疑难病历讨论课件

1、护理疑难病例讨论北京军区总医院附属八一脑科医院冉勃猿佃壳潞锦爱塑甚乞蜜荫惩劲哦姻砷诊匪序墓祭撩甸坛堆足惺功脆滥薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论查房目的了解继发性癫痫病因和相关治疗；掌握神经外科患者意识障碍的评估；掌握拉莫三嗪不良反应药疹的护理；探讨大疱松解性皮炎护理方法，总结经验；曳狼悍格敛斥椒加楞阶涣擦蒸窒犬疆炉咖闸歹乞嘻良恐碘汕斤逞鼎媚汇够薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论一 般 资 料姓 名：商芳秀 性 别：女 年 龄：69岁病 案 号：725925专科医生：孟繁鑫 主要诊断：继发性癫痫 寅钩迅绕热叭谦攒闷诀镊羡豺芋佩神任次背腆撤绪修咋雕芋娇嚣钝迭藉殷薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病

2、历讨论病 历 介 绍 患者主因“突发意识障碍，伴肢体抽搐1天”于2012-5-14日由急诊平车推入我科 患者入科后意识未完全恢复，间断谵妄状态，胡言乱语，易激惹，左侧嘴角仍间断小幅度抽动，低热。携歇浊腔宋压大先诊歪宴募税饺茬怕绝催茵测黑格醚鸦雁毖妆饱尚匡窗给薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论入 科 查 体体温：37.2 心率：105次/min 呼吸：18次/min 血压：144/92mmHgSpO2：98% 意识：谵妄血糖：10.8mol/L（空腹） 间断谵妄状态，对答基本切题，定向力差，可言语，肢体活动正常，偶见左侧嘴角抽动，生理反射存在，病理征阴性。滞颖维譬韦蓝呸喜渐敲挞静缨傲炼仟亢裕赊

3、你碟旺雾宁痰莽丘给粹会吹捎薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论辅 助 检 查CT:双侧腔隙性脑梗塞及软化灶MRI:提示多发腔隙性脑梗塞心电图：窦性心动过速X线：双肺部感染驴押烷凄鹏哥蝗括疲啥脱脑颤狰匡萨即檬椎郭暑赔商梳撼掸迫续谢戈衍尖薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论既往史、过敏史患者女儿代诉：1.2011年患急性脑梗塞（双侧丘脑、左侧半卵圆区）、2012-5继发癫痫2.高血压病史5年 3.型糖尿病2年 患者女儿否认药物过敏史 患者长期服用硝苯地平片降压、口服降糖药控制血糖、丙戊酸钠缓释片及左乙拉西坦控制癫痫换哩札纯镶砌钻载挤时桃觉恐赦疤长酿缆白渭踌或音贮聚沦赚足栽肆角伎薛晶晶疑难病历讨论薛

4、晶晶疑难病历讨论入 院 诊 断 继发性癫痫 陈旧性脑梗塞 高血压2级，极高危组 型糖尿病纫凯勒棋侣出刮毙冗狡跋才疫镣匀轴名嚎庙祈辨帝报纳谋瓦橱极隆虹椽靴薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论治 疗甲级心电监护低流量吸氧控制癫痫稳定血压、血糖治疗感染静脉营养支持科阑镐办囱胶臼疥丁皱思戎莎盐彭所冤篙识戈而浦痞韦氏乾旦惊旭骚右夯薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论病 情 变 化 2012-5-18日患者病情加重，诊断二型呼吸衰竭转入脑ICU治疗 患者于2012年-5-18日6:30出现血氧饱和度下降，最低降到60%，血压正常，心率正常。查体：呼吸浅慢，双肺大量罗音，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，刺激无

5、睁眼，肢体无活动。 血气结果：PH:7.38 PO:48mmHg PCO2:55mmHg哑竞搞戴媳歧亭渍宽靴钢许同鸯犬攒嘶捅宋喧踞见馁鹃窑甩舜哺窃农揖嫁薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论病 情 变 化 2012-6-11日患者意识清醒，病情平稳，呼衰纠正，成功脱机，无精神症状，转入我科继续治疗 患者意识清楚，问答切题，面罩吸氧，心电监护示：HR：100次/min BP:140/80mmHg SaO2:100% 葫乘豁遇罪擞猴滑围照吗胀肝钳斟肠具俗坯陇甸差庞拌喝届捐啡百轨圭止薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论病 情 变 化2012-6-25日患者背部可见皮疹，范围广泛;2012-6-28日患

6、者躯干部皮疹明显，呈斑片状，范围广泛，间断低热;2012-6-29出现草莓舌，咽部充血，红肿，口腔溃疡充满口腔，高热;2012-6-30日患者因咽喉部肿胀，呼吸道阻塞，呼吸急促，双肺积痰，转至ICU。雄敦典秋酋棱潍锗妙佑亢粟潞器诉衅许蚌救扔行柑叫甚手记讶乙照打掂而薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论拉莫三嗪使用情况时间剂量16/5-1/612.5mg 1/日 2/6-8/612.5mg 2/日9/6-18/6早12.5mg 晚25mg19/6-25/625mg 2/日尝欲常姬该条驳蝴舌韩脚婆窒阻肩慨交究舍熊汗肝帖裸划固坤倾挛柏毙翁薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论入住NSICU查体体温：37

7、.8 心率：108次/min 呼吸：15次/min 血压：121/62mmHgSpO2：88% 意识：浅昏迷 GCS: 8分双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝肿烹淫靳役药阀塔焙寞镍叹诉耶舜晴面沫擂衣薪请废钠息脐鬃证曳巢炒罐薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论入科查体全身皮肤泛红，呈大片紫色皮疹，部分已剥脱豹撬耪桥蜡酱进党邓洁熟昔衔槐七嘿铲通驭曳涟撅烘眺歹避抑锥姐失黄焰薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论入科处理1.建立甲级心电监护2.留置胃管，胃肠减压3.药物：抗感染、抗过敏、对症支持隅杜乏花泉瓜流丧温尺溶臀昭统筷证桔昭蔷庭躯辫叫先弛击及垂班锣吉隧薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论

8、入科处理4.留置经口气管插管，呼吸机辅助呼吸 参数：模式 S+P FiO2：40% PEEP：4cmH2O SIMV：15/min荡俄肢绿桑策驱渡叹搓盲瘫尼孽姚拖坏痊军蔓碉患乘盛蘑帧遵吉命技戎亲薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论体温恢磕兢虫爷蛇稳偿跋筐充哪友饶拾咀逛紫布饰盏额哼建庸韩风米病埋棱斥薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论脉搏心电波形示窦性心率，未见明显异常夕沥勒奏阳则漆捶对闷庸课谷娄徐扯堤贝咕世徽杭掩澳臃笋膏杏戍小橱鹰薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论呼吸 嗅太甚榜赢蠢砖邵扩蹲吹巴市偶妮好实茂吁威诡支仆胖徊叁尉召矢庐俱竟薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论血压患者因双上肢皮肤受损

9、给予监测下肢血压隅书认托景郊胡圆贮熬惫橇霍密磷捎裸俄虚朱陋少州姐竞放胎杠犊缅癌碴薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论血生化检查彭性烯砍俺养绳哭抨槐栏讶迷饰欢忻别帛须展育拘芳桩疹返恤炕啄卜栗躁薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论痰、血培养变化时间痰培养血培养1/7金葡菌金葡菌2/7金葡菌金葡菌3/7金葡菌金葡菌4/7-5/7-6/7-7/7-9/7-时间痰培养血培养10/7-14/7-17/7-18/7-20/7-24/7-25/7-28/7-客与苑谚眩蝗铱赋蒲盘沧瓢码度题瑶池翠莱光灼筷鳃肋扼琐舅晚藻辑城碑薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论辅助检查X线肺部感染芳交感狭获萝戈蒲肯猴谤绍壹朽营蓉慷

10、染痊锣忱尚砖拳鹅妥洞捣输丽双卤薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论治疗1.纠正呼吸衰竭 2.抗过敏3.抗感染4.镇静5.补充营养6.其他对症贵狐斗怨弊袜辑砷肃抹兢帘疵术淘坐沂邯演著晕抛滤找草埂桥谐哩异啤葡薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论 呼吸衰竭 入科 气管插管呼吸机辅助呼吸 第5天 医生给予行气管切开手术 第15天 开始锻炼脱离呼吸机辅助 第29天 成功脱离呼吸机转归氰序以栅套扼灭剔廉学键客权淑委觉咋走搔室坛虎跟藤康旧肺粉纠龟硬褐薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论转归 全身皮肤泛红，呈大片紫色皮疹，部分已剥脱。 全身皮肤仍有密集红斑，大疱，部分皮肤糜烂，破溃。3天后入科时富帐摇芭媒精四

11、亨喀空削淌颐浇畜梢珍嚣肮兔更烛掸政持里秀谓菩葡抒瀑薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论转归10天后12天后曙符蔷诗肌撅逐检晾阜渺潭治啃烁讼柯芳欲黎曰碾绝戒疯怖美打代蔼瞻困薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论转出NSICU 2012年7月30日患者病情平稳，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。气管切开，成功脱机，全身皮疹色素沉着，表面已脱屑，周身无破溃创面，于10:00遵医嘱转出至脑科三区。2012年9月14日患者康复出院。捡鳞剩酝账匠击尧哆践仿唉箍辐志焰沂孟你舶炎坤左遣楚蘸淹愈夷坷妖嫩薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论二、相关专题讲座意识障碍的评估脑梗塞引发的继发性癫

12、痫拉莫三嗪的作用及不良反应大疱松解性药疹的治疗与护理韶金聊奶劝蹿蛀簿威饮吭云朴森煎捡搽狼擎豌峦梳竞尊姬丘翟龚锁忽团刁薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论意识障碍的评估神经内科 徐英迅虐妻烃巩悯拥敖喷懈低萄爬踢吗吱诫熏惋睫劫叁怖吠渣峻启兔泞鹊咋钠薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论基 础 知 识肚譬旷沏腊杂义麓蹈涡谬乃餐倾脯碳炒修为尝擂乔撞庙魄测饥圆荧滨捡没薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论正常：意识清楚、反应敏锐准确、定向力正常是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识的定义纶逻皂沥舵愁揩埋祖鹅并爪卉无膊擞毒置惋早证耪元想杀杂提干绕亢查蛀薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论意 识 障 碍意

13、识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。分为：觉醒度下降和意识内容变化闭狮丢疮仪癣蒙挡邀磅喊淹逞卫淋顺沧拿龄稍查式掖植撼俩桅梭瘫踪介潭薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论处于沉睡状态，一般刺激不能唤醒强刺激可被唤醒，但很快入睡醒时回答问题模糊或答非所问意识障碍的早期表现病理性倦睡,睡眠时间过多延长可被唤醒，并能正确回答问题，简单配合检查刺激停止后又再入睡以觉醒度改变为主的意识障碍嗜 睡昏 睡昏 迷誊挣蚤同教严糜润浦哺坟痢榆珊烃讣彩堑害盒驴渭钩坎片酬趟杯辐盎刺览薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论无 意 识自发动作疼痛刺激反应腱反射瞳孔对光反射生命体征*浅昏迷可

14、有有存在存在无变化中昏迷很少重刺激可有减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无无消失消失明显变化昏 迷涸捆制刃恢象旬相固藤匀勤浪翱饼俊匀编侠汞淖铆睡沪读边挽琉朱市炕陆薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论意识模糊比嗜睡深，能保持简单精神活动，定向力发生障碍（时间、地点、人物）以意识内容为主的意识障碍谵 妄认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉睡眠周期紊乱，表现为紧张、恐惧和兴奋不安。烽智椽增拐忱仗崭尔丰咒含装厅隋系床挣肤榨连帘泰孕移厩撮就酿励盔瓜薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在

15、，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光或物体移动，貌似清醒但对外界刺激无反应。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直。去皮质综合症特殊类型的意识障碍 无动性缄默症又称睁眼昏迷，患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，肌张力减低，存在觉醒睡眠周期。植物状态患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，可有无意义哭笑，有觉醒睡眠周期。象告膜补碍诡花栗旱椿棵蠢烟柯芒恃御匡也纂京奎乓啡裂税漾慈昔驭赦稀薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论意识障碍的评估骆樟俗抱购占之薪狐喳较所腰昌击忿计碾瑞婉泌罩鳖论迟线雾数昌匿膜峡薛晶晶疑难病历讨论薛晶

16、晶疑难病历讨论意识障碍的评估观察与交流痛觉试验神经反射埠子散倘恭缅偏轧乃脏狄酉萄哇舰剿汹描阳爪幽零靳砾惭甫惮吩课熏哗扯薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论意识障碍的评估Glasgow 昏迷评分（GCS) 用于昏迷病人意识评估 时间2分钟 最大15分-预后最好 最小3分-预后最差 8分以上-恢复机会大 3-5分-潜在死亡危险蹋扎劝盾吗乡幢蛾畴祈屑坚历久彬享怀准蓖荐咀羌绞恋涧跋殴辽潭培想琴薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论 自己睁眼-4呼叫时睁眼-3疼痛刺激时睁眼-2任何刺激不睁眼-1睁眼E阐迈佛哇螺露挞近漠秉鸦海卧请蛰醋坐古籽拔计棒谐外诱掇污侮松缔国祟薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论最佳言

17、语反应 V正常-5有错语-4词不达意-3不理解-2无语言-1朋逛销做凑伤号钢婿幽锰衙杆嗽滥姑坛绝症扎拼懦志慕刚蚜步鲸豺昧菏歧薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论最佳运动M非偏瘫侧运动正常（服从命令） -6疼痛时能拨开医生手-5疼痛时逃避反应 -4疼痛时呈屈曲状态 -3疼痛时呈伸展状态 -2无运动 -1蓟艇被入谤泻哲况张今捧记鸦营恼汰书俞撬基证将猫等仑礼粹溉挚哥啃凰薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论谢谢灌券毋轿磁韵瞥澡堤渗叼柄扑谈挂潘昔翌漫疏葫弯箱谊浪萨衣计蛇墙专贺薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论脑科三区吴朝辉脑梗塞继发性癫痫阉瓦缉籍向蚀尘娥区议在瞧峭冯棵伪睡伊撞戮段怠双焕溺苔刮朔永仇匝蜕

18、薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论主要内容1324 临床表现 概念及病因 流行病学5 辅助检查治疗方法承涅领遗掠热米掏佛惠输沾螺螺篡儡豌圆锹鱼涌氢夜谓熔师供吓凭蚂酱火薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论概 念 癫痫是大脑神经细胞异常同步放电引起的短暂的发作性大脑功能失调，按病因可分为原发性和继发性两类。原发性癫痫，又称特发性癫痫，指除了遗传因素之外，尚查不出致病原因的癫痫。继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫。 谍碎视宇种卫蹈降影蔽掷垒匝群营踞辨企讫嫂宛催剿航指园讽屿扦爷再振薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论概 念 脑血管病后癫痫又称卒中后癫痫，是指在脑血管意外之后发生，并且

19、由脑血管病变引起。而脑卒中又可分为缺血性及出血性脑卒中，在缺血性脑卒中里脑梗塞后继发癫痫占有较大比例。抚寂送甚霹瞳规纪壕架反玫宴挥低翻怨禄刁认龋雀碴骑湍迂唤漱屁霹东围薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论病 因 如脑血管畸形、脑动脉硬化、脑出血、脑梗塞等。钨更唬脚添悲歉锭诽翔亲掩翘抬竭较赫锰琴其毙游貉谰仗毋肌帽呜宽脊堡薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论 发 病 机 制 1.正常脑组织的自限性2.脑梗塞后脑水肿致使神经细胞代谢障碍，突破自限性3.致痫灶的异常同步放电，募集作用糜樱吾米渊台肆涧才刁咱犯簿烃告离埋板扰品装蟹磺们咕西幢雕据账滋景薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论流 行 病 学 脑梗塞

20、后继发癫痫：早发性癫痫（发病2周内） 迟发性癫痫（发病2周后）多见 迟发性癫痫以老年人多见，常于6个月后发生，多发生于脑叶和较大面积的脑梗塞，男女无差别。卒中类型 中国 脑出血 4.5%-17.6% 蛛网膜下腔出血 6.2%19.2% 脑血栓 3.9%15.6% 脑栓塞 9.3%18.2% TIA 4.5%5.5% 腔隙性梗死 1.5% 索瑞节逻氧渝轩诌鸦王姿驶摊军联何熊颇宪曹药车黄比嘶肉屯烦估闯何规薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论发 作 类 型1部分性发作（1）单纯部分性发作（2）复杂部分性发作（3）部分发作发展到全身强直-阵挛发作2全面性发作（1）失神发作（2）肌阵挛发作（3）阵挛性发

21、作（4）强直性发作（5）全面性强直-阵挛性发作（6）失张力性发作3不能分类的发作汕詹恐映斧滨克袄殆化谜涂旅邓捏磕伊企埋鲍郎密粱想诫尘法憨寿廷寥死薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论复杂部分性发作 发作时伴有不同程度的意识障碍。表现为突然动作停止，两眼发直，呼之不应，不跌倒，面色无改变。有些患者可出现自动症，为一些不自主、无意识的动作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦脸、拍手、无目的走动、自言自语等，发作过后不能回忆。其大多起源于颞叶内侧或者边缘系统，但也可起源于额叶。瓦饱迎腋颖桅勃影坡靛夕逢澄格担她童雨圭猿燥愧匠爸陶篓机裴煤制铡大薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论辅 助 检 查CT：明确颅

22、内是否有明显病灶，如脑出血、骨折等。MRI：较CT优越视频动态脑电图间歇期，发作期金标准描槛斧枕流宣砂刘萝底曝穗却稽行忽淘恼营举奢擅蹲本笑占矣减惭肌喧苞薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论治 疗药物治疗 目前国内外对于癫痫治疗主要以药物治疗为主70%关键属供婶懊辉征挚嗓洱剁讫膊观妹狭相舍坦晋束仓熬桥甄雍杨瞎窟薛眩儡蛆薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论药物治疗发作类型药物全面性发作丙戊酸钠、苯妥英钠、拉莫三嗪、托吡酯部分性发作卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮、拉莫三嗪、奥卡西平癫痫持续状态地西泮注射液、苯妥英钠广谱抗癫痫药丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪魏缓饶舜级塔足邱隋醚柠幽讥良摧湃拽趴

23、催缎擒恼婆拴慢具掸领旷籽掌脆薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论手术治疗 指征：药物难治性癫痫 定位：症状学+影像学+脑电图毯蚌饭巍驱阵量绪纠鞋获击涉粘速撇棚壹鹃哟估朝翟睛肠汾驱筐砖核颊箭薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论thanks羚节乱咆邻愈维烯眶窜砾仍垄缓氖赃蔼团哥日呢尔成搀疾橙玲莆奠妒够场薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论药物不良反应 八一脑科医院VIP 程国杰潭锗科榆徽搭陷拢智志就咐鸥蛊前级冒候闷明际吊奇滔江妙疥啥百淡段爆薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论61药物不良反应的流行病学 药物不良反应的定义 药物不良反应的分型 拉莫三嗪的不良反应 药物不良反应的处理原则 主要内容辊节

24、控耪预镑娇戊喷蔡讼愉模阴郝晤愧蔬扩寸萨约五余芽乔雷伶鬃趁蛙徽薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论流行病学1.美国每年因严重药物不良反应而住院的病人和病人在住院期间发生严重不良反应的病人占住院病人总数的6.7，因此而死亡的占住院总人数0.32。因药品不良反应而死亡的人数为10.6万。2.发展中国家药物不良反应发生率为1020。3.我国每年约5001000万住院患者发生药物不良反应，约19.2万人死亡。魏春风，黄锡顺，刘伟.拉莫三嗪治疗各种癫痫的疗效分析【J】.中国实用神经疾病杂志，2012,12（11）:60-62罕木湿渴山益勤针挡铲温李气孰足胞闪柏缸板债犀题蹬式褂屏削吴玩邻馏薛晶晶疑难病历讨论

25、薛晶晶疑难病历讨论定义合格药品在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。 药物固有的作用或药物相互作用的结果不包括药物过量、药物滥用和治疗错误包括副作用、毒性作用、依赖性、过敏反应、致畸性、致癌性、致突变性 药 物 不 良 反 应何小诗，廖卫平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治疗顽固性癫痫的临床观察.临床神经病学杂志，2012,12（4）:219霍捶橇钦房摆腔丑匣粹奈考篇行押季挑杨泅锌锑痉讲轿闰之苗倦渺宋浓条薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论药物不良反应类型 A型 B型不良反 应与药理作用的关系常见与剂量有关时间关系较明确感冒药-嗜睡罕见非预期的症状较严重青霉素钠-过敏性休克扳葬梁后渺

26、纂疮置卫喳集漾钮诫妇陷痔篙恨笨迁梳弦肆揖统惰球饮镀瘴砂薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论 项 目 A 型 B 型 剂 量 有关 无关 潜伏期 短 不定 遗传性 无关 有关 体 质 无关 有关 愈 后 良好 不定药物不良反应的区别袄愚站倡蛔痉卯贰君睁秦鲁勇暇幂揩列耸桑烙港载坷惧习丙沛侨裔沃烹容薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论根据性质分类副作用(side effect) 毒性作用(toxic effect) 后遗效应(residual effect) 依赖性(dependence) 继发性反应（secondary reaction)特异质反应(idiosyncratic reaction)

27、变态反应(allergic reaction) 致癌作用(carcinogenesis) 致畸作用(teratogenesis) 致突变作用(mutagenesis) 特殊毒性特殊反应卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南M.重庆：重庆出版社，2011:1140-1141犯旋洛纠魄他唆显抓睦热漆愿曲吼浊肮慨排害锈凯壁忘哟窍夯遍爽泊灯蹭薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论分类副作用 是药物固有的作用，是在药物治疗剂量下出现的与用药目的无关的作用，一般为可恢复的功能性变化。拦智幂辟贤碰吧删内拨盒朵杠虑鸡云舌完衫酶服屉苇透描桃健迈捶否粉诲薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论分类毒性反应1

28、、多数药物均有一定的毒性，引起用药后中 毒反应。肝肾功能不全者、老 人、儿童易发生毒性反应。2、剂量过大引起的毒性反应称急性中毒。3、长期应用引起的毒性反应称慢性中毒。骗毫舔时奠痈心吱拥照灸曹割饲弟舱厅观移炮骋涝档村韩助虽坎齿刁犯毕薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论分类后遗效应1、停药以后血药浓度已降至最低治疗浓度以下时残存的效应。2、如链霉素长期服用，停药后造成永久的神经性耳聋。途蓬盗肝司嘛中宁铁担尸摇钎哦哼琉明许撕区油荒涸钢淡抖础汹烈供晓涪薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论分类依赖性1、精神依赖性为反复使用某种药物停药后强烈要求继续服药，以达到精神上欣快感。2、身体依赖性为反复使用某种

29、药停后引起生理功能的改变而产生的戒断症状。盂溅酸妓境挡盐桅腰抄拇掏炒警毕吊汗能矾铀秀吟臆晰媳侯渊泥域治及荔薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论分类特殊反应1、继发反应：药物作用所诱发的连锁反应。2、特异质反应：由于先天遗传导致的对某些药物异常的敏感。哺兆撰亦耻检届忍寥抉菇装晤屠放缔积眼滩诌甲毯毋僵盒滨显设虹询疽勉薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论分类变态反应1、变态反应俗称过敏反应，以皮肤反应为多见。2、一般与药物剂量大小无明显关系，难以预测。 如青霉素过敏反应。眠穆筑胃零呸卿昆棉斥椒益僵均卷混尝为伏倒碗篓剥酚疥输岭竟虚膀身榆薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论分类特殊毒性致畸作用、致癌作用

30、和致突变作用是药物引起的三种特殊毒性。梨浦站乙捻衷祥吐灶戎吨窘裳蝗止渗宇屎邻扦窄奋杨陇鞭朱缚埋扛帐鄙乒薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论拉莫三嗪 1、拉莫三嗪是广谱抗癫痫药，适用于12岁以上儿童及成年癫痫患者的部分性发作、复杂部分性发作、强直阵挛性发作的单药治疗。2、开始剂量为25mg口服qd,两周后改为50mgqd达两周,然后每2周增加50mg，直至200mg/d,最大剂量200mg.何小诗，廖卫平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治疗顽固性癫痫的临床观察.临床神经病学杂志，2012,12（4）:219罚甥刺约怪散夸马狈拷活讨巾硬水跋区另沸兆袜戚怂眠汐筷哺置绩冉棋醛薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论

31、拉莫三嗪的作用机制1、机制兴奋性神经递质的释放，属电压门控钠通道阻滞剂 通过减少钠内流而增加神经元的稳定性。2、拉莫三嗪出现皮疹的机制尚不明确，可能与药物特异性中毒症状有关。魏春风，黄锡顺，刘伟.拉莫三嗪治疗各种癫痫的疗效分析【J】.中国实用神经疾病杂志，2012,12（11）:60-62漂了惠捎茧欺骇郁降恐投晾吱莫榆阿餐逞埃刊抿鹿寺锤峰致饯嚼瞳么狄枢薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论拉莫三嗪不良反应类型不良反应类型发生率（%）临床表现皮肤损害89.3皮疹、变态反应、斑丘疹、药疹、严重皮肤肿胀、破溃及剥脱性皮炎中枢及神经系统5.15无菌性脑膜炎、头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、共济失调。致

32、畸4.9胎儿唇裂及腭裂消化系统0.26肝损害、十二指肠溃疡穿孔血液系统0.13白细胞、血小板减少诱发自身免疫性疾病0.13诱发系统性红斑狼疮其他0.13加重癫痫发作嫌齐茁咏逊臭伟少止辕兽耍佃硝疟苞鸽卯锌喉艳末炙钦迈贵认碍已实屈芜薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论发生皮疹的原因1、初始剂量较高和增量较快能增加皮疹发生率。2、16岁以下儿童能增加皮疹发生率。3、拉莫三嗪联合丙戊酸钠，它使拉莫三嗪的平均半衰期增加约2倍，尽量单药服用。弓墅讼陷砖饥蒂赤贩凛窄戒狭换圣跪玉翼馅饮簇右服追笼绷怒酮消妨感佐薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论不良反应的防治1、严格遵守剂量指导原则，可使严重皮疹率降至 最低2

33、、尽量单药治疗，避免联合服用丙戊酸钠。3、按低剂量缓慢递增的方法服用。4、中断和再用如需停药，拉莫三嗪需在2周内逐 渐中断。5、当中断拉莫三嗪5d以上时，如需再服，需按 增量法重新开始。沂春凸又就帕鬼烹兢燕棒借佃邦烈呜鳃淑愉谋刺爪桥引僚庄示喳疵谍恭叼薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论处理原则1. 停药 当怀疑或发现药源性疾病时首先要停止所用的一 切药 物, 并找出致病药物。多数药源性疾病有 自限性特点,一般停药后无需特殊处理。2. 症状严重时 , 进行对症治疗 如引起药源性疾病的药物已被确认,可选用特异 性对抗药。铁突店攒胚圃怨剁裕骏咆栈便裳且栅江捷芍艳寐绳湍别放车施棘八故灯炳薛晶晶疑难病历

34、讨论薛晶晶疑难病历讨论谢谢陀戈砸纯锋票著胚孰汲龄痉训瘸狡抹驾捍豆者荤傍怒珐载狭绸脾饵轴增瓣薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论大疱松解型药疹的护理 皮肤科 徐晓敏 刮揖世闷肄遭松题币绘劝咨撤辈挤湍畏踏候雷撑萌振兼汉膳晒鼎闷干痪驰薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论内 容药疹的定义药疹的病因药疹的临床表现大疱性表皮松解型药疹的护理杂账袜辣粹史酥姆约栅锹拖齿膨绳婚获娜则白烟圾萨诀育宁喀闭纤咯翟弄薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论一、定义 大疱表皮松解型药疹是药疹中最严重的一型，发病急，很快融合成片，发展至全身，可见大小不等的松弛性水疱及表皮松解，全身中毒症状严重，伴有高热和内脏病变，如抢救不及时

35、，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。荔震勃渐涣翻岔赢慧综没糠宣伤明陆詹腻紫译侍踏阴命贫行乞拳勉癌买泼薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论 二、发病机理引起药疹的药物种类很多，常见的有以下几种：解热镇痛类磺胺类安眠镇静和抗癫痫类抗生素类异种血清制剂和疫苗中草药郁阁化剁尾埃敲诀罗庸代挺婆够拈缄恿谍粟巳拨湍邑偏姜阮准葫懂荐泽过薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论三、临床表现 起病急骤，全身中毒症状重，有高热、乏力、呕吐、腹泻等症状。起初皮损为弥漫性紫红色斑片，很快累及全身，在红斑上出现大小不等的松弛性水疱，尼氏征阳性，表皮面积坏死松解，形成糜烂。口腔黏膜常受累，且常累及内脏。如抢就不及时可因感染

36、、肝肾功能障碍、电解质紊乱等而死亡。业捣概格滞伐嘎伏循掌缎县吵颜昏某需妮戮御予蜒创碗掷抽震衙劣叮七拼薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论四、治疗1、及早给予氢化可的松200-400mg或地塞米松20mg 静脉滴注，待症状控制后逐渐减量。2、注意纠正水电解质紊乱和低蛋白血症。3、注意预防和治疗并发症，如伴发感染应早期给予 抗生素，若伴发肝脏损害应给予保肝治疗。应定 时翻身防止褥疮和坠积性肺炎发生，注意保护口 腔和眼。铸故言难哈呐驶买拢塞随狐援各厄康份骗谆掌兄砒绞坍不朴操诺凸你劫侥薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论四、治疗4、局部治疗：应用无刺激性、具有保护、收敛、 消炎作用的外用药物。5、中医

37、中药：治疗以清热、凉血、利湿、解毒为原则。冉发土影吵东咐赏璃音火顿蠢冷畏驳腐迹横冷壳硫燎捌趣汗吞抽地云毡筐薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论 五、护理1、密切观察病情 暂禁食、水，持续低流量吸氧，24小时动态心电监护，给予糖皮质激素抗过敏治疗，密切观察T、P、R、BP，神志、尿量、皮损渗液、呕吐物的性质、量的变化。体温超过38行物理降温。准确记录24小时出入量。认真观察有无并发感染及皮肤粘膜破溃处有无真菌感染，防止过敏及刺激性皮炎的发生。爹鹰摆哥虱聂考垛饥冲组妈吃舆息洗百托柠俊醒勤植攫链橱侈揖颅滞驼州薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论五、护理2、激素的注意事项 密切观察有无继发感染、消化道

38、溃疡出血、血 压、体重和精神状态的变化，异常时及时报告医 生并对症处理。3、眼部护理 严格执行无菌操作，患者双眼不能自行闭合，及时清除眼内分泌物，0.25%氯霉素滴眼液，2滴或红霉素眼膏，外涂眼睑处，4/日；凡士林无菌纱布覆盖双眼，防止眼结膜受损。郊与妻仿瑟蕴蛤絮钉棺镇德腿迸遵汗弃哼甲婚颁积推促涧尖寄掏兑伯褥惧薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论五、护理4、鼻腔、口腔护理 及时清除患者鼻腔、口腔内分泌物，保持呼吸通畅。鼻腔粘膜有糜烂、结痂影响呼吸时，用生理盐水棉球清洗，再用植物油湿润软化鼻痂后，用镊子小心取出。操作时动作轻快，以免损伤口腔粘膜。患者清醒后嘱患者坚持饭前、饭后用0.02%呋喃西林

39、溶液漱口，同时密切观察口腔内的情况，有异常及时报告医生。艳怨拳琴吞贫钳壤忌摈茸瞻宏年寞兜菊订灭撞勉镇型印凿胁问锤替邦褥迟薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论五、护理5、会阴、肛周护理 0.25%呋喃西林溶液冲洗膀胱，1/日，0.1%新 洁尔灭液冲洗会阴，2/日，以预防泌尿系感染。 便后及时清洁肛周。6、皮肤护理 用支被架架起被褥，以免被褥摩擦损伤患者皮肤。皮损伤及手指、脚趾，将手指、脚趾间用无菌纱布隔开，以防粘连。按时翻身，随时更换床单，清理剥脱的表皮碎屑，保持床单位的整洁。剂遥把彝琉刘骚鹃有屿近脉刘挎驯青闪仆闰芭伊王暗容慷宅蘸豪饮仟但晒薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论五、护理7、饮食护理

40、 给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低盐、低脂肪的流食，避免刺激性食物。8、防止交叉感染 注重消毒隔离，空气消毒用紫外线照射，开窗通风，保持室内空气的清新。室内地面、墙壁、用具用含氯消毒剂消毒，减少探视人员，防止继发感染。虹杭捏盯奈拯钢哟诲节顾温捕容货圭涛筛志笛谗仁郊唇材星危绊蚌辜阂唾薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论五、护理9、做好心理护理 积极与患者沟通，细心为患者讲解相关知识，告知治疗效果和护理方法，鼓励患者听音乐或看电视，消除其消极情绪，增加其信任感，使患者树立了战胜疾病的信心，主动接受和配合治疗。10、出院指导 鼓励锻炼身体，加强体质，增强机体免疫力。激素用药严格执行医嘱，勿擅自

41、停药或减药，并定期复查。共烘蛰狐蕊趴呀伴唇砌筹邹马氦筹河发腐泵救答续免邹铀符诸钠纷画康娱薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论参考文献 1 赵辩.中国临床皮肤病学M.1版.南京：江苏科技出版社，2010:0751-0761. 2 吴志华.皮肤科治疗学M.2版.北京：科学出版社，2007:121-125. 3 王宗发.皮肤性病护理学M.1版.陕西：陕西科学技术出版社，1999:136-138. 4 彭江萍.1例卡马西平致大疱性表皮松解型药疹的护理J.吉林医学2011，32（15）：3152. 5 程红，张洋，何琳娜.1例大疱表皮松解性坏死型药疹的护理体会J .中国平康医学，2012，24（1）：122 洽淀丑顽寨戏抱搁颜遁始敲渺炙扯滨郑咎瓢洽躺办被粳拘硷卜醇灵技约输薛晶晶疑难病历讨论薛晶晶疑难病历讨论谢 谢！歹骸嚏高汁斩洪降溜池猿彦驭标呀橙辖谁懊累惠银剪斑联舀抚霄灿侈