有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压 Am J Kidney Dis 1997,29:678-684 血液透析病人血压的目标值唯一一个关于血液透析患者高血压的前瞻性研究显示：血压达到140/9

7、0mmHg使左室肥厚和死亡率降到了最低 Kidney Int 1996,49:1379-1385透析前血压应该140/90mmHg， 透析后应130/80mmHg（C) K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南 血压测量的注意事项 透析病人应注意的问题病人最少应安静地在有靠背的椅子上坐5分钟，脱去袖子，将上臂置于与心脏水平相当的位置测量30分钟前不吸烟或不进食含咖啡因的食物血透病人应至少在透析开始前5分钟测量血透病人应选择非瘘侧上肢 血压测量的注意事项如果双上肢实施过多次手术建立血管通路,则应选取在大腿或小腿处测量,选用合适尺寸的袖带（充气袋宽度约为上臂经尺骨鹰嘴至肩峰中点处测量的周径

8、的40,袖带内的充气袋至少应环绕80的上臂周径），并且只能取仰卧位太小的充气带可导致错误高读血压3.2/2.4 12/8mmHg，对肥胖者可高达30mmHg。过大的充气袋将导致错误低读10 30mmHg下肢血压不能代表上肢血压，参考值尚不清楚 血压测量的注意事项应取间隔2分钟的2次或更多次测量的读数的平均值。如果头两次的读数相差大于5mmHg，应再测量并取平均值 The JNC 7 report. JAMA 289:2560-2572, 2003血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系透析病人血压控制的目标值影响透析病人高血压的可能因素透析病人难治性高血压的原因及对策 影响透析病人

9、高血压的可能因素钠及容量过多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压 Kidney Int 2002,61:266当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常 Nephrol Dial Transplan 1995,10:831-837 Am J Kidney Dis 2003，42:13 影响透析病人高血压的可能因素有兴趣的是，采用该方式透析治疗1个月、细胞外液容量达到正常后，在随后的8个月尽管停用了降压药，血压继续降低有研究显示：缓慢的透析模式可逆转左室肥厚 Kidney Int 2002，61:2235长时间、缓慢治疗的透析

10、模式达到了更有效的控制血压，可能与更有效的控制了细胞外液容量及减少了透析中低血压的发生有关。另有研究显示每日短时间透析降低了交感神经系统的活性 腹膜透析与高血压鉴于CAPD治疗模式特点，有研究报告：大约40%-60%伴高血压的病人在开始透析治疗的12个月内不再需要降压药在透析的头2个月血压的有效控制与容量相关CAPD治疗6个月之后血压的进一步降低可能与透析清除了一些加压激素有关经过1-2年的CAPD治疗血压可能再次升高并需要应用降压药物，可与由于残余肾功能减少和腹膜功能下降导致的容量潴留有关 影响透析病人高血压的可能因素肾血管疾病和肾动脉狭窄既往存在的高血压与肾移植相关的因素移植肾慢性肾功能下

11、降尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体环孢素、普乐可复、其他免疫抑制剂和糖皮质激素治疗 影响透析病人高血压的可能因素增加的血管收缩活性肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高内皮素水平的升高内源性类洋地黄物质的增加交感神经系统的高活性所扮演的角色交感神经系统活性增高在高血压以及与其相关的慢性肾衰竭及其他脏器损害中扮演了重要角色1992年Converse and colleagues 采用微神经照相术发现在维持性血液透析病人肌肉交感神经系统活性是增加的交感神经系统活性的增加不仅仅是尿毒症的后果，更重要的是肾脏损害通过传入的肾脏感觉神经激活了交感神经系统，是慢性肾衰竭病生理变化的早期事

12、件 交感神经系统活性增加与高血压增加的交感神经系统活性刺激肾素的释放活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统AngII 通过中枢及其促进交感神经末梢肾上腺素的神经传递刺激交感神经的活性增加的交感神经系统活性通过促进钠的重吸收，导致容量的潴留 Nephron 1997 (10): 184-187交感神经系统的高活性所扮演的角色研究显示，高血压合并糖尿病者有更高的交感神经系统活性 Circulation2003，108：3097-3101研究显示，交感神经系统活性增高与ESRD病人的死亡率及心血管的转归相关 Circulation 2002,105:1354-1359交感神经系统的高活性所扮演的角色有研究

13、显示：Beta-blockers不仅仅有利于ESRD病人血压的控制、减少心律紊乱，降低死亡率，而且改进了左室的功能 Nephron 2002, 91:222-227 影响透析病人高血压的可能因素血管舒张活性下降NO激肽心房利钠肽 影响透析病人高血压的可能因素促红细胞生成素的使用(15-20%)Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生肾脏疾病对rhEPO引起的高血压有特殊的易感性，特别是严重贫血纠正过快或既往有高血压的患者。多发生在用药后的2-16周 影响透析病人高血压的可能因素甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 临床资料表明：甲旁亢常伴随

14、血压升高，而高血压病人也常出现初期甲旁亢症状，如果切除甲状旁腺，能延缓高血压的进展，并降低血管对许多升压物质的反应性甲状旁腺细胞产生一种生物活性物质-甲状旁腺高血压因子，可能通过影响胞内钙离子稳态调节，增加血管平滑肌细胞对其他缩血管物质的敏感性，导致血压升高 影响透析病人高血压的可能因素胞浆游离钙水平是调节血管平滑肌收缩的主要因素血游离钙浓度与血压水平呈正相关来自以色列的一个研究显示：16%出现透后高血压的HD患者均有高血钙，改用低钙透析液后，随着透后血钙水平的下降，透后血压较先前显著下降（p=0.001) Isr Med Assoc J 2005, 7(11):704-7 透析病人高血压的患

15、病率及其与CVD、死亡率的关系透析病人血压控制的目标值影响透析病人高血压的可能因素透析病人难治性高血压的原因及对策 透析患者难治性高血压难治性高血压的定义 指使用两种或两种以上的药物，血压仍不能控制到140/90mmHg以下 透析患者难治性高血压的原因盐及容量负荷的明显增加高钙血症促红细胞生成素的应用降压药物选择、配伍及其剂量、方法的问题 盐及容量负荷的明显增加高血容量是长期接受透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性采取措施限制钠的摄入：2-3g/d限制水的入量加强超滤脱水 高钙血症血液透析或腹膜透析透析液钙离子浓度应当为1.25mmol/L（观点）。根据病人的具体

16、情况，可适当增加或减少透析液钙离子浓度（观点） K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南有相当的透析单位对血钙正常的患者仍采用高钙（1.75mmol/L）透析液透析，加上应用含钙的磷结合剂及维生素D等，造成部分病人出现高血钙透析液钙浓度对血清离子钙的影响Kidney Int.1993; 43: 630-640 高钙血症处理对策减少饮食中钙的摄入（1500mg/d)使用低钙透析液透析减少含钙的磷结合剂用量或使用不含钙的磷结合剂（Renagel)严重高血钙时应减少1，25(OH)2D3 的用量或停用 促红细胞生成素的应用顽固性高血压主要发生在原先有高血压且未很好控制者严重贫血患者应用

17、rhEPO后血红蛋白增长过快者处理对策下调干体重调整降压药物减少rhEPO的剂量甚至停用降压药物选择、配伍及其剂量、方法大多数CKD病人需2种或2种以上降压药以达到血压目标值 根据CKD的类型及CVD合并症选择“优先选择的降压药物”优先选择的药物是指那些除降压作用外，还有其他减慢肾脏病进展和降低心血管病危险的机制的药物 CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见 2007 ESH/ESC 高血压指南联合用药原则：与当前用药联合更有效，减轻当前用药的副作用，对合并症有益，同时考虑对生活治疗质量、费用及依从性的影响 透析患者应用降压药物的方法CKD病人常表现为非杓型：指平均收缩压或舒张压与睡眠相关的钝性降低（10）的状态.最严重的情况是睡眠血压等于