李晓英-妇科深静脉血栓防治新思路

1、深圳市妇幼保健院妇科李晓英2020-7-25目 录深静脉血栓的概述0102深静脉血栓的评估深静脉血栓的预防及护理03 上肢深静脉血栓少见，可继发于静脉炎和导管留置术后流行病学 VTE年发病率为108/10万, 采取预防措施的内科和外科患者中DVT发病率高达10%-40%每年90万例发生 PE导致10%的住院患者死亡和40%的妇科手术后死亡事件 妇科术后无预防措施的患者中DVT发生率，DVT发生率高达9.2%-15.6% ,DVT者中PE发生率高达46%迁移肺栓塞（PE）深静脉血栓形成（DVT）血栓形成三大因素Rudolf Virchow (1821-1902)妇产科VTE的危险因素DVT的并发

2、症 近期的主要是肺栓塞，会引起突发性胸痛和呼吸困难。如果不及时治疗，心率会明显升高，血压会下降，甚至危及生命。远期危害 ： 血栓后综合征：疼痛、肿胀、水肿、破溃、浅表溃疡 肺动脉高压 静脉瓣不可逆损伤 静脉反流症状：表现多样，轻重不一，且缺乏特异性！20%80%无症状目 录深静脉血栓的概述0102深静脉血栓的评估深静脉血栓的预防及护理03预防DVT首先：正确评估病人标准工具谁执行评估哪些人有发生危险的程度如何？DVT的风险？血栓风险评估工具适用对象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期诊断和排除诊断优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层不足：.其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞较

3、其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性.Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D-二聚体等辅助检查资料应用Geneva量表的临床应用评价适用对象：疑似PTE患者优点：采用了年龄、手术及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标准，不足：注重的是对PTE的早期诊断，而非VTE发生风险的评估，Padua预测量表2005年Kucher等首次报道了一个“VTE电子预警程序”在增加VTE预防措施使用率，减少VTE发生率中的有效性，在这一电脑程序中，研究者纳入了8个VTE风险因子（癌症、VTE既往史、高凝状态、大手术、老年、肥胖、卧床、激素代替治疗或口服避孕药）作为评分因素Padua预测量表是Bar

4、bar等于2010年基于Kucher评分改进开发的额一个针对内科住院患者的VTE预防评估工具2012年ACCP9中采集此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平，在此量表基础上推荐预防干预措施Padua预测量表临床应用评价适用对象：非手术住院患者优点：前瞻性验证研究证实能有效预测内科住院患者的VTE发生风险；简单易操作不足：纳入危险因素较少；仅在内科住院患者中进行验证研究；风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施Caprini血栓风险评估模型历史悠久Caprini评估表右键点击图片选择设置图片格式可直接替换您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过在此录入上述图表的综合描述说

5、明。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图述说明 。是一种有效、简单方便、经济实用的VTE风险预测评估工具；能有效帮助临床医生鉴别VTE高危患者，辅助预防方案的选择，从而减少VTE发生率，改善患者预后及生活质量，减少医疗费用。Caprini血栓风险评估模型临床应用评价适用对象：内外科住院患者优点：危险因涵盖全面，根据目前可得的危险因素评分，并可根据危险因素变化及时调整患者危险的分级对患者进行个体化的VTE风险评分，有利于指导个体化的预防治疗将患者VTE发生风险划分为多个危险等级，便于采取相应的预防措施，可操作性

6、强适合专科和非专科医生、护理工作者及广大基层医疗工作者使用不足：暂缺乏前瞻性验证研究Caprini模型VTE风险评分1分2分3分5分4160岁下肢肿胀6174岁年龄75岁VTE病史卒中（1个月）关节镜手术恶性肿瘤择期下肢主要关节成形术髋部、骨盆或下肢骨折多出创伤（1个月）急性脊髓损伤（1个月）静脉曲张血栓家族史BMI25kg/m2腹腔镜手术（45分钟） V因子 Leiden突变大手术（45分钟） 凝血酶原G20210A突变限制性卧床（72小时） 狼疮抗凝物阳性国际上常用的 VTE风险分级评估模型计划小手术脓毒血症（1个月）妊娠或产后（1个月）石膏固定（1个月）抗心磷脂抗体升高口服避孕药或激素替

7、代疗法有不明原因的死胎、反复流产（3次）、因毒血或胎儿生长停滞造成早产中心静脉通路高半胱氨酸血症肝素引起的血小板减少症(HIT)(避免使用普通肝素or LMWH)其他先天性或获得性易栓症严重肺病，包括肺炎（1个月）肺功能异常急性心梗充血性心衰（1个月）炎性肠病病史需卧床休息的内科患者大手术史（1个月）其他风险因素1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 国际上常用的VTE风险分级评估模型 根据危险因素和赋值计算总分 风险分级 低危（0-1分） 中危（2分） 高危

8、（3-4分） 极高危（5分）G-Caprini(Gynecologigical Caprini)模型 基于我国数据的、适合妇科手术后VTE表2 妇科手术后DVT的风险分级（G-Caprini模型）风险分级的评估模型与DVT的发生率6个危险因素与妇科手术后DVT独立相关 年龄50岁风险分级分值术后DVT发生率（%） 高血压低危中危010.433.31 静脉曲张 手术时间3h 术后卧床时间48h 开腹手术高危25.36极高危328.31每个因素赋值1分，根据评分之和。将患者分为4个风险等级注：DVT：深静脉血栓形成依据患者所处的风险等级采取相应的预防措施。G-Caprini评分静脉血栓风险评估量表

9、比较理想的血栓风险评估工具应具备以下条件 ： 简便、实用、方便操作。 尽可能减少主观指标，多采用客观指标。 能涵盖不同疾病的典型特征。 早期、准确的识别中高危患者，为制定个体化预防措施提供依据预防DVT首先正确评估病人：评估对象各种卧床病人大手术后VTE 风险评估流程根据评计算患者风险评分根据风险等级确定预防策略分判断患者风险等级1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474.2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.对患者进行动态评估与筛查010203对每一位住院患者都应该使用风险评估量表评估发生VTE的风险

10、，并在整个住院期间动态评估患者风险。我院妇科使用Caprini评估表。VTE风险评估为VTE中、 高风险患者，需进步进行出血风险评估。出血风险评估目前由医生完成，但护理需知晓。对每一位具有VTE风险的患者均应进行出血风险评估，并进行动态评估。目 录深静脉血栓的概述0102深静脉血栓的评估深静脉血栓的预防及护理03国家对医院内VTE防治管理已于充分重视建立VTE防控制度与流程深静脉血栓检查深静脉血栓诊治流程辅助检查-下肢血管加压超声检查目前最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查能全面探查下肢近端静脉(股总静脉、股浅和股深静脉、腘静脉)和远端静脉(胫前和胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉和 腓肠肌静脉)当

11、静脉管腔增宽、失去可压缩性，无血流信号或血流充盈缺损，挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断 DVT超声检查结果阴性患者3个月后DVT的发生率极低，仅0.3%CUS诊断下肢近端静脉血栓的敏感度为98%，特异度为 95%对于围手术期高危患者筛查，推荐首选CUS作为检查手段预防DVT的措施020301中 风 险高 风 险低 风 险基 本 措 施+物 理 措 施基 本 措 施+物 理 措 施+药 物 措 施基 本 措 施物理预防-踝泵运动保持膝关节伸直非常重要平卧、膝盖伸直髌骨不能被左右移动为标准踝关节向远端最大限度伸直，保持3-5秒髌骨不能被左右移动为标准踝关节向近端最大限度背屈，保持3-5

12、秒一组动作完成，稍休息后再进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练5-8次以踝关节为中心，作360度环绕，尽力保持动作幅度最大物理预防原理:通过机械加压方法增加静脉回流和/或减少下肢静脉淤血从而减少DVT的发生。间歇充气加压装置(IPC)梯度压力弹力袜(GCS)足底静脉泵(VFP)IPC和GCS均应在手术前开始使用，至患者术后自由活动，建议使用18h。与无预防措施相比，IPC可减少56%的DVT,与药物预防共同使用时，可减少57%的PE。GCS可减少65%下肢远端和无症状DVT。预防禁忌药物预防主要包括低分子肝素（low-molecular-weight heparin

13、,LMWH）低剂量肝素（low-dose unfractionated heparin,LDUH）剂量调节皮下注射肝素口服抗凝剂华法林 LMWHLDUHDVT发生率降低56% DVT发生率降低51%-70%PE降低30%-47% PE降低64%-70% 出血概率增加出血概率增加46%-57%相较于LDUH，LMWH减少30%的VTE。禁忌 ：活动性出血、血小板5万、未控制的高血压（180/100mmhg)联合预防方法极高危患者：术后无大出血风险者，采取机械性与药物联合预防术后大出血风险较高者，建议采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防(IPC为佳)，待出血风险降低后改为机械性与药物联合预防恶性

14、肿瘤患者：术后推荐低分子肝素或低剂量肝素药物预防持续4周不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期PE的预防措施联合预防方法术后应补足体液量、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时间，必要时手术区域留置引流管，术后尽早下床活动，基于风险分级选择预防措施。高危和中危者尤其注意。术后应尽可能不用止血药，止血药的使用是DVT的独立影响因素。低危患者术后尽早期下床活动中危患者术后采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防(GCS成IPC)高危患者：术后无大出血风险者，采取药物预防(低分子肝素成低剂量肝素)术后有大出血风险者，采取机械性、药物序贯预防，先机械性预防(IPC为佳待出血风险降低后改为药物预防；）联合预防方法对妇科围术期患者进行VTE风险评估的目的，是根据风险评估的等级进行个体化的预防，尤其是需要药物治疗者须考虑出血的风险。有下列情况者推荐使用物理预防和机械预防，不推荐使用药物预防： 患者合并活动性