消化道出血护理查房7

消化道出血护理查房急救中心

2018-06-10查房目标1.了解熟悉上消化道出血的相关内容2.掌握上消化道出血的护理问题及措施查房流程

一、病史回顾二、疾病知识和治疗用药三、护理问题四、护理措施五、护理目标六、讨论七、健康教育一、病史回顾

患者王会兰，女，63岁，主因黑便半月，呕血3天于2018-05-2110:53入科。由平车推入EICU。患者家属代诉于入院前半月无明显诱因出现黑便，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，患者未予重视，未就诊治疗；于1周前患者外伤后骶骨骨折（具体不详）于凉州区第三人民医院就诊，于入院前3天患者无明显诱因出现上腹部不适，呈持续性，伴有恶心，随即出现呕血1次，量共约1000ml，色暗红色，伴有凝血块，并伴有乏力、头晕、心慌、纳差等不适症状，凉州区第三人民医院给予输血等对症支持治疗（具体诊治不详），后患者病情逐渐加重，意识不清，患者家属放弃进一步治疗出院回家，回家后患者意识较前略有好转，为求进一步诊治，患者家属护送至我院就诊，我科以"失血性休克、消化道出血、重度贫血"收住我科。一、病史回顾生命体征：T

36.5℃P103次/分

R18次/分BP95/63mmHg一般情况：患者发育正常，营养一般，神志清，面色、口唇、眼睑及甲床苍白，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反射灵敏，查体合作，问答切题。一、病史回顾血常规：+CRP:NEUT87.7﹪,LYM﹪9.3﹪,MONO2.3﹪,LYM0.7410˜9/L,RBC1.7110˜12/L,HGB56g/L,HCT15.4﹪,故申请输注悬浮红细胞300ml,开始输血时间：2018年05月21日16时20分，结束输血时间：2018年05月21日18时40分，输血过程顺利，无输血相关不良反应发生。二、疾病知识（一）概念

消化道出血是指从食管至肛门的管道出血，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的出血。二、疾病知识（二）病因

1.胃十二指肠溃疡

2.急性糜烂出血性胃炎

3.门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂

4.胃癌

5.机械损伤、消化道本身的炎症等。疾病知识（二）病因6.其他原因：脑出血、胆道出血、贲门粘膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血等等

二、疾病知识（三）临床表现

1.呕血与黑（或暗红）色便1.消化道出血的特征性表现2.均有黑（或暗红）色便，但不一定有呕血，取决于出血部位、出血量及速度3.呕血多为咖啡色或棕褐色，量大时可为鲜红色或伴血凝块4.需与其他原因引起的黑便相鉴别二、疾病知识2.失血性周围循环衰竭1.是消化道大量出血最重要的临床表现2.程度随出血量多少而异3.表现为头晕、心悸、出汗、乏力、口渴、晕厥、脉搏细数、血压下降（收缩压＜80mmHg），严重者呈休克4.老年人死亡率高3.1氮质血症概念是一个生化名词：是指只要血中的尿素氮或肌酐等非蛋白氮超出正常范围均可称之为氮质血症

二、疾病知识3.2氮质血症1.可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症2.出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常3..在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有持续出血或出血未停止二、疾病知识4.发热1.大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天2.机制：循环血量减少，周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高3.若发热超过39℃，持续7天以上应考虑有并发症存在二、疾病知识5.呕血与黑（或暗红）色便1.失血性贫血；2.出血3～4小时以上才出血贫血；3.出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4.出血后2～5小时，白细胞可达10～20x109/L，出血停止后2～3天恢复正常。(二）治疗原则

一般治疗：心电监测、持续吸氧、禁食水，给予奥美拉唑（奥曲肽）40mg静脉泵入2/日抑酸、氨甲苯酸注射液500mg、酚磺乙胺2.0g静滴1/日止血、维生素K1注射液10mg静滴1/日改善凝血功能、生长抑素注射液3mg/h静脉泵入降低门静脉压力，垂体后叶素6u/h静脉泵入收缩血管，氨基酸肠外营养。云南白药1g/po/4/日，胶体果胶铋200mg/po/4/日，蒙脱石散3g/po/3/日，余辅以补液等对症治疗。特殊治疗1.输血治疗（悬浮红细胞、病毒灭活冰冻血浆）2.介入治疗（于5月22日12:05经皮穿刺胃左动脉瘤栓塞术。术后患者面色及口唇，甲床由苍白逐渐变红润，于5月24日呕出鲜红色血液，行相关检查后，于19:36再次行经皮穿刺肠系膜上动脉栓塞术）三、护理问题1.体液不足：与呕血、黑便引起的体液丢失过多，摄入不足有关2.活动无耐力：与血容量减少有关3.排便异常：与消化道出血有关4.恐惧与焦虑：与消化道危及生命有关5.潜在的并发症：发热、肝性脑病三、护理问题6.知识缺乏：于病人未接受相关知识教育、文化程度低有关7.营养失调低于机体需要量：与禁食、消化吸收障碍、摄入不足、丢失过多有关8.清理呼吸道无效：与呕吐物吸入气道有关9.皮肤完整性受损：于皮肤脆弱、长期受压有关10.感染的危险：与长期卧床免疫力低下、创伤性治疗有关11.舒适的改变：于呕血，便血，四、护理措施1.体液不足：迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备，监测呼吸、心率、血压等情况。加强观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽、肢体是否温暖和走位静脉，尤其是静脉充盈情况准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要用心电监护提供舒适的体位呕血时指导病人漱口，做好口腔护理预期目标：病人组织灌注量改善，生命体征平稳效果评价：目标完全实现护理措施2.活动无耐力提供安静舒适的环境，注意保暖协助病人日常基本生活卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息出血停止后适当室内活动，逐渐增加和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力预期目标：乏力改善，活动耐力增加效果评价：目标部分实现四、护理措施3.排便异常：便血禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质；出血停止后改半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁、干燥指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数密切观察持续出血情况和再出血情况预期目标：患者住院期间排便恢复正常效果评价：目标完全实现四、护理措施4.焦虑、恐惧热情主动做好入院宣教尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任针对病人的顾虑确认、解释或指导耐心细致的讲解病人的症状、体征和病情发展、治疗过程做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理预期目标：恐惧减轻，积极配合治疗效果评价：目标完全实现四、护理措施5.潜在并发症（1）发热（2）肝性脑病1.发热：定时测量并记录体温，病室经常通风，保持室温在18-22℃。给予清淡、易消化的高热量、丰富维生素的流质饮食。体温超过38.5℃根据病情给予不同的降温方式，遵医嘱用药。2.肝性脑病：绝对卧床休息，限制蛋白质摄入量(40g以下），保持排便通畅，出血停止后给予弱酸性溶液或者NS清理肠内积血。效果评价：目标完全实现四、护理措施6.知识缺乏在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至病人理解掌握，鼓励病人提出问题，并耐心解答。预期目标：病人掌握相关知识效果评价：部分实现四、护理措施7.营养失调低于机体需要量出血期禁水、禁食，遵医嘱给予静脉营养。出血停止24小时后：如不继续出血可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流质食，第5-6天软食。一周以后普食原则少量、多餐病情平稳后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物预期目标：合理膳食，维持营养平衡效果评价：完全实现四、护理措施8.清理呼吸道无效取半卧位或坐位指导深呼吸和有效咳嗽遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰液稀释剂保持舒适洁净的环境，室温在18～20℃预期目标：病人呼吸道保持通畅效果评价：完全实现护理措施9.皮肤完整性受损1/2h翻身并按摩受压部为。保持衣物清洁干燥、床单平整，及时更换受污衣被。协助患者正确使用便盆，使用时抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出，便盆放置不可超过30min，以免局部受压。预期目标：病人皮肤保持完整。效果评价：目标完全实现护理措施10.感染的风险密切监测病人病人体温，及早发现感染现象。加强病房管理、合理安排探视时间。空气每日消毒两次，没次1h，地面、物表用含有效氯制剂擦拭。保持置管周围皮肤干燥，每日置管护理一次。定时翻身拍背，防止坠积性肺炎发生。预期目标：病人无感染发生。效果评价：完全实现护理措施11.舒适的改变加强基础护理，满足患者需要。病人排泄完毕，及时清洁肛周皮肤，更换干净被服，保持床单位整洁、干燥，协助病人取舒适卧位。预期目标：使病人感到舒适轻松。效果评价：目标完全实现。五、讨论以上是我与大家结合现实病例与大家共同分享、学习的关于上消化道出血的相关知识。讨论问题：失血量估计

出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出