临床医学概要教学临药急性胰腺炎2课件

1、急性胰腺炎第二临床学院内科教研室于丰彦E-mail:第1页，共83页。概论第2页，共83页。一、定义急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后对胰腺本身所产生自身消化而发生的炎症。主要临床表现： 1）急性腹痛，恶心、呕吐。 2）血尿淀粉酶升高。 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。是常见病，多发病，多见于青壮年。 第3页，共83页。二、分型（1）病理分型：急性水肿性胰腺炎；急性出血坏死性胰腺炎。（2）临床分型：轻型胰腺炎；重症胰腺炎。第4页，共83页。轻型胰腺炎 发病率的84%-95%，预后良好， 属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。重症胰腺炎 占急性胰腺炎的5%-16%。病情

2、严重、并发症发生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率约在10%-20%，病程长者可达数月。第5页，共83页。病因第6页，共83页。第7页，共83页。第8页，共83页。1.胆石和胆道疾病第9页，共83页。第10页，共83页。1.Oddi括约肌2.胆管胰管共同通路3.胆管下端结石嵌顿4.胆囊结石12344.胆囊结石第11页，共83页。第12页，共83页。第13页，共83页。第14页，共83页。第15页，共83页。2.大量饮酒和暴饮暴食 3.胰管阻塞 4.手术与创伤5.高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症 6.感染、药物、十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、血管性疾病及遗

3、传因素 7.特发性胰腺炎 第16页，共83页。第17页，共83页。第18页，共83页。胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等激活胰酶原各种有活性的胰酶胰腺充血、水肿、坏死激活的胰酶进入血循环 细胞因子、 炎性介质的释放感染性因素全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子第19页，共83页。病理第20页，共83页。第21页，共83页。水 肿出血坏死第22页，共83页。第23页，共83页。第24页，共83页。胰腺及其周围脂肪坏死第25页，共83页。肠系膜上的皂化斑第26页，共83页。3.胰腺坏死与感染的关系 1.胰腺发生坏死并不一定有感染，但坏死灶

4、无疑是形成感染的良好基础。 2.出血坏死性胰腺炎容易出现肠道细菌移位，是并发感染的重要菌源。 3.感染性坏死和胰腺脓肿是二种不同的概念，后者多发生在发病4周以后，为晚期并发症。第27页，共83页。临床表现第28页，共83页。第29页，共83页。第30页，共83页。第31页，共83页。第32页，共83页。第33页，共83页。脐周皮肤Cullen征左腰部GreyTurner征） 第34页，共83页。（GreyTurner征）第35页，共83页。第36页，共83页。SAP病理生理改变与相应的临床表现第37页，共83页。 APACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛温()36-8.4

5、34.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.929.9412、平均动脉区(mmHg)70-10950-69110-129130-159591603、心率(次/min)70-10955-69110-3940-54140-179391804、呼吸率(次/min)12-410-1125-346-935-495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061-70200-34955-60350-499555006、动脉血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.637.77、血清钠(mmol/L)130-149150-15

6、4120-129155-159111-119160-1791101808、血清钾(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.92.97第38页，共83页。APACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6-1.40.61.5-1.92.0-3.43.510、血细胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9206011、白细胞计数(103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg

7、/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6分44岁45-54岁55-64岁65-74岁75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分第39页，共83页。Ranson标准入院早期指标 入院48小时指标 1、年龄55岁2、血糖11.2mmol/l 3、血清LDH5.85umol.s-1/l4、WBC16109/mm35、AST250单位 1、Hct减少10以上2、血钙2mmol/l3、Po260mmHg4、BE-4mmol/l5、BUN7.9mmol/l6、在48小时内液体潴留6L存

8、在3个以上危险因素的病例视为重症急性胰腺炎 第40页，共83页。第41页，共83页。胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮-假性囊肿病后34周形成，常与胰管相连大的囊肿：压迫症状、压痛破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液并发症-胰腺假性囊肿第42页，共83页。23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症并发症-胰腺脓肿第43页，共83页。急性呼吸衰竭突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张

9、血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并发症第44页，共83页。急性肾衰并发肾衰死亡率80%早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并发症第45页，共83页。心律失常和心功能衰竭心包积液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌全身并发症第46页，共83页。消化道出血上消化道出血 应激性溃疡下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠全身并发症第47页，共83页。 败血症及真菌感染局部感染灶扩散至全身 高血糖胰腺破坏和胰高血糖素释放SAP

10、暂时性高血糖偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症第48页，共83页。表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷早期出现（10天内）PLA2、电解质异常、 高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起 胰腺炎后期甚至恢复期出现由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降，影响大脑功能胰性脑病迟发性意识障碍并发症-中枢神经系统异常第49页，共83页。1.发病第一周的急性炎症反应期2.2-6周的感染并发症期目前认为,AP病程分为2期第50页，共83页。辅助检查第51页，共83页。一、实验室检查第52页，共83页。第53页，共83页。第54页，共83页。3.淀粉酶、内生肌酐清除率比值 (Cam/C

11、cr%) 正常值为1%4% ，胰腺炎时可增加3倍。4.血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后2472h上升，升高超过1.5U，持续710d，对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高。5.血清正铁血白蛋白 在重症胰腺炎起病72h内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎病情和预后。第55页，共83页。1.B超：可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水。胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素。二、影像学检查第56页，共83页。2.CT表现胰腺体积增大，胰腺水肿，胰腺轮廓规则或由于胰周软组织水肿而变模糊；吉氏筋膜增厚，是胰腺炎的重要标志，尤其在胰腺本身的改变不明显时；用增强对比的方法，可以发现胰实质的

12、坏死性病变及其范围；急性液体积聚和假囊肿。脓肿，最牢靠的确诊办法是在CT引导下作细针穿刺，将穿刺液作培养和涂片。 第57页，共83页。A级：正常胰腺 B级：胰腺肿大C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊 A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达3050 增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑轻症急性性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为重症急性胰腺炎Balthazar及Ranson CT诊断标准第58页，共83页。第59页，共83页。胰腺水肿、胰周积液第60页，共83页

13、。胰腺假性囊肿第61页，共83页。3.MRI表现胰腺肿大，形态不规则；T1加权像表现为低信号，T2加权像表现为高信号；胰腺边缘模糊不清。无创胆道造影第62页，共83页。诊断和鉴别诊断第63页，共83页。一、需要明确的几个问题1.判断是水肿型还是出血坏死型2.急性胰腺炎或复发性胰腺炎3.病变累及胰腺部位、范围4.是否累及邻近器官5.有无并发症 第64页，共83页。二、轻症胰腺炎诊断标准1.急性起病、上腹疼、恶心、呕吐、发热2 .上腹部压疼及局限性腹肌紧张3.血淀粉酶500U ( somogy ) 尿淀粉酶 7501000U4.有暴饮、暴食、酗酒与胆石症史5.B超检查符合急性胰腺炎第65页，共83

14、页。三、重型胰腺炎的诊断 在轻型的基础上出现下列一项以上者为之 1.全腹压疼与反跳痛2.血性腹水、腹水淀粉酶含量显著增高3.胰外脏器并发症、或血清正铁血蛋白阳性 第66页，共83页。二、鉴别诊断第67页，共83页。治疗第68页，共83页。第69页，共83页。第70页，共83页。第71页，共83页。第72页，共83页。10.内镜治疗 内镜下oddi括约肌切开术EST）对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和 去除胆石梗阻。第73页，共83页。第74页，共83页。第75页，共83页。第76页，共83页。11.手术治疗(1)目的：清除胰腺内、外已感染的坏死组织；引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及渗出液；处理合并的胆系疾病。第77页，共83页。(2)适应证：第78页，共83页。(3)方法： 广泛切开、剥离胰腺被膜，清除易于清除的坏死组织，胰周置