隐匿性切口切除乳腺肿物的解剖学与美容技术

1、隐匿性切口切除乳腺肿物的解剖学与美容技术施 勇 詹 华 （323000浙江 丽水，丽水市人民医院普外科）摘要 目的 分析隐匿性切口切除乳腺肿瘤的解剖学基础，探讨其安全性和美容技术。方法 统计分析296例患者的临床和随访资料。结果 273例患者获13年随访，切口全部I/甲愈合，244侧（81.6%）瘢痕不明显，疤痕隐匿，术后乳头乳晕区感觉正常213侧（85.2），感觉障碍或麻木37侧（14.8），乳晕旁单切口组术后出现乳头乳晕感觉障碍37例，明显多于其他组（P0.01）。结论 隐匿性切口切除乳腺肿瘤是安全和可行的，瘢痕不易察觉，美容效果良好，但要注意各种切口的利弊和适应证。关键词 乳腺肿瘤；切口

2、设计；美容技术Through the occult incision resection breast tumor and the anatomy or cosmetological technique Shi Yong ,Zhan Hua.Deportment of Surgery,Peoples Hospital of Lishui, Lishui, Zhejiang,323000,ChinaAbstract Objective To analyze the anatomy of the occult incision, discuss the safety of the entrance

3、 and cosmetological techniques. Methods 296 cases clinical and follow-up data were statistical analyzed. Results 1 to 3 years follow-up with 273 patients, cut all the I / A healing, 244 sides (84.8%) no obvious scar, the scars hidden when breast ptosis, the nipple and areola area all feel normal aft

4、er operation with 213 sides (85.2%),and sensory disturbance or numbness with 37 sides (14.8%), 37 patients with nipple sensory dysfunction after the operation in periareola single-incision group,significantly more than other groups (P 0.01) .Conclusion It is safety to resection the e breast tumor th

5、rough the occult incision, postoperative scar hidden, there is very less sensory dysfunction in the nipple and areola area after operation, the effect of the cosmetic was well, But pay attention to the benefits and drawbacks, and indications of various incision.Keywords breast tumor; incision design

6、; cosmetological technique作者简介：施勇，男，本科，主治医师。Tel：E-mail：shiyongcn通讯地址：浙江省丽水市莲都区大众街15号，丽水市人民医院肿瘤外科 323000目前大多乳腺疾病需通过外科手术治疗，乳腺外科医师不仅需要扎实的理论基础，还需有美学的理念，特别是皮肤切口设计和缝合技巧的原则及乳腺重建形态应符合美学要求，不仅要不影响乳腺的功能，还应以美学的标准原则保持乳腺形体美；保证术后有良好的美学效果。本研究分析了2005年2月至2008年12月我院行隐匿性切口处理乳腺肿瘤的296例临床和随访资料，现报道如下。 1 资料与方法1

7、.1 一般资料 选取2005年2月至2008年12月我院行隐匿性切口切除乳腺肿物的患者296例，其中男性3 例，女 293 例；年龄1445岁，平均37.75岁。其中行左侧切口者146例，右侧切口者119例，双侧切口者31例，其中一侧乳头乳晕旁单切口一侧乳房下皱襞切口入路者5例；共作切口322侧。病例选择标准：年龄45 岁；经体检、乳腺B超、钼靶等诊断为乳腺良性疾病；乳头乳晕旁单切口病例选择：肿块直径5 cm；距乳晕边缘5 cm，具体视乳腺大小酌情而定。乳房下皱襞切口病例选择：位于乳腺下半部且位于乳腺边缘者；距下半部肿块距乳晕边缘5 cm，或肿块5cm者，具体视乳腺大小酌情而定，上述病例均除外

8、一侧乳腺多切口的患者。1.2 肿块位置与切口设计 1.2.1 乳晕旁单切口组 248例患者的271侧，切口位置：乳晕上外侧、上内侧、上侧、下侧切口分别为145侧、79侧、33侧、14侧。术前进行切口设计，包括位置、角度和长度，避开左乳4点钟，右乳8点钟位置。如肿块刚好位于此位置，则切口向外上和外下偏移切口；切口长约1.04.0 cm。1.2.2 乳房下皱襞切口组 43例患者的46侧。肿块位置：外下象限，内下象限和正下方分别为22侧、11侧、7侧，另外巨大纤维腺瘤6例（6侧）。患者术前取立正位进行切口设计，仔细辨认皮肤纹理，和下皱襞位置，标记包括位置、角度、长度和隧道的位置，避开乳房下皱襞内侧位

9、置。如肿块刚好位于此位置，则切口向外偏移切口；标记结束后，仔细观察切口的隐蔽程度。切口长约1.07.0 cm。1.2.3 腋窝切口组 2例患者2侧，肿块均位于右侧乳腺尾部，肿块约1.0cm，腋窝皮纹切口约1.5cm。1.2.4 乳腺侧皱襞切口组 3例患者3侧，2例肿块位于左侧，1例右侧，乳腺饱满，侧皱襞明显，肿块位于乳腺外侧边缘，肿块大小0.81.5cm，切口长约1.5cm，1.3 手术方法 麻醉方式为局部麻醉或全身麻醉。助手绷紧皮肤后，用刀片一次性切开皮肤，皮下用电刀和剪刀放射状进行不同的手术方式，包括乳腺肿块切除术、导管切除术、区段切除术；上述与传统手术比较，均属于远端非直视下手术，均需要

10、经过或长或短的“隧道”，才能达到术野，在术中尽可能在助手的帮助下，将肿块推下切口，或可用Alice钳钳抓远端乳腺组织，拉向切口位，变为直视手术，如怀疑病灶为肿瘤，注意不要拉破包膜，术中应用电凝严密止血。上述手术步骤完成后，用1号丝线缝合腺体行乳腺整形术，如缝合后乳腺变形严重，则不缝合残腔；用3-0 丝线间断内翻缝合皮下组织，针脚的边距和间距为2 mm；最后用53-0的丝线间断缝合皮肤，针脚的边距和间距为2 mm，且切缘对合整齐；切口予聚维酮碘纱布覆盖，纱布均匀加压包扎。假如残腔较大，可以引用自制的简易负压吸引器进行引流（2050ml针筒和头皮针组成，引流效果不错），术后48 h打开包扎，710

11、 d拆线。 1.4统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。采用卡方检验， P0.01为差异有统计学意义。2 结果2.1 术后病理 乳腺导管内乳头状瘤 28侧，乳腺囊性增生症52侧，乳腺纤维腺瘤234侧，乳腺炎性改变4侧，男性乳腺增生症3侧；31 例双侧病灶的病人中乳腺导管内乳头状瘤7例，乳腺囊性增生症15例，3例为乳腺纤维腺瘤，6例一侧为乳腺纤维腺瘤，另一侧为乳腺囊性增生症。多发肿瘤位于不同象限23侧。2.2预后与美容效果 本研究296例病人中23例术后失访，273例获13年随访。所有病人术后 48 h均打开包扎、更换敷料，术后710 d拆线。对切口愈合情况进行观察评估

12、，并用棉签测定乳头乳晕区感觉情况。切口全部为/甲愈合，无红肿、无线结反应、无延迟愈合，切口对合整齐。2.2.1 乳晕旁单切口组 202侧（81.45）瘢痕不明显，呈细线状，未见明显增宽和高出平面，病人满意；46侧（18.55）欠满意，认为瘢痕明显，影响美观，主要原因为瘢痕增宽明显。术后乳头乳晕区感觉正常者211侧（85.08），感觉障碍或麻木37侧（14.92）。8例病人术后其他部位再发；5例术后1年内出现肿瘤原位再发，2例出现肿瘤多发，1例连续每年术后复发（共4次）。2.2.2 乳房下皱襞切口组 39侧（84.8）瘢痕不明显，呈细线状，未见明显增宽和高出平面，乳腺下垂后，疤痕隐蔽，乳腺形态完

13、整，病人满意；7侧（15.2）欠满意，认为瘢痕明显，影响美观，主要原因为瘢痕增宽明显，但对疤痕的隐蔽程度还是满意。术后乳头乳晕区全部感觉正常者，无感觉障碍或麻木。2例病人术后其他部位再发；1例术后1年内出现肿瘤原位再发，并出现肿瘤多发。2.2.3 乳腺侧皱襞切口组和腋窝切口组 乳腺侧皱襞3例患者中2例表示欠满意，一例疤痕体质，疤痕较宽，高出平面，腋窝组均满意，隐蔽性好。术后乳头乳晕区全部感觉正常者，无感觉障碍或麻木，无复发。见表1。表1 术后疤痕、乳头乳晕感觉和满意度（n）组别侧数疤痕乳头乳晕感觉满意度（%）不明显明显正常障碍乳晕旁单切口组2482024621137*81.5乳房下皱襞切口组4

14、639746084.8乳腺侧皱襞切口组3123033.3腋窝切口组22020100.0总数299244552623781.6*2=7.85，P0.013 讨论3.1 乳腺神经解剖结构 有学者认为乳腺的神经来源于胸上部肋间神经的外侧皮支前皮支，一般认为分布到乳腺的肋间神经是第26肋间神经1、2。李翔等3研究认为，分布于乳头乳晕区的神经来自第35肋间神经的外侧皮支和前皮支及穿过乳腺组织的深支。支配乳头的神经主要来自第4肋间神经外侧皮支；其出没部位比较固定，该支定位于胸大肌外侧缘与第4肋间隙的交点，向前距乳房外侧缘1.52.0 cm处由基底深面进入乳腺，于左乳4点钟、右乳8点钟位置进入乳头乳晕区，本

15、研究各个切口基本避开外侧皮支出没的位置，术后发生乳头、乳晕区感觉障碍的病人少，但本研究中37例术后出现感觉障碍病人的切口大多位于上内侧，可能与损伤第4肋间神经的前皮支相关。可见，术中应特别注意保护第4肋间神经前皮支，术中皮下打“隧道”和分离时尽量避免损伤第3、4、5 肋间神经的外侧皮支。以免造成乳头乳晕区感觉障碍。3.2 乳腺血供解剖学特点 乳腺的血供主要来源于胸廓内动脉第37肋间后动脉支、胸最上动脉和胸肩峰动脉的乳腺支及胸外侧动脉的乳腺外支等4；乳腺的静脉分为浅、深2组，浅组静脉紧贴皮下，其位置较动脉更浅，深组静脉与其同名动脉伴行，浅深静脉都汇入腋静脉和胸廓内静脉；上述分支在乳腺内交织成网，

16、共同构成乳腺的立体血运体系，特别在乳头乳晕下有血管网，使其血供丰富，有利于乳晕旁切口的愈合。只要避免乳头、乳晕及底部的广泛剥离，就不会引起乳头坏死，所以乳晕旁切口是安全的、可行的。Hester等5和Nakaj ima等6的研究认为第46肋间前动脉的穿支相对粗大，供应乳房下皱璧区的皮肤和腺体。Mckissock7等也认为这些穿支在胸大肌前后相对较小，形成了腺体后和胸肌后两个相对无血管的生理间隙，乳房下皱褶切口术中在乳腺后间隙手术较易损伤的基本是肋间前动脉的穿支，只要术中多加注意保护肋间前动脉的穿支，其他动脉由于位置的关系，相对安全，对乳腺供血没有影响，另乳腺后间隙位于乳腺腺体背面与胸大肌筋膜之间

17、有一层疏松结缔组织, 除了肋间前动脉的穿支，无大血管存在，所以游离后乳腺腺体移动性大，术中可较好地显露术野，给手术提供了一个安全区域。3.3 切口的利弊和选择3.3.1 乳晕旁单切口 乳晕区皮肤薄，富有弹性，伸缩性好，便于扩大术野，便于手术操作，这是此手术的解剖组织学条件；乳晕的色素沉着及有结节状的乳晕皮脂腺，使瘢痕不易显现，可达到美容微创效果4。本研究对225例病人的术后随访结果显示，乳腺形态及外观正常，特别是术后1年以上者切口瘢痕不易觉察。但有372术后出现乳头乳晕感觉障碍37例，明显多于其他组（P0.01），可能与损伤第4肋间神经的前皮支相关。一般适应于肿块直径5 cm；距乳晕边缘5 c

18、m，具体视乳腺大小酌情而定。3.3.2 乳房下皱襞切口 术前取立正位进行切口设计，仔细辨认皮肤纹理，和下皱襞位置，标记包括位置、角度、长度和隧道的位置，避开乳房下皱襞内侧位置。如肿块刚好位于此位置，则切口向外偏移切口；标记结束后，仔细观察切口的隐蔽程度。术中解剖时保持层次清楚，在分离皮下组织与乳腺包膜间隙或后间隙后，助手将肿块向切口方向推移。本研究对43例病人的术后随访结果显示，乳腺形态及外观正常，特别是术后1年以上者切口瘢痕不易觉察。无乳头乳晕感觉障碍。手术安全，乳腺下垂后，疤痕隐蔽，乳腺形态完整，病人满意，对于有哺乳要求的年轻女性来说，是不错的第二选择。一般适用于肿块位于乳腺下半部且位于乳腺边缘者；距下半部肿块距乳晕边缘5 cm，或肿块5cm者，具体视乳腺大小酌情而定。3.3.3 至于腋窝切口和侧皱襞切口 本组病例少，不宜讨论，对于这两种切口本人持谨慎态度。参考文献：1 Sarhadi NS, Shaw Dunn J, Lee FD,et al.An anatomical study of the nerve supply of the breast, including the nipple and areola.Br J Plast Surg,1996,49(3):156-164.2 Harris