宫颈癌研究进展

1、 子宫颈癌的研究进展 主要内容概况HPV与宫颈癌 疫苗研究及应用 宫颈癌的筛查治疗进展 概 况宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤。发病居女性恶性肿瘤的第二（次于乳癌）全世界每年新发病例超过5O万，超过80 的宫颈癌发生在发展中国家 ,中国约13万。全世界每年死于宫颈癌妇女超过20万。主要内容概况HPV与宫颈癌 疫苗研究及应用 宫颈癌的筛查 治疗的进展 HPV与宫颈癌子宫颈癌发病的危险因素 性行为：性生活过早、性伴侣多、性生活紊乱等 生育因素：初产年龄26岁, 9岁儿童)2. 抗体滴度持续时间? 是否需追加接种？ Cervarix 8.4年 Gardasil 9.5年3. 有10-30% 的宫颈癌不能被

2、现有的疫苗预防。4. 对其他类型HPV的交叉保护作用? (二价疫苗对HPV31、33、45感染有交叉保护作用)5. 不同型HPV病毒的变异。治疗性HPV疫苗的研制通过HPV基因编码早期蛋白(如E2、E6、 E7)的抗原表位来产生免疫反应多种形式，如多肽疫苗、蛋白疫苗、DNA疫苗、载体疫苗、树突状细胞(DC)为基础的疫苗等。目前尚无有效的HPV治疗性疫苗问世。主要内容概况HPV与宫颈癌 疫苗研究及应用 宫颈癌的筛查 治疗的进展 筛查可有效降低宫颈癌的发病率自从1941年引入巴氏涂片作为一种宫颈癌的筛查方法以来，全球宫颈癌的死亡率明显下降(下降了70)美国自从采取宫颈细胞学筛查，宫颈癌的发病率由1

3、973年的14.210万降至1994年的7.810万日本自1960年代使用巴氏涂片筛查来，宫颈癌的发病率由1975年的13410万降至1998年的7210万，死亡率由1962年的12.110万降至1994年的410万，下降了66.6筛查可有效降低宫颈癌的发病率目前欧美、日本、我国香港已极少见浸润性宫颈癌.目前宫颈癌筛查仍是预防和控制宫颈癌的主要手段筛查为什么可降低宫颈癌的发病率?癌前病变筛查为什么可降低宫颈癌的发病率?筛查有助于发现早期宫颈癌，提高治愈率。 如： 原位癌、a期宫颈癌的发生过程正常宫颈上皮CIN 1宫颈癌CIN 2CIN 310年左右宫颈癌常用筛查方法宫颈细胞学检查人类乳头瘤病毒

4、(HPVDNA)检测肉眼观察阴道镜检查宫颈细胞学检查巴氏涂片 1941年建立 手工制作涂片 局限: 假阴性 15-40%液基细胞学机器设备自动制片,制片质量较高可自动阅片进行初筛假阴性降低，但仍存在。5%(美国：30%宫颈癌患者参加定期筛查) 宫颈癌的筛查宫颈涂片与传统巴氏涂片比较 TCT大大提高宫颈癌及癌前病变的检出率人类乳头瘤病毒(HPVDNA)检测方法多种方法:：细胞学、斑点印迹法、荧光原位杂交法、原位杂交法、Soutl1em杂交法、多聚合酶链法(PCR)和杂交捕获法(HC) 现在多用分型检测： 查出16、18型的意义人类乳头瘤病毒(HPVDNA)检测方法临床常用: HC-II法 可同时

5、检测13种高危型HPV, 敏感性和特异性较高，阳性预测值较高达99.9. 已获FDA批准用于临床. Cobas 4800 HPV检测 检测14种高危HPV，可分辨出HPV16、18 careHPV检测法: 2013年4月在中国上市 快速简单、便宜,敏感性比HC-II低7%,特异性相近.适合于资源贫乏地区.人类乳头瘤病毒(HPVDNA)检测方法优点 敏感、简单、准确性高缺点 查出太多阳性病人，有时导致过度治疗年龄 21岁何时停止： 65岁，宫颈完整，既往筛查结果连续阴性。 如果既往有CIN2病史，至少进行20年的常规筛查。 筛查间隔： 单独细胞学筛查：每年一次涂片细胞学，或每2年一次TCT。30

6、岁，连续3次阴性者，可每3年筛查一次。 如HPV+TCT/涂片细胞学均阴性，可每5年筛查一次。筛查事项（NCCN指南）接种过疫苗者是否需要参加筛查？主要内容概况HPV与宫颈癌 疫苗研究及应用 宫颈癌的筛查 治疗的进展 主要内容概况HPV与宫颈癌 疫苗研究及应用 宫颈癌的筛查 治疗的进展 宫颈癌治疗的进展局部晚期宫颈癌的同期放化疗新辅助化疗的应用腹腔镜手术治疗机器人手术治疗保留神经的宫颈癌手术保留生育功能的宫颈癌手术前哨LN检测局部晚期宫颈癌的同期放化疗什么是局部晚期宫颈癌? b2, a2-a期局部晚期宫颈癌的同期放化疗局部晚期宫颈癌单纯放疗的疗效不理想90s 5个重要研究比较: 同期放化疗 V

7、S 单纯放疗 (Whitney, C.W , Morris, M., et al , Rose, P.G., et al , Peters, W., et al , Keys, H.M., et al )同期放化疗可以降低30-50%的死亡风险，提高局部晚期宫颈癌疗效。1999 NCI Anouncement局部晚期宫颈癌的同期放化疗NCCN 及FIGO指南 对局部晚期宫颈癌放疗的同时加用化疗,化疗药物以顺铂为主。常用DDP 40 mg/m2, 每周1次, 不超过6次. 新辅助化疗的应用术前新辅助化疗放疗前新辅助化疗术前新辅助化疗主要用于可以手术的局部晚期宫颈癌作用： 消灭亚临床转移灶 缩小宫

8、颈癌灶，利于手术操作和减少 术中挤压造成的癌细胞扩散。不利作用： 化疗将阳性LN、脉管侵犯等转为阴性，使患者错过术后辅助放射治疗。术前新辅助化疗常用方案：均为顺铂（DDP）为基础的 方案 紫杉醇（或多西紫杉醇）+ DDP 伊利替康+ DDP VCR+BLM+ DDP IFO+BLM+ DDP术前新辅助化疗近期疗效: 60-80%远期疗效:目前尚有争议 NACT+手术 VS 单纯手术 ? NACT+手术 VS 单纯放疗 ? NACT+手术 VS 同期放疗+化疗 ? EORTC 55994 protocol, 2002年开始 FIGO Ib2, IIa 4 cm or IIb cervical c

9、ancer 减少肿瘤体积手术易于施行控制亚临床病灶放疗前新辅助化疗放疗前NACT对提高远期疗效的作用尚有争议目前的大多数研究结果均不支持放疗前NACT 一般不举张使用.腹腔镜手术治疗妇科的腹腔镜手术分四级腹腔镜下宫颈癌根治术属第四级手术 包括根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫 腹腔镜盆腔淋巴结切除术是法国学者Wurtz在1987年首次报道的腹腔镜手术治疗优点：具有出血少、术后患者恢复快、住院时间短等缺点：手术时间长、术中、术后并发症可能较多、需要腹腔镜手术设备、医师培训。腹腔镜手术治疗适应症： 一般用于早期患者，尤其肿瘤直径150ml。神经解剖S2、3、4 下腹下神经从 膀胱保留神经功能的手术经过

10、骶lig、主lig保留神经功能的手术效果： 术后残留尿恢复到50ml的天数不保留：82例 16.757.73 d (5-35 d) 保留组：81例 7.422.35 d (5-18 d) Liang Z, et al. Gynecol Oncol. 2010 Nov;119(2):202-7保留神经功能的手术效果:32例 所有患者术后第3天残余尿均 50 ml.平均手术时间 221 min Kavallaris A, et al. Gynecol Oncol. 2010 Nov;119(2):198-201 保留生育功能的宫颈癌手术宫颈癌的年轻化适应症及要求条件： 病期早 原位癌 a1、a2

11、b1病灶a2的其他宫颈浸润癌保留生育功能的宫颈癌手术效果是否影响治疗效果（患者生存）？ 100例早期宫颈癌经阴道宫颈广切并腹腔镜下淋巴结切除。中位随访29个月，有3例复发(3 )，5年无瘤生存率及总生存率分别为97% 及98% Hertel H，et al. Gynecol Oncol，2006， 103(2)；506511保留生育功能的宫颈癌手术效果是否达到怀孕的目的？123例RT术后患者，平均随访45个月其中63例计划生育，26例成功妊娠，总妊娠数为55次，其中19例经剖宫产产下活胎28例次，7例于孕32周前早产。在计划妊娠的患者中5年累计的妊娠率为52.8%。 Shepherd JH，e

12、t al. BJOG，2006，113(6)：71972 Gynecologic Oncology 117 (2010) 350357 （Rew）前哨淋巴结的检测 Less is more前哨淋巴结的检测肿瘤前哨淋巴结（SLN） 的概念由Cabanas等在1977年研究阴茎癌时首先提出，前哨淋巴结是肿瘤细胞经淋巴道转移的第一站淋巴结。 前哨淋巴结检测技术在皮肤黑色素瘤、乳腺癌诊治中已广泛应用。 在妇科肿瘤中，外阴癌的前哨淋巴结检测技术的研究已渐趋成熟，而子宫颈前哨淋巴结检测技术的研究资料还有待积累和完善。 前哨淋巴结的检测意义 早期患者盆腔LN-M低 期 a2 5-8% , b 10- 16%

13、 期 24.5-31.0% 前哨淋巴结的检测宫颈癌常用术式为宫颈癌根治术术后易出现下列并发症，影响QOL 盆腔感染 淋巴囊肿 下肢淋巴肿SLN如（-），可以避免盆腔LN清扫SLN检测的临床意义帮助更加准确地判断患者腹膜后淋巴结转移，以便更彻底地清除所有转移的淋巴结，避免残留下转移淋巴结。避免不必要的盆腔淋巴结清扫术，从而缩短手术时间、减少术中和术后并发症，如盆腔感染、创面出血、淋巴囊肿、严重下肢水肿、橡皮腿。 前哨淋巴结的检测前哨淋巴结检测方法主要有两种 蓝染料法 放射性核素示踪法 其他 纳米碳 吲哚菁绿 （ICG）前哨淋巴结的检测切除的SLN： HE染色 如果HE染色LN无转移，则行 连续切片 IHC 如CK染色前哨淋巴结的检测SLN的检测方法 及检出率 蓝染料法 80% 73.1% 同位素法 90% 两者结合法 96% 85.5% 中华肿瘤防治杂志2011年5月第18卷第10期 Gynecologic Oncology 122 (2011) 275280 前哨淋巴结的检测SLN检测存在问题 Ultrastaging 难做到：多切片，HIC（如 CK- AE1：AE3） 假阴性： 2.1% Gynecologic Oncology 1