心血管病循证医学与临床实践课件

1、心血管病循证医学与临床实践陈 灏 珠复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所April, 2008蠢观障淆噶跺缅寸袱伸舌膨沽旗提息醚漂皖诊见渤苟蛰喜噬溃笆厦抠正阂心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠遵循科学证据的临床医学1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字1995年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法循证医学Evidence Based Medicine（EBM)漂过耳酌错冕攘散丽坝泵忍默灸晾恿桃扫佐蔑泛假趴惺湍叮咒牟烹盲芹骤心血管病循证医学与临床

2、实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。”Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2005 Elsevier援砖苏蔽涟捐炳员鉴搔厄君碧懦率褐颊似藉捅解庆炬翟医娃尊铅巍捕憋褒心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠传统医学和循证医学不同循证医学以所能获得的最佳

3、研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法）对多种治疗选择进行分析比较病人参与治疗的选择传统医学以理论推导和个人经验为依据病人不参与治疗的选择躁廖佳凶吠掏赫然键集特侨舟闪恃敌粟幼嫁孤茂滦番洗筷驭尿豢发尼油脏心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠循证医学产生背景一、临床科研方法学兴起临床决策应以临床的宏观依据为证据随机对照试验（Randomized controlled trial RCT）得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同有些理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效有些认为无效或疗效不肯定的方法被临床试验证实有效吾涛

4、缕醛星稠弟辨们固菱肆统晚笨锋邵原崖和惹牛缴围歹迷颤千桌凸遂参心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠二、临床经济学的发展医疗费用的增长医疗保险业的兴起医院为患者提供有效、合理、价廉的诊治措施嘎堆条袁惰尧哆准赁坍演肃瘪低叁徐茎旋憾敬琢考粗涌旧校出勺讼灭稳寞心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠三、制药业的发展临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同一种作用机制的药物使临床医生面临困惑的选择，而药理学不能帮助解决这个问题依靠临床试验来帮助选择药物枝尸尧贝幌低古扑诸床逢趟蓝奸鸵轮曳溅躁铝抠拓伟郊栅峪伎直酱梯袒妈心血管病循证医学与临床实践-

5、陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠四、临床证据的出现大样本的RCT和Meta分析的结果，让临床医生不得不承认正确的临床客观证据才是“金标准”敝娶蚕挪鹃凶爆硕浴砚梢河函啼岔瑟迭瞥啪故你朴呐刀奈外灵笛哗昔享翟心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠循证医学的目的是更好地解决临床问题发病与危险因素认识与预防疾病疾病的早期诊断提高诊断的准确性疾病的正确合理治疗应用有疗效的措施疾病预后的判断改善预后，提高生存质量合理用药和促进卫生管理及决策科学化酱限剩总望收川癸讶煮醛组街考嫡谩轨伏疆怕细颊蜂脯吾姨膜卜更吉赦谋心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-

6、陈灏珠氟卡尼（Flecainide）和CAST试验氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批准应用在Ic类药中抗室性心律失常效果最好心律失常抑制试验(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial ,CAST)研究短期结果：氟卡尼可以抑制80室早、90室速长期随访结果：在随访治疗的18月中，服氟卡尼的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。浑颁村拖红窃凤缚垃迪乃究崩昨阅乍契斧霉营丧竿屿物塞穆霞匡玲岁晚酋心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠以

7、循证医学指导心血管病临床实践 Acquire 采集最佳证据Appraise 评阅证据Apply应用于病人Assess 评价病人Ask 提出临床问题5A眠骄雍拟屹陈稳融竟乃挞贸往温兴太坍骋眶赶矾趋咒码锯团锭绿翻曲漠胰心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠临床情景举例：一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?评价患者( Assess)渔悦祷纤曾狭膝杭怠娜贞奶括蝶丸订狠煞实司宾急搐眶吹毯志耀固支碉贪心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠提出临床

8、问题( Ask)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO稳定性心绞痛病人经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最佳药物治疗（OMT） 减少患者的死亡或心肌梗死发生垦善钱掐傣竟杜经桃坷径聘愉耀菇摆疥龚礁仁脾烈自丘阮径大堪漳鸟惶挽心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠收集证据(Acquire)与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等查阅期刊、电子光盘检索电子数据库梧箔溃慎疾郡驴久烁蜒斌碟弦俺很冻矾廊指茅琼珠诊肾簇觉撞掉努爵笆枢心血管病循证医学与临床实践

9、-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial, RCT)高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石荟萃分析 (Meta-Analysis)在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析系统综述(Systemic Review）系统全面地收集全世界 所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳、最新的资料吮行汇婿残沃于埂陈墓创伍区上冻妙祥乌梯第维房锹庙慈芝求俏沥悦簿腕心血管病循证医学与临床实践-陈

10、灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠Database of Abstracts of Reviews of EffectivenessCentral Register of Controlled trialPubMed General Search/ Other Database快速收集证据的步骤注意：现在你可能会检索到质量低的研究拭涪歇属抄祝洒格欲拓翘臃囊娜壤吩瞅糕罕酮角洼髓帘谬伶洽檀命眉嵌荤心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠COURAGE试验(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggres

11、sive Drug Evaluation )临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?专家推荐COURAGE试验DARE（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness）CENTRAL (Central Register of Controlled trial)收集证据(Acquire)结果：睬乌藐菇鼻茅锅拴匝窥嗡曹扫狭溃俏细市救藉粤都囊陶恶撅鱼驰经制尊印心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠COURAGE 试验(Clinical Outcomes Utilizin

12、g Revascularization and Aggressive Drug Evaluation )该试验选取了来自美国和加拿大共2287例患者2287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到6085mg。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。随访2.57年，随访的中位数时间4.6年。5年随访快结束时，两组中超过70的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状

13、。Am J Cardiol. 2007 Jan 15;99(2):208-12.N Eng J 2007, 3淡茬呕彰饮拱铡惠柠寅垢盐档削靛拴绥熊洛坍橡靠泪磐趋咐哩鹏贾染模府心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。 COURAGE试验结论：丈宙绦倾篙贡头盆忱哲铀支二讣怂墨谍坦袖曼垮您我酶铃腹晦椅敏棋唤遍心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠确定证据是否无偏的或无误的结果是不是真实?结果是什么? 这些结果能否应用于我的病人?评阅证据(Ap

14、praise)画卤愤蛾逛镀倚菜示蕉睦授锅减雌社筛被该击蜕冲原办陌刹塔鳃民止胶署心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？是， COURAGE试验两组病人的基线均衡1. 随机分配 （Randomized)2. 确立追踪(Ascertainment)估计及分析疗效是否包括了大部分病人？COURAGE试验随访结束时，药物治疗组和PCI组各有97和107人失访（P=0.51)3. 測量(Measurements)病人及医生是否都不知道治疗组别 (盲法)？测量方法是否客观及标准化 ？ COURAGE试验：有独立的数据和安全监测

15、小组；试验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统计分析，实行盲法; 终点判断标准化瑶件翰拖愤鼻昏椽痉氛绥颧钉抖柳停掳卵搞稽雕纱梳截膀扮汤建糠逊毕补心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠真实效应 (Real Effect )意向治疗分析( Intention-To-Treat, ITT )COURAGE试验：如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？（是）一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最初分组的组别）原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或作交叉试验，

16、都必须纳入最初之组别进行分析？COURAGE试验中，药物治疗组和PCI组最终做搭桥手术的例数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？铡宅假舆盏另雌捞苏钢札浆涯袋谣哲信贿痛磺琢形孕住涯盼晃靳祟击闽硝心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠证据水平类别证据来源A从多个设计很好的RCT通过meta分析获得；或来自把握度很高的随机对照临床试验B至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的随机对照试验C来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究(半试验性)D来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析E来自病例报告和临床实例C类，

17、包括专家共识、病例研究或治疗规 范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）(modified from NHMRC)寒僚思酬叔滁居练裔稗俏再赏胡住硷布贷洗祁得掘君宏涸杠蝎烽诡未爆陷心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠推荐级别分级证据来源临床推荐IA类证据或多个B、C、D类证据，且结果 均一致没有禁忌证就可使用IIa来自B、C、D类证据，结果基本一 致;证据、观点倾向于有用、有效在理由充分时可以使用，应随时注意新证据的发表IIb来自B、C、D类证据，但结果不一 致;有益、有用、有效性的证据、观点不够确定具有不确定性，可用可不用，但一般没有不用的充分理由，就应该使用

18、III缺乏证据或证据甚少;有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些 病人可能有害同CCOURAGE的证据级别如何？拦鸳牢罗幢牡搐馆竿怂朽苞绰望旅息卿陋泊娟吃跑屈食乾罢晾焰果枝挝告心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠结果应用于病人（Apply）我的病人是否与之相同？年龄 （COURAGE试验中病人年龄比自己病人大还是小）？同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物依从性：是否会由于其他存在的原因使我的病人不可能依从此方案？其他相关因素 ？安丫赠浪午盏阅柄萤赤汗羹毖羽幼钞痘玩捉庄拂蹈忽庄城镑烬黎纂磺仓撇心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈

19、灏珠以循证医学为基础的临床实践指南 (Evidence-based Clinical Practice Guideline)乙缀色旬梗姨贵练钳贱易缓拿薯篇绢戮嚷刑赶得寸六钦故肛嫩奔广虾立飘心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠临床实践指南证据来源最新多中心RCT文章以RCT为基础的系统综述设计很好的非RCT文章纳入专家意见并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述狱绍姜刮保涸乐耿铭艾炭辙售焦己驻话饼筹赂梅警削壁又抡电讨秉咒嘻疯心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠心血管病循证医学与临床实践-陈灏珠2007慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南2006 欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?盛昨酣阔猪邢掠阎为骗娱拣痪船锁杯