26上午主会场05震颤

1、震 颤安徽中医药大学神经病学研究所杨任民 震颤是身体某一部分（主要为头颈部及四肢末端的关节）作为支点中心时，出现的与运动控制有关的一种不自主的、主动肌与拮抗肌按315HZ频率交替收缩引起的节律性（rhythmic）“抖动”。节律性是震颤的主要特征之一；也是与其他非节律性不自主运动如舞蹈病、手足徐动症等区别的要点之一。但必须注意！临床偶可见非节律性震颤震颤运动的形式为节律性屈曲与伸展或/及旋内与旋外；或/及外转与内收运动按震颤的程度：可分为轻、中、重震颤的分类一般教科书将震颤分为生理性与病理性二大类，后者又分为静止性（resting tremor、姿位性（postural tremor）及意向性

2、（intention tremor ; action tremor）三类根据美国运动障碍学会发表的共识分类，较为全面（见表）传统的震颤分类（一）静止性震颤（rest tremor）动作性震颤（action tremor）姿位性震颤（postural tremor）运动性震颤（kinetic tremor）单纯运动时震颤（无目标的运动）意向性震颤（有目标的运动）表1震颤分类（二）（Movement Disordor Society Ad Hoc Committee）诊断名称波率静止时一定姿位时意向时生理性震颤6-13000增强生理性震颤6-130特发性震颤4-110起立性震颤13-18PD震颤4

3、-70小脑意向性震颤2-40红核震颤3-60软腭震颤2-7末梢神经症状性震颤5-100药物中毒性震颤3-10000震颤分类简表（三）通常可根据震颤的幅度大小、出现部位及影响因素等，判断为生理性与病理性二大类，后者又大致分为三种类型各家对生理性震颤的解释略有差异，主要有以下3种解释：其一：生理性震颤是指：肢体的一部分出现的肉眼较难捕捉的纤细的“震动”，因此，往往因震颤的波幅过小而被本人忽视或不在意。其常与随意的、持续的肌肉收缩有关，可分为姿位时震颤、单纯型运动时震颤及等长性震颤其二：生理性震颤（mormal tremor、physiological tremor）是部分正常健康人在保持一定姿势或

4、进行运动时发生的一种细小震颤可出现于肢体所有的部位波率为：小儿56HZ，成人10HZ，40岁以后波率渐低，70岁降至6HZ波幅大多较细小，安静时一般不出现，而易在疲劳、应激、兴奋等因素引起血中儿茶酚胺水平升高时出现；或使原有十分细小的震颤波幅增高（病理性震颤常一般波幅较高，不论在疲劳、兴奋或安静时都可出现）。生理性震颤与特发性震颤型和部分型颇难区别其三：正常健康人由于精神过度兴奋、疲劳及低血糖（50mg/dl）等因素引起机体兴奋性增高时，运动单元被点燃、活化，所产生的：短暂的、复数的，轻微的、无节律的、89HZ快速的颤动性震颤，称生理性震颤。图1生理性震颤与特发性震颤(ET）从表面肌电图及加速

5、器纪录所得波率及对负重的影响 Deuschl G et al. Muscle Nerve2001:24:716图2 特发性震颤的表面肌电图及加速器纪录所得双手同时纪录：左手手腕的伸肌与屈肌交替收缩右手手腕的伸、屈肌同步收缩左、右手收缩的波率相同引自NIH Zolan Mari 病理性震颤（abnormal tremors，pathological tremors） 静止性震颤（static tremor ; rest tremor）在被检肌肉完全处于松弛（即安静）状态下，即该被检查部位的肌肉无随意收缩时出现的震颤称做静止性震颤。震颤在随意运动时减弱，令受检者心算那样引起精神紧张时加重；但在随意

6、步行时，手震颤也可增强（出现搓丸样震颤），因此，静止性震颤并非与安静时震颤同义特点：节律性，波率45HZ，或56HZ，主动运动时往往可短暂停顿帕金森病（帕金森综合征）为其代表性疾病损害部位为中脑被盖、红核、结合臂交叉附近检查方法：令被检与检查者对面而坐，双臂充分松弛，双手（手掌向下）置膝部；检查下肢时：仰卧位，双下肢悬空上抬，髋、膝关节屈曲90度为好。增强法：令其心算、朗读、倒数数等（检查双侧）或令对侧上肢作一定的运动（检查一侧时），一般易诱发出双侧或另一侧指关节、腕关节出现47HZ“抖动”令被检者步行，（PD患者）一般上肢的腕关节以上部位震颤较轻、少；掌及指关节震颤明显；尤以拇趾与食指节律性

7、震颤更显著而似搓丸样，故称搓丸样震颤（Pill rolling tremor ;握书卷样震颤）图3PD发生的静止性震颤从表面肌电图所得左上肢3组肌肉不同位相，而波率相等地反复收缩纪录后半部，左上肢各肌的波幅稍降低Reathjen J,et al. Mov Disord2000;15:84肱三头肌姿位性震颤（postural tremors） 取一定的姿势以保持肌肉适度的呈生理学上的等尺性收缩（isometric contraction）状态时易出现，静止时常不易出现，故过去曾有人将其归属于意向性震颤范畴。特发性震颤（essential tremor，ET）为姿位性震颤的代表性疾病扑翼性震颤为姿

8、位性震颤中的一种特殊类型，肝性脑病或肺性脑病为其代表性疾病，也可偶见于少数甲亢及特发性震颤型的患者通常以上肢明显，一般为两侧基本对称性四肢尤其双上肢出现的无节律，粗大似禽鸟类扑翼样的震颤；但也有人认为，扑翼性震颤也可呈现两侧对称四肢末端的节律性微细抖动，后者也同样归入扑翼性震颤范畴。检查方法上肢检查：临床通常采用令被检者两手，双臂伸直、向前平举（手心向下，手指稍分开），对有怀疑者，也可在其手背上放一张薄纸，观察其双手或/及纸有否抖动（图1）肘屈曲双臂平举位：轻度屈肘，掌心向上或向下决斗位：双臂抬举，轻度屈肘，双手食指离胸前数毫米互相对指状（图2） Asterixis诊察法 令受试者双臂向前伸直

9、平举，腕关节取背屈位，（注意观察手臂不可发生急剧下塌），检查者以取轻度背屈的双手轻轻接触受检者双掌面，检查者如感觉到受检者的手腕产生反复屈曲、伸展（flapping）动作为阳性。（图3）受检者取仰卧位，两下肢悬空上抬，髋、膝关节均屈曲90，此姿位易诱发姿位性震颤的出现。 意向性震颤（intention tremor）又称动作性震颤（action tremor）；因由Holmes（1904）首先记载，因此曾称Holmes 震颤。各家对其定义的解释有些混乱，一般认为：进行任何主动运动尤其是有目标的运动，起始时便立即开始连续地运动；尤其在接近目的物或突然停止时，震颤最易出现或显化，前者多见于锥体外系

10、疾病，后者多见于小脑损害。 检查方法：上肢常用指鼻、指指试验、满杯饮水或写字等动作时易激发。持笔（小棍）置于音叉上，可测出轻微意向性震颤症状的患者。令受检者以食指轻触鼻尖，并保持此姿势，如出现手及食指震颤者称姿势保持不能或姿势保持性震颤，亦属意向性震颤范畴软腭震颤（palatal tremor），过去一直被称做软腭肌阵挛（palatal myoclonuo）因其不自主运动的特征更接近震颤，故近年大多改称软腭震颤病因继发性软腭震颤，半数以上见于脑血管病，其次为脑肿瘤原发性软腭震颤在MRI多可发现双侧下橄榄核肥大，T2WI呈异常高信号预后软腭震颤持续时间根据原因不同而异。原发性软腭震颤通常属难治性，文献报告可持续1-18年。分布部位：软腭，咽、喉部，亦可同时累及眼或/及膈肌（膈肌震颤；原称膈肌阵挛）上述受累各部位的肌收缩障碍均为周期性收缩波