临床决策与循证医学课件

1、临床决策与循证医学南昌大学一附院干部病房第1页，共45页。循证医学 遵循证据的医学定义：循证医学（evidence-based medicine,EBM）是指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。而这些科学证据也应该是当前最佳的证据。David Sackett(2000)： 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。第2页，共45页。循证医学-循证医学和传统医学所关注的对象不同-在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是替代指标和

2、中间指标，而循证医学依据的是 “终点指标” -在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说“不”和决策的权力 第3页，共45页。循证医学-在传统医学中，医生的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准 第4页，共45页。循证医学的核心核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。第5页，共45页。最

3、好的研究证据医师的临床实践病人的价值第6页，共45页。循证医学的基石证据证据分类病因学和不良反研究证据：评价某因素是否与疾病的发生有关。诊断研究证据：评价某一诊断试验的真实性和可靠性或某一试验在应用于人群时检测临床前期病例的准确性。治疗研究证据：评价某种治疗方法或药物等干预措施的效果。预后研究证据：对疾病未来病程和结局的预测和估计。第7页，共45页。证据1、病人资料2、基础、临床、流行病学研究3、随机对照试验4、系统综述1、文化信仰2、个人价值3、经验4、文化程度病人/医生因素伦理道德知识指南临床决策外部的规定和限制1、政策法律2、社会标准3、时间4、医药费报销参与临床决策的因素第8页，共45

4、页。循证医学的基石证据证据分级一级证据：来源于所有设计良好的、前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析，证据的可靠性最高。二级证据：研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性随机对照试验分析结果，证据的可靠性较高，建议采用。三级证据：证据来自设计良好的前瞻性试验研究，但为非随机的，证据有一定的可靠性，可以采用。四级证据：证据来源于设计良好的试验研究（非前瞻性、非随机性），无对照组，证据的可靠性较差，可供参考。五级证据：个案报道或临床总结以及专家意见，可靠性最差，仅供参考。第9页，共45页。循证医学实践 “五步曲”1. 确定临床实践中的问题2. 检索有关医学文献3. 严格评价文献4.

5、应用最佳证据，指导临床决策5. 通过实践，提高临床学术水平和医疗质量第10页，共45页。 确定拟弄清的临床问题检索有关的医学文献严格的文献评价应用最佳成果与临床决策通过实践，提高学术水平疑难 重要 发展 提高 关键词 期刊检索系统 电子检索系统 真实性 可靠性 适用性 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育 提高临床水平 前后比较评价实践循证医学“五步曲”第11页，共45页。 Cochrane 系统评阅数据库 由York评估和传播中心创建的有效性评估数据库 Medline EMbase 网络上的专业数据库 国家研究管理处 专业人员能利用的

6、公共数据库第12页，共45页。循证医学的应用临床治疗的设想不是凭空产生的，它们主要来自于：通过对疾病发病机制的基础研究、临床研究和流行病学研究，寻找疾病的病因、危险因素和预后因素，进而提出防治的设想通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的新疗法第13页，共45页。例 脑卒中是颈内动脉阻塞段远端区域脑梗死的结果，设想对这类患者的病变段血管作旁路手术以改善病变区血供，可以减轻患者的症状，在技术上也是可行的。根据生理学的知识，这一治疗的价值似乎是十分明显的。 颈外动脉/颈内动脉(EC/IC)旁路手术研究组进行了一项颞动脉旁路手术的随机对照实验，将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗

7、组。手术成功率很高，手术结束后96的吻合通路畅通。但是，这项手术并没有给病人带来好处。两组患者5年后的病死率和脑卒中发生率相同，但接受手术治疗者的死亡发生更早。第14页，共45页。例类固醇激素在机体对严重疾病的应激反应中起重要作用，可能对人体的感染性休克具有良好作用。Bone等采用随机双盲安慰剂对照的方法评价大剂量甲基强的松龙对严重败血症和感染性休克的疗效。382例患者除接受常规治疗外，其中一组患者每天接受甲基强的松龙琥珀酸钠，另一组患者则接受安慰剂，均于诊断后2天内开始给予。结果两组患者的休克发生率、纠正率和总病死率均无统计学意义的差别。治疗前血清肌酐水平增高（176.4umol/L）的患者

8、中，给予甲基强的松龙者的14天病死率(59%)显著高于接受安慰剂者(29%)(P=0.05)。甲基强的松龙治疗组中较多患者死于二重感染。第15页，共45页。例急性心肌梗死病人存活出院后，有频发室性期前收缩者的预后比无频发室性期前收缩者差，设想用抗心律失常药控制前者的室性期前收缩能改善预后。20世纪80年代的一项随机对照临床实验得到了未曾预料的结果(Epsstein AE ,et al. J Am Coll Cardiol,1991,18:14):心肌梗死后有频发室性期前收缩的病人服用抗心律失常药氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪虽然成功地控制了室性期前收缩，但病死率显著高于对照组。第16页，共45页。在

9、临床实施前要考虑回答以下3个问题：资料提供的研究结果是否正确可靠；结果是什么；这些结果对处理自己的病人有无帮助。荟萃分析及系统综述第17页，共45页。荟萃分析（Meta-analysis）：由Glass在1976年首次命名。荟萃分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。荟萃分析主要用于临床随机对照研究（RCT）结果的综合分析，因为该类型研究的结果最可信。但RCT研究样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。荟萃分析合并资料后，样本增大，把握度提高，可以防治由于样本太小带来的偏差。第18页，共4

10、5页。治疗学研究治疗的起源与发展规律、治疗方法和专门技术及其分类、作用机制、适应范围及禁忌症等内容的一门学科，是临床医学科学的一个分支。第19页，共45页。实行革命的人道主义重视心理治疗整体、综合治疗个体化治疗最优化治疗预防为主临床治疗准则第20页，共45页。治疗方法与分类按目的分类支持疗法：一种从生理和心理方面支持机体战胜疾病的治疗方法。病因疗法：一种去除发病因素为目标的治疗方法。对症疗法：以缓解病痛与不适，或间接地增强病人的恢复能力的治疗方法。预防疗法：对于易患某种疾病的危险人群，或患过某种疾病容易复发的病人进行的一种预防发病或复发的治疗方法。第21页，共45页。治疗方法与分类按手段分类物

11、理疗法：应用热、冷、光、电、放射线和机械运动作用于病人的病变部位治疗疾病的方法。化学疗法：应用药物治疗疾病的方法。手术疗法：运用手术器械治疗疾病的方法。免疫疗法：通过合理使用药物和其他治疗手段来调整机体免疫应答，达到治疗一些免疫功能异常性疾病的治疗方法。心理疗法：又称精神疗法。其他：饮食疗法、自然疗法、作业疗法、血液净化疗法、介入疗法、中医疗法。第22页，共45页。急救的基本原则立即恢复和维持有效的循环和呼吸功能。处理严重症状，如脏器衰竭、创伤、出血、高热、剧痛等。保护脑、肝、肾等重要脏器的功能，防治并发症。急性危重症状控制、病情缓解后或同时，积极寻找病因并加以去除。第23页，共45页。体外人

12、工心肺脑复苏心搏骤停 各种原因（如触电、溺水、严重心脏病变、药物中毒等）引起的心脏突然终止有效收缩和排血功能，是临床上最为紧急的情况，主要表现为心音消失、呼吸停止、脉搏及血压不能测得、意识丧失、瞳孔散大及反射消失。第24页，共45页。畅通气道 Airway人工呼吸 Breathing人工心脏按压 Circulation基本生命支持的内容第25页，共45页。畅通呼吸道第26页，共45页。第27页，共45页。人工呼吸第28页，共45页。人工心脏按压第29页，共45页。病人护理护士的主要职责是为病人提供身体、心理及社会各层面的整体护理。第30页，共45页。 弗罗伦斯南丁格尔是英国人。1820年5月1

13、2日生于意大利的佛罗伦萨城，家境优裕，受过高等教育，博览了许多文学名著，通晓历史、哲学、数学，信仰宗教，擅长音乐与绘画，精通英、法、德、意四门语言。年轻时代由于常协助父亲的老友精心护理病人，逐渐对护理工作发生了兴趣，从而坚定了立志于护理事业的决心。 1854年，英法等国与俄国爆发了克里米亚战争。南丁格尔应英国政府的邀请，率领38名护士奔赴前线。南丁格尔在前线充分显示了她各方面的才能，她利用自己的地位和声望，冲破了军事当局的重重障碍拿出自己的3万英镑为医院添置药物和医疗设备并重新组建医院，第31页，共45页。改善伤员的生活环境和营养条件，整顿手术室、食堂和化验室，很快改变了战地医院的面貌。6个月

14、后，战地医院发生了巨大的变化，伤员死亡率从50%迅速下降至2%。这种奇迹般的护理效果震动了全国，同时改变了英国朝野对护士们的估价并提高了妇女的地位，护理工作从此受到社会重视，护理工作的重要性亦为人们所承认。南丁格尔最大的成就就是创建了护理专业。1860年英国各界人士为表彰她的功勋建立了“南丁格尔基金”，在伦敦圣多马斯医院创建了“南丁格尔护士训练学校”。她撰写的著作和100多篇论文多少年来皆被认为是对护理教育和医院管理方面的重要贡献。 南丁格尔对护理工作的重要意义在于让社会知道护理工作是一种“技术”，并把它提高到“专门职业”的地位，她因此被称为“现代护理工作的创始人”，也当之无愧地被后人誉为护理

15、事业的先驱。第32页，共45页。革命导师马克思对南丁格尔的勇敢和献身精神十分敬佩和感动，赞扬了这位伟大的女性。如今全世界都以5月12日为护士节纪念她。南丁格尔成为世界伟人之一，受到人们的尊敬。第33页，共45页。以疾病为中心的阶段（1860年-20世纪50年代） 健康-无病疾病原因-细菌或外伤引起的损伤和功能异常护理-协助医生诊疗，消除身体的疾患，恢复正常的功能护士-医生的助手护理方法-执行医嘱、护理常规及技术操作护理教育文化、基础医学、临床医学 不突出护理内容南丁革尔的定义通过改变环境，使病人处于最佳状态，待其自然康复。特点：医护分工合作形成规范的常规和技术忽视人的整体性护理研究领域局限、束

16、缚了发展 现代护理学的发展第34页，共45页。以病人为中心的阶段（20世纪50年代70年代）健康：1948年WHO提出：健康不但是没有疾病或缺陷，而且是身体、精神和社会的完好适应状态。护理：1955年美国的莉迪亚.海尔(L.Hall)提出责任制护理的概念；护理学家提出了以系统论为基础的护理程序，为护理实践提供了科学的方法。 “护理是一种艺术和科学的结合，包括照顾病人的一切，增进其智力、精神、身体的健康”医学模式：1977年美国医学家恩格尔提出“生物-生理-社会”这一新的医学模式。护理教育-充实人文科学知识特点：医护关系合作伙伴护患关系-病人参与全面了解病人整体情况护理方式-护理是以患病的人为中

17、心，应用护理程序对病人进行全面的系统的整体护理管理概念-从强调整齐划一发展到制度措施从病人出发工作地点-在医院内，局限于健康恢复方面第35页，共45页。以健康为中心的阶段（20世纪70年代至今）特点： 不再是从属于医疗的技术性职业。护理方法是以系统论为基础的护理程序， 护士要具有“诊断” 和“处 理”的能力。护理是以整体人的健康为中心。第36页，共45页。护理任务已超出了原有的对病人的护理，服务范围扩展到 从健康到疾病的全过程的护理；护理对象从个体到群体；场地从医院到家庭、社区现代护理学是为人类健康服务的、自然科学与社会科学结合的一门综合性应用学科，它是科学、艺术和人道主义的结合。第37页，共

18、45页。护理专业的工作范围根据护理功能划分1、独立性的护理功能：护理人员应用自己的专业知识及技能来决定的护理措施及护理服务。2、合作性的护理功能：护理人员必须与医疗小组的其他人员密切配合及协作才能完成的护理功能。3、依赖性的护理功能：护理人员需要按照医生的处方及其他医嘱对服务对象所实施的护理。举例：护士按照医生的处方为病人注射药物；用药后观察病人对药物的反应及疗效；病人用药后出现了一定的副作用需医生和护士共同抢救。第38页，共45页。根据工作场所不同划分：1、临床护理基础护理：病人生命体征的评估、饮食和营养、静脉输液和输血、给药、病情观察及危重病人的抢救及护理等。专科护理：专科常规护理、实施专

19、科护理技术，如手术前中后的护理、各类疾病的护理与抢救等。护理专业的工作范围第39页，共45页。护理专业的工作范围2、社区护理协助其他卫生工作人员在社区建立医疗卫生服务网点。预防及抑制传染病的发生及蔓延。及时发现及处理辖区内个人、家庭及社区内所存在的普遍或共同性的健康问题，并寻求解决方法。以卫生教育的方式普及保健常识，以提高公众的自护能力及保健意识。家庭访视及护理。注意环境卫生及团体卫生。妇幼卫生。社区评估、诊断及护理。心理卫生指导。卫生行政第40页，共45页。护理专业的工作范围3、护理管理4、护理教育5、护理科研第41页，共45页。护理工作的基本模式护理程序：一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在的健康问题的反应。第42页，共45页。护理程序的特征1、系统性：护理工作的各个步骤系统而有序的进行。2、动态性：及时的对服务对象的健康状况做出反应。3、