心血管病人非心脏手术麻醉课件-2

1、绪 论心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。心血管疾病分为先天性和后天性。这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。1 第一节 麻醉前评估与准备 病史、体检 心功能分级 危险因素计分 常规和特殊检查 一、麻醉前评估 2（一）病史、体检 病史：患病经过、治疗情况、治疗药物、治疗效果。体检：血压、脉搏、心肺功能、有无慢性心衰表现。3ASA病情分级和围手术期耐受力 分级*标 准手术耐受力体格健康，发育营养良好，各器官功能正常能耐受麻醉和手术除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全对一般的麻醉和手术能耐受并存病较

2、严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作对麻醉和手术有顾虑并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁施行麻醉和手术有危险无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人麻醉和手术异常危险*急症病例注急或E，表示风险较择期手术增加。 4ASA ClassificationClassPhysical StatusMortality rateIHealthy individual0.1%IIMild systemic disease0.2%IIISevere, not incapacitating systemic disease1.8%IVIncapacitating disease that is

3、 a constant threat to life7.8%VMoribund pt. not expected to survive 24 hrs regardless of surgery9.4%ESuffix added to classDoubles risk(American Society of Anesthesiologists)5（二）心功能分级 分级方法以心脏病人对运动的耐受程度划分， 一般分为四级。病情越重，级别越高。67（三）危险因素计分 5.年龄70岁 5分 6.急诊手术 4分 7.主A辨显著狭窄 3分 8.胸腹腔或主A手术 3分 9.全身情况差 3分 1. 病人有充血

4、性心衰，奔马律、颈V压增高 11分 2. 6m内发生过心肌梗死 10分 3. 室性早搏5次/分钟 7分 4.非窦性心率或房性早搏 7分 8累计为53分，按积分多少分为四级：级别 分值心血管并发症 0-5 6-12 13-25 26-530.3-3%1-10%3-30%19-75%Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac procedures (modified)99个危险因素中，第、项可以通过术前准备获得改善，第项可暂延期手术。 10（四）常规和特殊检查 ECG：室早、房颤、AVB、心肌缺血心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO超声诊断

5、：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病心血管核医学：心梗部位X线胸片：CTR0.711 二、麻醉前准备 （一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。解除病人的恐惧和焦虑。 12（二）调整心血管治疗用药 1洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。术前24-48小时或手术当天停用 。 2-受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。 3抗高血压药：术前不停药。 4利尿药：术前停用2-3天 。13（三）麻醉前用药： 1. 解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。 2. 术前药要充分镇静。 3吗啡、东莨菪碱 。 4术前未停用的-受体阻滞药和钙通道阻滞药。14 第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 无论是先心病还是后心病，

6、麻醉时应避免心肌缺氧，保持心肌O2供与O2需的平衡。防止心动过速避免心律失常保持适当的前后负荷 避免缺O2和CO2蓄积纠正内环境紊乱加强监测 15 麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。 一、基本要求 16 a. 选用局麻时，局麻药中不加肾上腺素。 b. 骶麻适用于肛门、会阴、膀胱镜检等。 c. 低平面腰麻只适用于肛门、会阴、下肢手术，T10 d. 持续硬膜外麻醉：中下腹部手术 e. 全麻：病人心功能，病情，手术，创伤，紧张 二、麻醉的选择1. 麻醉方法的选择：17取决于患者心功能及药

7、物对呼吸、循环的影响：吸入麻醉药：异氟继安氟继、氟烷、氧化亚氮静脉麻醉药：硫喷妥钠、KTM、乙咪酯麻醉性镇痛药：芬太尼，舒芬太尼 、瑞芬太尼 肌肉松驰药：维库溴铵、阿曲库铵 。 2. 全麻药、肌松药的选用：18三、减轻或避免心血管反应 表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压升高 等反应。处理：芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔； 静脉注射利多卡因；压宁定； MgSO4 ；表面 麻醉等。19四、注意全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量 有关。 五、维持呼吸道通畅，进行合理通气。O2 、 CO2 六、避免术中心律失常，除进行必要时对症处理外，应寻找原因处理。 20七、输血输液要适当，血管

8、活性药物应用。八、针对不同的病理生理特点，因病施治。九、加强监测，及早发现问题，并进行有效处理。十、尽可能缩短手术时间21第三节 高血压病人的麻醉原则 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。诊断标准采用1999WHO/LSH高血压治疗指南，将18岁以上成人血压按不同水平分类。2223心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。1、详细评估病情 高血压病人术前应将BP控制在适当水平；并存疾病的处理：糖尿病、心衰、肾功能不全；不停用抗高血压药物。对高血压病期、发展情况、高血压程度、靶器官受累及其严重程度、并存疾病及治疗情况作出评估。2、认真进行麻醉前准备。243、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。 麻醉方法、麻醉药物选择同前4、继发性高血压，在麻醉方面有特殊要求。 如甲亢、肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增高症）等。心脏病人麻醉基本原则适用于高血压病人。255、麻醉管理