常见疾病病因与治疗方法-急性中毒的诊断和救治课件

1、急性中毒的诊断和救治中国医科大学附属第一医院急诊科 赵敏第1页，共73页。中 毒 一、 概念二、 分类三、中毒发展史四、诊断程序五、急性中毒治疗第2页，共73页。一、 概念中毒：化学物质进入人体在效应器官 达到一定量而引起损害的全身 性疾病。毒物：引起中毒的化学物质。第3页，共73页。二、中毒分类 工业 药物 农药 有毒的动植物第4页，共73页。杀虫剂第5页，共73页。Red bean 第6页，共73页。Jimson weed第7页，共73页。Castor bean第8页，共73页。Snake bite第9页，共73页。Snake bite第10页，共73页。Spider bite第11页，共

2、73页。Ethchlorvynol第12页，共73页。 Ivy第13页，共73页。三、中毒发展史第14页，共73页。20th Century Milestones in the Development of Medical Toxicology1949 First toxicology wards open in Budapest and Cobenhagen1953 First U.S poison control center opens in Chicago1957 17 poison control centers in operation in United States1958 A

3、merica Association of Poison Control Centers (AAPCC)founded1963 Initial call for development of of regional PCCs1968 America Academy of Clinical Toxicology (AACT) established 1972 Introduction of microfiche technology to poison information1974 American Board of Medical Toxicology (ABMT) established第

4、15页，共73页。1972 use microfilm, there are two intoxication data bank: TOXIFILE and POISINDEX.1980s CD-ROM is used.1983 First examination given for Specialists in Poison Information(SPIS)1985 American Board of Applied Toxicology (ABAT) established1992 Medical Toxicology recognized by American Board of M

5、edical Specialties (ABMS)1994 First ABMS examination in Medical Toxicology1997 257 physicians were board certified in medical toxicology either by the ABMT and /or ABMS2000 AGGME approval of residency training programs in Medical Toxicology第16页，共73页。 前11位常见中毒原因 (2001 AAPCC Annual Report) Number of E

6、xposures %解热镇痛药(Tylenol, etc.) 240,757 10.6 清洁剂 216,102 9.5 美容剂和香水，含漱 208171 9.2 异物 115,320 5.1植物 105,560 4.7镇静剂/催眠药/抗精神病药 100,141 4.4咳嗽 /感冒药 97,710 4.3局部用药 95,854 4.2 叮/咬 93,821 4.1 抗抑郁药 92,675 4.1杀虫剂 90,010 4.0 总计 1456,121 64.2第17页，共73页。前10位死亡原因 (2001 AAPCC Annual Report) 类别 No. % of all . exposur

7、es 止痛剂 531 0.221 镇静剂/催眠药/抗精神病药 266 0.266 抗抑郁药 255 0.275 兴奋剂和毒品 207 0.464 心血管药物 153 0.280 酒精 108 0.168 化学制品 60 0.106 抗惊厥剂 59 0.187 气体和烟雾 44 0.066 抗组胺剂 42 0.228 第18页，共73页。四、诊断程序 （一）病史：诊断的首要环节 两个方面： 1. 事件发生时暴露的环境和继之而来 的症状 2 . 暴露于哪种毒素第19页，共73页。相关的毒素暴露于什么毒素的形式暴露途径接触的时间毒素的剂量，浓度，持续时间等其他的人第20页，共73页。相关的症状存在的

8、症状，特异的症状多久出现症状，顺序进展情况健康情况治疗否第21页，共73页。（二）临床评估和中毒综合征 对于突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，考虑急性中毒。第22页，共73页。（二）临床评估和中毒综合征对于不明原因的昏迷，须除外下列疾病：糖尿病酮症酸中毒昏迷高渗性昏迷低血糖昏迷中暑急性脑血管病肝性脑病肺性脑病等第23页，共73页。生命体征和病人最早的评估 体检必须从生命指征开始 某些毒素与生命指征的特征性变化有关第24页，共73页。查体 发现威胁生命的问题和确定中毒综合征结膜炎：氯气瞳孔：缩小 扩大 皮肤肺部心脏：心动过缓、心动过速腹部：肌紧张、肠音减弱神经系统：嗜

9、睡 抽搐第25页，共73页。气 味 水果味: 乙醇,盐酸碳氢化合物，丙酮， 酮酸中毒乙烯基: 乙氯维诺胡萝卜：野芹毒素枯草: 光气苦杏仁: 氰化物,苦杏仁甙梨: 水合氯醛，副醛第26页，共73页。气 味大蒜:砷, 二甲基亚砜,铊,硒酸，有机磷臭鸡蛋: H2S,硫醇冬青油: 甲基水杨酸盐樟脑丸: 樟脑,萘,二氯苯 第27页，共73页。中毒综合征分析1. 阿片综合征 呼吸抑制，昏迷，瞳孔缩小，心动过缓， 肠蠕动减弱，体温降低，低血压。2. 交感神经样中毒综合征 高血压，心动过速，易激惹，体温高， 多汗，瞳孔扩大。 可能原因：体内儿茶酚胺升高 第28页，共73页。 3抗胆碱综合征 心动过速，体温高，

10、精神病，皮肤干 红，瞳孔扩大，尿储留，肠音减弱 4胆碱样综合征 毒蕈碱样：流涎，流泪，多汗，支气 管泌液过多，肺水肿。 烟碱样：肌肉颤动，神经肌肉无 力，去极化瘫第29页，共73页。 辅助检查： 1 心电图： 2 血清化学： a.低钠血症：SIADH：口服降糖药 水中毒 b.高钠血症：利尿剂 c.低钾血症：兴奋剂：氨茶碱， 肾上腺素、甘草酸、甲苯 d.高钾血症：洋地黄糖甙、利尿剂 氟化钠、琥鉑酰胆碱第30页，共73页。 3.中毒实验室 a.毒物检测 b.某些中毒化验可能影响临床的处理， 应常规做、快速做：扑热息痛，水杨 酸，氨茶碱，地高辛，甲醇，乙醇。 c. 特异性检验：AchE，正铁Hb，

11、HbCO。 4.放射线：胸片：缓慢释放丸剂，金属第31页，共73页。第32页，共73页。五、急性中毒治疗第33页，共73页。急性中毒抢救原则 （一）切断毒源：迅速脱离染毒环境。在 安全处进行急救或送往医院。 （二）迅速消除威胁生命的毒效应：如心跳 骤停时行CPR，抗休克，抗心律失常等。 （三）尽快明确毒物接触史 （四）尽早足量地使用特效解毒剂 （五）毒物不明者先对症处理第34页，共73页。急性中毒主要治疗措施（一）立即终止接触毒物（二） 清除尚未吸收的毒物（三）特效解毒剂 (四）促进已吸收毒物的排出第35页，共73页。（一）立即终止接触毒物1.撤离现场2. 脱去污染的衣服3. 清洗接触部位的皮

12、肤4. 由胃肠道进入的毒物应停止 服用第36页，共73页。（二） 清除尚未吸收的毒物 1. 吸入性中毒：保持气道通畅，吸氧2. 接触中毒： 清除皮肤、眼、伤口中 的毒物 3. 口服中毒：催吐, 洗胃, 活性炭, 导泻第37页，共73页。Wash eyes: place the victim in a supine position under a tap or use intravenous tubing to direct a stream of water across the nasal bridge into the medical aspect of the eye.第38页，共73

13、页。洗胃： 6 h 原则：早、反复、彻底 洗胃液：清水 每次灌入量300-500ml为宜，总量 8000-10000ml 洗胃时防止吸入性肺炎、水中毒、脑水 肿。 禁忌症：深昏迷、腐蚀性中毒、挥发性 烃类化学物口服中毒。第39页，共73页。Place the patient in the left lateral decubitus position.it prevents the material pushed into the duodenum during lavage.If the patient is obtunded,protect the airway by intubating

14、 the trachea.第40页，共73页。（三）特效解毒剂 1.Activated Charcoal 起始量： 成人：50-100g 儿童：15-30g 重复用量：0.5g/kg q2-6h 注意：连续给 导泻：需要重复使用（根据便的情况）注意气道保护，在应用第二次剂量前应确保肠鸣音存在。第41页，共73页。4）指征：结合滞留在胃肠道的药物加强清除：茶碱, 苯巴比妥,苯妥英钠 经历肠肝循环的药物分布范围窄的药物蛋白结合量少的药物 半衰期长的药 药物付反应: 呕吐,误吸,便秘,胃肠梗阻.第42页，共73页。 2. 阿托品 指征 有机磷，氨基甲酸酯类杀虫剂中毒 a. 拮抗毒蕈碱作用 b. 中枢

15、作用 对烟碱样作用无效 第43页，共73页。治疗目标：皮肤干，肺罗音消失（瞳孔扩大不作为停止治疗的指征）并发症：抗胆碱过量第44页，共73页。3.Deferoxamine去铁敏铁的螯合剂（100mg结合几乎10mg铁）适应症： 1) 血清铁：350-500mg/dl 2) 有症状 第45页，共73页。剂量： IV：15mg/kg/hr a.用于中重度中毒 b.成人，保守剂量：6-8g/day 可引起肺毒性 IV快速使用可引起低血压 IM：60-90mg/kg，最大量1g/儿童， 1-2g/成人，q4-8hr, 应用于轻 度中毒第46页，共73页。4.乙醇 机理：适应症：任何具有症状,或存在阴离

16、子间 隙增高的代酸负荷量： 10ml/kg，IV含有10%乙醇的 糖溶液，大于30分钟商业烈酒 成人：100-125ml 40%乙醇 10kg儿童：15-20ml第47页，共73页。 维持量： 125mg/kg/hr 血透的病人，维持量必需增加 治疗目标：乙醇浓度100mg/dl第48页，共73页。 5.Glucagon胰高血糖素由胰岛细胞分泌的激素适应症： 1)具有低血压和或心动过缓的阻滞剂过量 2)具有低血压和或心动过缓的钙阻滞剂过量 机制：产生正时性，正力性心血管作用，通过肾上腺素能受体、cAMP起作用。第49页，共73页。剂量：1)开始：50mg/kg，大于1分钟 2)作用高峰5-7分

17、，持续10-15分注意：1) 尽早使用 2) 剂量超过2mg，应用蒸馏水， 盐，低分子稀释。稀释液含有 2mg的酚/1mg药。副作用：1)最常见：恶心，呕吐 2)过敏反应：高血糖，低钾血 症，低血糖第50页，共73页。6.N-Acetylcysteine（NAC）机制：1）可作为谷胱甘肽的替代产品，并 直接与毒性代谢产物结合。2）刺激谷胱甘肽合成3）抗炎4）改善肝血流和肝摄取第51页，共73页。指 征：1.血浆扑热息痛水平在中毒范围2.已知或怀疑摄入剂量7.5g（或 150mg/kg儿童）3.在摄入后8h内开始治疗第52页，共73页。治疗：口服： a. 负荷量：140mg/kg b. 维持量：

18、70mg/kg q4h直到72h c. 治疗必须继续直到72h d. 如果服药后1h内发生呕吐，应重复 给药。第53页，共73页。注 意： 1）在摄入4h内，应用AC（活性炭） 2）如果必须重复应用AC，应q4h， 与NAC间隔开2h 3）孕妇第54页，共73页。7Naloxone Hydrochloride纳洛酮适应症： 1）是阿片拮抗剂 2）在氯压定中毒也有效 3）任何有呼吸抑制的昏迷病人可 诊断性治疗。不管有无阿片摄入史。第55页，共73页。剂 量： 1.单剂量：0.4-2mg，IV /成人和儿 童, 可重复使用。作用持续时间 20min-1h。 2.如果吸毒者，开始0.1mg。 3.如

19、果10mg后无反应，怀疑诊断。 4.如果治疗有效，应大剂量应用。 5.治疗目标：呼吸通畅 第56页，共73页。8.Physostigmine毒扁豆碱 指征：起副交感作用（逆转抗胆碱酯酶）， 应用于抗胆碱中毒 应用于：抽搐，严重的幻觉，谵妄（昏迷， 高血压，心律失常） 注意：避免用于TCA中毒，或有心脏传导 障碍者，不能应用于诊断性治疗。第57页，共73页。剂 量：成人： a. 诊断用药：1mg IV 缓慢5min b. 治疗用药：0.5mg IV，5min重复，直到2mg 第58页，共73页。儿童： a. 诊断用药：0.5mg IV5min 5min重 复，直到2mg. b. 治疗用药：应用最

20、低的有效剂量，可 重复使用。 备好阿托品 不用持续滴流30-60min代谢，但作用的持续时间不定 第59页，共73页。9. Pralidoxime（2-PAM）解磷定适应症： 有机磷中毒：逆转烟碱样作用，如肌肉无力，抽动，呼吸抑制，与阿托品协同作用。第60页，共73页。剂量：成人：1-2g IV，0.5g/min，1h内可重复； 如果肌无力，昏迷未减轻，6-8h 可重复。 严重病例持续滴流，500mg/hr儿童：25-50mg/kg，最大量1g 在NS中 （浓度不大于5%）超过30min注意：在中毒后的24-48h 应用，最有效。第61页，共73页。10. Pyridoxine（Vitamin

21、e-B6）适应症 预防或治疗由INH中毒引起的抽搐机理：INH抑制脑磷酸吡多醛，故补充第62页，共73页。剂量： 与INH相同量，起始量70mg/kg，可重复。 a. 成人：5g（70mg/kg） 慢IV3-5min，或5-10%糖中静点 30-60min。 b. 儿童：70mg/kg IV，抽搐控制后， 给予静点附加治疗：与安定有协同作用 第63页，共73页。 11.Flumazenil氟马西尼机理：竞争苯二氮卓类受体，逆转苯二氮卓 类的抗焦虑，抗惊厥，镇静和肌肉松 弛作用。剂量：1-3mg，1-2min起作用。成人：0.2mg IV 30s; 可重复给0.3mg; 总量3mg。注意：作用持续时间20min-4h，比苯二氮卓 类的时间短。不能逆转苯二氮卓类诱 导的呼吸抑制。第64页，共73页。12. Sodium Bicarbonate碱化血液适应症 1) 应用于治疗TCA 中毒，尤其是那些 QRS增宽 2) 其它的心脏钠通道阻滞剂中毒（可 卡因，Ia类抗心律失常药物等）机制: 改变血pH，增加细胞外Na，减少 与 TCA的结合。第65页，共73页。剂量： 1) 1mEq/kg，使血pH在7.45-7.55 2) 10-15min重复，或静脉输液。 注意：肾衰，肺水肿，心衰。第66页