糖尿病肾病临床处理新的策略课件

1、糖尿病肾病临床处理新策略Chief Doctor & Professor Patrick Chen Urology & Nephrology Center, Ningbo the first Hospital affiliated to Medical School of NBU宁波市第一医院肾内科 陈丕平HbA1c在接近达标时餐后血糖占 70%50%线HbA1c越接近达标，越要重视控制PPGMonnier L et al. Diabetes Care 2019; 26: 881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2H

2、bA1c的范围对HbA1c的贡献 (%)空腹血糖餐后血糖权威指南的血糖控制标准1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20192 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20193 Diabetes Care 2019;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2019 IDF(2019)1IDF(2019)4ACE/AACE(2019)2ADA(2019)3HbA1c目标6.5%6.5%

3、6.5%7%FPG目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dLThe Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes N Engl J Med 358:2545-2559, 2019ACCORD多

4、中心RCT10251例 2型糖尿病，平均年龄62.2岁，平均HbA1c 8.1强化治疗组：HbA1c目标值 6.0%标准治疗组：HbA1c目标值 7.07.9主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡随访3.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验结果强化治疗组HbA1c 6.4标准治疗组HbA1c 7.53.5年中复合终点事件发生：强化治疗组352例，标准治疗组371例（p = 0.16）3.5年中死亡：强化治疗组257例，标准治疗组203例（p = 0.04）需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 （P0.001）结论与标准治疗组相比，强化治疗组有更高

5、的死亡率，主要的心血管事件并未明显减少。The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax(Perindopril ) and Diamicron(Gliclazide) Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 DiabetesN Engl J Med 358:2560-2572 , 2019ADVANCE多中心RCT11140例2型糖尿病，平均年

6、龄66岁，平均HbA1c 7.5强化治疗组：HbA1c目标值 6.5%标准治疗组：HbA1c目标值 根据当地指南主要的复合终点主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风主要微血管事件：新发或加重的肾病及视网膜病变主要微血管事件发生率:强化治疗组 9.4% p = 0.01标准治疗组 10.9肾病发生率:强化治疗组 4.1% p = 0.006标准治疗组 5.2视网膜病变发生率: NS p = 0.05严重低血糖发生率：强化治疗组 2.7% p 0.001标准治疗组 1.5结果平均随访5年后：强化治疗组 HbA1c 6.5标准治疗组 HbA1c 7.3主要大血管事件 NS p =

7、 0.32 心血管原因的死亡 NS p = 0.12 全因死亡 NS p = 0.28 结论 强化治疗组未能减少大血管事件发生率 主要是减少了微血管事件中的肾病发生率21临床医生如何改变对策？要强调个体化治疗，包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值不要急于在高风险人群中将血糖“正常化”；尽管可能会有远期的CVD和生存的效益，但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 1 (January), 2009应该推荐的血糖控制标准1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Bru

8、ssels: IDF, 20192 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20193 Diabetes Care 2019;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2019 IDF(2019)1IDF(2019)4ACE/AACE(2019)2ADA(2019)3HbA1c目标6.5%6.5%6.5%7%FPG目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL

9、PPG目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL半衰期(h)作用维持时间(h)清除途径瑞格列奈（诺和龙）1 4- 6 8%尿 92%粪便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（优降糖）6-1216-2450%尿 50%-粪便格列美脲（亚莫力）5-8 24 60%尿格列齐特缓释片（达美康）12-202480-90%尿 10-20%粪便格列吡嗪控释片（瑞易宁）2-52480%尿 10%粪便格列喹酮(糖适平)38-125%尿 95%粪便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿 51%粪便二甲双胍（格华

10、止）1.7-4.51290%尿罗格列酮（文迪雅）345664%尿 23%粪便中国药品手册年刊第八、九版，药品信息手册2019版 磺脲类列奈类各种口服降糖药肾脏安全性的比较双胍类二甲双胍（格华止）肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率IDF(2019)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗噻唑脘二酮类罗格列酮（文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。2019年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐平）该药原型只吸收2，

11、但其代谢产物35可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍严重肾功能损害者禁用药物种类 肾脏方面禁忌证诺和龙（瑞格列奈） 无 阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲类）晚期尿毒症患者 格列齐特（磺脲类）严重肾功能不全 口服降糖药肾脏方面禁忌证Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2019;1(3): 189-200口服降糖药降低HbA1c能力的综合评估药物降低HbA1c幅度（%）瑞格列奈（诺和龙）1.5-2.0格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列美脲二甲双胍罗格列酮1

12、.0-1.5吡格列酮阿卡波糖0.5-1.0那格列奈(唐力）糖尿病肾病发病的基本机制蛋白尿肾小球硬化小管间质纤维化ARBACEIAngIIAngIIAngIIAngIIAngII肾小球对蛋白滤过屏障机制Benefit of ARB in Diabetes:Important Findings of 3 Major Clinical TrialsRENAAL IRMA II IDNTPRIMEN Engl J Med. 2019; 345:861-9.RENAAL：科素亚降低糖尿病肾病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡风险PRIME：针对2型糖尿病肾病全过程PRIME 早期 晚期 终末期糖尿病肾病的

13、自然病程IRMA 2IDNT 微量白蛋白尿 临床蛋白尿 ESRD 心血管患病率和死亡率预防保护 IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、 ESRD或死亡的危险达 200025507512243648安博维 300mg组（n=570）氨氯地平10mg组（n=567）随访时间（月）安慰剂组（n=569）VS安博维20%p0.02*主要终点：血清肌酐升高达2倍、 进入肾脏病变的终末期或死亡与氨氯地平相比，安博维降低到达联合终点的危险性23%治疗时间:2.6年到达主要终点*的患者比例（）Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2019; 345: 851-860.60应用ARB/AC

14、EI后出现eGFR下降的处理 eGFR下降水平015%15%30%30%50%50%ACEI / ARB剂量调整不需不需减量停药建议监测GFR频率常规1014天后复查，如仍在15%30%值内，继续常规监测每57天复查直至恢复至30%以内每57天复查直至恢复至15%以内评估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases, February 2019 ARB与AECI 是否需要联用？ ONTARGETThe Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint TrialN Eng J Med April 10, 2019目的比较雷米普利替米沙坦两药联用对心血管疾病和高危糖尿病（无心衰）的疗效方法40个国家，733个中心雷米普利组： 8576例，10mg/d替米沙坦组： 8542例，80mg/d两药联合治疗组：8502例，10mg/d+80mg/