OSA患者围术期管理的专家共识

1、第11部OSA患者围术期管理的专家共识吴新民（执笔）张炳熙（执笔）于布为薛张纲叶铁虎王俊科邓小明阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上 呼吸道梗阻。由于此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有 高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正 OSA有关，该类患者应列为 麻醉的高危患者。因此，为降低发生不良结局的可能性，提高 OSA患者的围术期管理质量， 特提出OSA患者麻醉和围术期管理的专家共识。一、OSA的发病率美国OSA的发病率约为5%-25%O我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但 根据已有数据估算，OSA的发病率约为4%。随着中国人口老龄化和肥胖化程度

2、 的不断提高，其发病率会大幅增加。不幸的是，约有 80%95%勺OSA患者在手 术前并没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握OSA的诊断标准。（见本共识第三部分：OSA的诊断标准）二、OSA的病理生理成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上 的肌肉张力保持其开放。睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔 变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而 产生鼾声和低通气状态（经口、鼻气流少于清醒时的 50%以上并持续10s以上 时）。当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼 吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过

3、、无声音的窒息状态。窒息时间如超过10s,就将引起低氧、高碳酸血症。低氧和高碳酸血症会触 发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅，脑电呈现爆发性抑 制，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾 声。患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。睡眠 结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能 紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改1 / 11 变。睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，可引起肺动脉高压、 肺心病、高血压（晨起高血压、晚上临睡前血压较低，单纯的抗高血压药物疗 效差，血

4、压波动大）、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死。窒息时呼吸道负压 增加，可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生红细 胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成。三、OSA的诊断标准睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止10s/次以上，每小时发作5次以上，或呼吸气流较正常下降 50%并伴有脉搏血氧饱和度（SpO2） 下降超过4%,即可诊断为OSA目前多以多导睡眠图（PSG的结果作为诊断 OSA的金标准。睡眠时鼾声（超过 60分贝）大、门外便可闻及，睡眠时常出现 体动、憋醒，并有人观察到其睡眠时出现呼吸停止，晨起头痛，白天困倦，在 安静环境中极易睡着，可能患有高血压，

5、便可确定诊断为OSA打鼾和缺氧为最突出的临床表现。OSA需要与中枢型睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下、肢端肥大症等疾病鉴 别。有助于诊断OSA的临床症状和体征见表1、2和3。四、OSA患者的术前准备1、对OSA的严重性和其围术期风险的评估麻醉科医师应当与外科医师合作，在术前对疑似 OSA的患者进行详细的评 估，包括：病史回顾、与患者或家属了解患者睡眠情况、体格检查等，必要时 应进行睡眠监测。应根据临床印象（夜间打鼾、频繁体动、多次憋醒、白天嗜 睡）和睡眠研究确定存在 OSA的严重程度、致病原因、手术部位、创伤程度和 术后镇痛等情况，来确定其围术期风险性，制定详细的麻醉、监测和术后镇痛 方案。重度O

6、SA患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手术以及气道手术时，术后 均需要有效镇痛，使围术期风险显著增加，对此应明确告知患者、家属及手术 医师。2、困难气道的评估2 / 11OSA患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后插管困 难、通气困难，甚至不能维持有效通气；或拔管后立即出现呼吸道部分或完全 梗阻，术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚 至死亡。70%90%勺OSA患者体形肥胖（BMI30）,且可伴有上呼吸道解剖结构异 常，给气管插管操作带来很大困难。全麻诱导及给予肌松药后可使肌张力下降 上呼吸道塌陷，导致声门暴露非常困难，使气道管理的困难程度进一步加剧。

7、对此必须有充分的认识。麻醉医师在麻醉前需对OSA患者气道进行全面细致地评估，了解有无困难气道；有无颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、 舌骨位置异常等；有无上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥 大、舌体肥大等，并注意结合 Mallampati试验、直接或间接喉镜检查、影像学 检查等结果综合判断。从严格意义上讲，对所有 OSA患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行 气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情 况，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、纤维支气管镜、喉 罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。术前会诊时应做好充分地解 释，让患者理

8、解和配合可能要在清醒镇静状态下完成气管内插管。3、重要脏器功能评估OSA患者病情越重，心、脑、肾等重要脏器的损害越大，麻醉手术的潜在危险 也越大。应注意对心血管系统（合并高血压、心1律失常及冠心病等）、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）和肾脏功能 等认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能状态。对重度OSA患者，应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压 （CPAP辅助呼吸，也可以考虑在患者可耐受下术前使用下颌前移矫正器、口 腔矫治器或减轻体重。对 CPA阪应不佳的患者，可考虑睡眠时使用经鼻罩无创 正压通气（NIPPV或双水平正压通气（BIPAB。通常经三个月的 CPA成 NI

9、PPV治疗，就能够缓解OSA导致的心血管功能紊乱和代谢异常。4、术前用药3 / 11OSA患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发 生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用，通常静注东蔗 若磴0.3mg或长托宁0.5mg即可。应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后， 给予小剂量（如咪达噪仑每次静注 1mg）且需密切监测SpO2和通气状态。5、麻醉监测设备术前必须准备好完成困难插管的各种设备，备好CPAP乎吸机、麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，同时还 应备有血气监测仪和转运呼吸机。五、OSA患者的麻醉镇静催眠药、麻醉性镇痛药

10、和肌肉松弛药均能够加重上呼吸道梗阻，甚至 引起呼吸暂停。另外这些药物能抑制低氧和高碳酸血症诱发的通气反应，从而 加重OSA抑制OSA患者对窒息的唤醒能力，使患者可能遭受生命危险。（一）监测方法1、呼吸功能诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测SpO2确保氧合正常。气管插管后须持续监测 PetCO2以确保导管在气管内并通气正常。2、循环功能围术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血。全身麻醉下施行复 杂手术，应行有创动脉压监测。（二）麻醉方法1、OSA患者行非OSA相关的矫治术与全身麻醉相比，区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻 滞）如镇痛效果佳，则可避免术中和术后使用镇静

11、药和镇痛药或降低其用量， 易于保持呼吸道通畅，增加患者的安全性。如可满足手术需要，应列为首选。 使用区域阻滞时，如需合并给予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态。4 / 11 区域阻滞复合深度镇静对 OSA患者带来的危险远高于气管内插管全身麻醉，对 此必须有足够的认识。对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢 失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外 科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。2、OSA患者行颤咽成形手术（UPPP应首选气管内插管全身麻醉。（三）气管插管技术OSA患者均应考虑存在困难气道。关于困难气道的处理请参阅困难气道处 理专家意见。1、

12、清醒经鼻插管清醒镇静下经鼻腔气管插管为 OSA患者首选的方法。完善的表面麻醉（鼻 腔、口咽和气管内表面麻醉）是顺利施行经鼻腔气管插管的关键。应选择患者 感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选。所用 导管应使用管径较细、质地较软的经鼻异型导管。适时的伸屈颈部，旋转导管 使导管斜面朝向咽后壁有利于其通过鼻道及减少组织损伤。导管通过后鼻孔 后，嘱患者闭口用鼻深呼吸，根据导管内的气流声，分次推进以接近声门，当 气流声最大时，表明导管口已对准声门口，随即在吸气期顺势将导管送入气管 内。气管导管进入气管内的重要标志是患者呛咳，此时应立即推注丙泊酚使患 者意识消失，连接麻醉机的呼吸回

13、路和呼气末 CO2监测，如有肺泡平台压力波 形出现，即可肯定气管导管位置在气管内，然后方可根据手术需要使用非去极 化肌肉松弛药。遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。为减轻 患者的紧张和恐惧心理，常辅用适当的镇静剂。但此类患者对镇静药比较敏 感，用量一定要控制，提倡咪达嘎仑 0.51mg分次给药，保持清醒镇静水平， 同时可辅助适量芬太尼1闻/kg。如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧 闭，应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者，同时使用视可尼喉镜 或喉罩，尽快建立人工通气道，必要时应及时行快速气管造口（切开）术。切 忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。5 / 11

14、2、快速诱导经口插管对行非OSA矫正手术、且无通气困难和插管困难的 OSA患者，可行快速诱 导经口插管，必要时配合使用先进的辅助插管设备，以确保患者麻醉诱导过程 中的安全和舒适。23、快速诱导经鼻插管在有条件且技术熟练的单位，对于行 OSA矫正术，确保无通气困难的 OSA 患者，在借助纤维支气管镜下可进行快速诱导经鼻气管内插管，以保证患者麻 醉诱导过程中更安全和舒适。（四）麻醉管理1、麻醉药物全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如七氟烷、地 氟醍，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼，辅助中作用时间非去极化 肌肉松弛药维持麻醉。手术结束时，要确保患者及时清醒，各项反射恢复正

15、常。2、呼吸道管理麻醉中的呼吸管理非常重要。深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满 意。OSA患者行OSA矫正术时可选择钢丝加强气管导管，但需注意开口器可能 挤压气管导管，头部的移位也可能导致气管导管扭曲、移位。特别是气管导管 出鼻孔处极易打折梗阻，表现为气道压明显升高，须及时与术者沟通，调整导 管位置，共同管理好气道。手术中应持续监测呼气末二氧化碳分压。OSA患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、 出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，尤其是鼻部手术后局部 包裹的患者，更应注意。拔管时（无论是在手术室、PACU ICU）以采用头高位为宜，患者应该定 向力完全恢复

16、、对指令有反应（不可将患者不自主的活动如反射性地抓气管内 导管、突然要坐起等误认为患者已完全意识恢复），呛咳和吞咽反射恢复和神6 / 11 经肌肉传导功能完全恢复（T4/T109抬头实验5s、VT8ml/kg、最大吸气峰 压-25cmH2O和PetCO293% ,即可在吸氧和监测脉搏血氧 饱和度下送返普通病房。如患者接受 PCA镇痛治疗，必须在病房应继续监测心 电图、无创血压及脉搏血氧饱和度。应注意在术后第三天或第四天，患者可能会再现术前病态睡眠模式，出现 快速动眼”睡眠期反跳，再现呼吸抑制，须及时处理。33、循环管理术后应对患者的血压及心率进行严格地控制，将收缩压控制在不高于 140mmHg

17、,心率不超过100次/min的水平。(二)术后早期拔除气管内导管患者1、术后镇痛8 / 11OSA患者使用阿片类药物后发生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危险性很大， 镇静药物（苯二氮卓类、巴比妥类）与阿片类药物的联合使用更会使呼吸抑制 和气道梗阻的风险增加。故如有可能，应在切口周围注射长效局部麻醉药止 痛，并推荐首选非答体类抗炎药镇痛，必要时再复合给予少量的阿片类镇痛 药。采用外周神经阻滞镇痛和患者硬膜外自控镇痛是OSA患者术后镇痛的理想方法。患者自控静脉镇痛或患者硬膜外自控镇痛给予背景量持续输注需十分慎 重或完全不用。凡接受术后自控镇痛的 OSA患者，均需要进行严密监测打鼾、 镇静水平、呼吸频率和

18、SpO2等。2、呼吸管理术前曾使用CPA或NIPPV者，或重症OSA患者（即使术前没有使用 CPAP 或NIPPV ,如果拔管后出现呼吸道梗阻或频发低氧血症，应该经鼻给予 CPAP 或NIPAR重症OSA患者均应接受氧疗，直至吸空气时能够维持满意的 SpO23、体位患者回病房后应改为侧卧位或半坐位，尽可能避免仰卧位，以利于改善患 者潮气量，减轻拔管后舌后坠的程度。4、监测OSA患者拔管后在PACU平均应停留3h以上。大多数严重并发症发生于术 后2h内，如果拔管后出现呼吸道梗阻或低氧血症，在 PACU至少应持续监测到 最后一个上述不良事件发生后 7h时。对术后返回病房的患者应常规进行 24h时 监测，包括心电图、SpO2和无创血压等，直到吸空气睡眠时 SpO2持续高于