医学影像学骨骼肌肉影像学课件

1、 第九章骨骼肌肉系统影像诊断学Image Diagnosis of the Musculoskeletal System蔡跃增天津医科大学第二节 基本病变基本病变本节应了解、熟悉和掌握的知识点1.掌握骨骼、关节及软组织基本病变定义及影像表现2.熟悉上述基本病变的成因及病理学变化3.了解骨骼、关节及软组织基本病变的成像原理基本病变本节学习中的难点1.骨骼、关节及软组织基本病变的影像学表现2.各种检查方法的成像原理及临床应用基本病变骨关节病变的影像学征象是通过各种不同的影像学检查方法将三维大体解剖变化投影于二维平面图像上的表现影像学征象可在一定程度上反映出病变的性质、范围、程度及其与毗邻组织关系正

2、确认识基本征象表现，深刻了解其形成的病理基础无论在影像学诊断和鉴别诊断上都是非常重要的基本病变X线平片检查占主导地位且简而易行CT及MRI已广泛地应用于骨肌系统病变诊断各种影像学检查方法成像原理不同，适用范围及限度也有差别，优缺点各异正确而合理地使用检查手段，达到提高诊断目的（一）骨骼基本病变影像学表现1.骨质疏松（Osteoporosis）单位体积内正常钙化的骨组织减少骨的有机成分及无机成分等比例减少致骨微结构受损、脆性增加而导致骨折危险性增高的代谢性骨疾病化学分析每一克重量内骨钙盐含量正常骨质疏松示意图骨皮质变薄、哈弗管和伏克曼管扩大及骨小梁减少骨质疏松骨小梁变细、减少、穿孔、断裂、消失病

3、因性分类 原发性、继发性、 特发性 原发性骨质疏松症 型 绝经后 型 老年性骨质疏松 病因全身性 成骨减少、老年、绝经期妇女、营养不良、代谢或内分泌障碍等局限性 失用、炎症、肿瘤等骨质疏松 影像学表现X线表现骨质密度减低骨小梁变细、数量减少、骨髓腔和小梁间隙增宽骨皮质变薄 正常及骨质疏松 Osteoporosis骨密度减低、皮质细线状、椎体压缩变扁 影像学表现CT椎体骨小梁减少及消失规律，先边缘后中央、先前部-后部顺序进行影像学表现MRI松质骨骨小梁变细、减少和黄骨髓增多，T1WI和T2WI呈高信号椎体压缩性骨折骨质疏松骨质疏松的X线变化出现较晚，骨量需丢失3050才能显示阳性X线征如精确判断

4、骨量丢失程度宜采用骨矿定量测量检查（QCT、DXA)骨质疏松 影像学检查部位松质骨代谢转换率约为皮质骨的8倍椎体骨质疏松早于四肢骨；四肢长或短管状骨两端变化较骨干部早且显著椎体、股骨上端及跟骨等是影像学检查重点 2. 骨质软化（Osteomalacia）单位体积内骨组织有机成分正常而钙化不足,骨骼失去硬度而软化化学分析每一克骨内钙盐含量降低组织学：骨基质及软骨基质不能钙化或钙化不足，未钙化的骨样组织增多骨骼失去硬度而变软、变形骨质软化示意图骨小梁中央部分钙化，周围未钙化的骨样组织增多骨质软化 原因维生素D缺乏，使钙盐沉积不足肠道吸收功能减退肾排泄钙磷过多碱性磷酸酶活动减低小儿称佝偻病，成人为软

5、骨病骨质软化 X线表现骨质密度减低，骨皮质变薄骨小梁减少、变细，边缘模糊骨骼变形 假骨折线（Looserzone） 腰椎骨质软化 骨质软化症“钟形”胸廓“漏斗”骨盆骺板先期钙化带消失，骨骺轮廓不清，干骺端增宽、毛刷、串珠肋 佝偻病 佝偻病 O形腿 CT三维重建双侧耻骨上、下支假骨折线abc双侧股骨颈假骨折线股骨颈假骨折线 诊断与鉴别诊断 骨密度减低的原因 骨吸收增多 骨形成减少 骨矿盐沉积不足骨质软化骨质疏松诊断与鉴别诊断骨质软化所显示躯干或肢体骨变软、变形、双凹椎体及假性骨折线不能见于骨质疏松骨质疏松性病理骨折也很少见于骨质软化 3. 骨质破坏（ Destruction of Bone ）局

6、部骨质被病理组织所代替而造成骨组织消失骨质破坏一般为局限性见于炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变病因不同骨质破坏影像学表现不同Destruction of Bone 活动性进行性骨破坏 （感染或恶性肿瘤），边界不清且不规则，与正常骨质间分界常是逐渐移行恶性骨肿瘤肱骨破坏骨质破坏边缘界线清晰、锐利肱骨骨囊肿神经营养障碍性骨破坏中枢或末梢感觉神经功能障碍，局部麻木，不自觉地屡次受外伤骨关节严重破坏与轻微自觉症状不匹配 4. 骨质增生硬化(Hyperosteosis and Osteosclerosis)单位体积内骨量增多组织学:骨皮质增厚，骨小梁增粗、增多、密集成骨活动增多或破骨减少（两者）骨质硬化并

7、不是骨的无机成分比例增高Osteosclerosis常是机体一种代偿性过程，多为局限性，见于慢性炎症、外伤后修复、成骨性恶性肿瘤（成骨肉瘤或转移瘤）全身性：见于石骨症、氟骨症、肾性骨硬化等创伤、慢性老损或炎症修复等原因形成骨性赘生物称骨质增生骨质增生硬化影像学表现X线与CT骨密度增高，骨皮质增厚骨小梁增粗、增多、密集髓腔变窄或消失MRIT1WI和T2WI均为低信号osteosclerosis四肢骨对称性密度增高，皮质与髓腔界限消失；椎体上下终板明显硬化增厚，呈典型的“三明治”样表现石骨症成骨性骨转移瘤5. 骨膜增生 （Periosteal Proliferation）骨膜反应（ Periost

8、eal Reaction）多见于炎症、肿瘤、外伤等因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨组织学：骨膜内层成骨细胞增多形成新生骨小梁 Periosteal Proliferation骨膜增生厚度、范围及形态与病变性质、部位和发展阶段有关骨干病变，骨膜反应较为明显；干骺端或骨骺病变，骨膜反应轻微骨髓炎骨膜反应一般较骨结核广泛而显著Periosteal Proliferation骨膜增生Periosteal ProliferationPeriosteal ProliferationPeriosteal ProliferationMR示骨膜增生早于CT和X线Periosteal Pr

9、oliferation边缘光滑、致密骨膜增生多见于良性病变，浅淡骨膜增生常见急性炎症或高度恶性肿瘤层状或葱皮状骨膜增生多为恶性病变针状或放射状骨膜增生提示骨病灶进展迅速，侵袭性较强，可见于良性或恶性多骨广泛骨膜增生常见于全身性慢性疾病Periosteal Proliferation儿童成骨活动较成人旺盛，无论于外伤、炎症或肿瘤等形成的骨膜增生都较明显，且常为多层状骨膜增生仅依据骨膜增生形态不能确定病变性质 6. 骨内与软骨内钙化生理性：肋软骨、喉软骨钙化病理性：瘤软骨钙化软骨类肿瘤肿瘤软骨内钙化骨梗死骨髓内钙化关节软骨或椎间盘退变软骨内钙化无论生理性或病理性软骨钙化都发生在软骨基质内软骨钙化标

10、志着软骨组织或瘤软骨的存在，判断组织来源有帮助肋软骨钙化 6. 骨内与软骨内钙化X线表现为大小不同环形或半环形无结构高密度影，融合成片呈蜂窝状良性病变钙化密度较高，钙化环影多完整，恶性病变钙化量少，密度偏低，边缘模糊，环影多不完整软骨瘤钙化Chondral CalcificationChondral Calcification股骨旁软骨肉瘤 7. 骨质坏死（Necrosis of Bone）骨组织局部代谢停止，细胞成分死亡，坏死骨称为死骨（Sequestrum）组织学：骨细胞死亡、消失和骨髓液化、萎缩骨炎症、外伤、梗塞、电击伤、放射性损伤等都可造成血液供应中断缺血性骨坏死Necrosis of

11、 Bone骨坏死早期细胞成分死亡消失，非细胞成分（骨无机成分）被保留，在影像学上无明显骨形态、结构或密度的变化骨坏死12月后坏死骨相对密度增高、塌陷、压缩而有形态变化Necrosis of Bone修复期新生肉芽组织对死骨的侵蚀、清除死骨内部出现疏松区及囊状吸收区晚期死骨被清除基础上，死骨骨小梁表面及髓腔内有新骨形成、或坏死骨被压缩真正骨密度增高Necrosis of BoneX线表现早期无阳性表现12月后死骨密度增高死骨压缩、形态不规则，密度不均匀增高（内可囊变） 死骨形成Necrosis of BoneCT可更早发现骨坏死和细小死骨双线征T2WIMRI 对骨质坏死的显示早于CT和平片 8.

12、 骨内矿物质沉积有些矿物质如氟、铅、磷、铋等进入人体大部分沉积骨骼，多集中生长发育部位（儿童长骨干骺端）氟进入人体可激起成骨活跃骨量增多；亦可引起破骨活动增加骨质疏松或软化氟与骨基质中的钙质结合称为氟骨症骨内矿物质沉积X线表现骨密度增高骨小梁粗糙、紊乱也可表现骨质疏松或骨质软化氟骨症骨质结构变化以躯干骨明显氟骨症9. 骨骼变形（Bone Deformity）骨骼变形多与骨骼大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼局部骨骼增大血供增加和发育畸形等病变全身骨骼改变脑垂体功能亢进、骨质软化症、成骨不全Bone Deformity骨形态改变长度和宽度关系改变（骨塑形异常）弯度改变（轴线异常）局部凸出或

13、凹陷（轮廓）类风湿性关节炎Bone Deformity前臂变形Bone Deformity（二）关节基本病变影像学表现1. 关节肿胀（Swelling of Joint）关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致常见于急性或慢性感染引起局部炎症反应，或关节急性损伤（骨折、脱位） 关节肿胀 X 线表现关节周围软组织膨隆，脂肪和肌肉间脂肪层移位变形、模糊或消失关节密度增高关节间隙增宽（大量积液）Swelling of JointCT可直接显示关节液体和关节囊增厚关节积血脂液液平面MRI2.关节破坏（Destruction of Joint）关节软骨极其下方骨性关节面骨质被病理组织所侵

14、犯、代替所致常见于急慢性关节感染、肿瘤及痛风等疾病Destruction of Joint侵犯关节软骨关节间隙变窄 关节软骨广泛磨损、坏死是关节间隙变窄影像学表现病理基础（软骨细胞增殖和软骨细胞坏死间隙宽窄不一）侵犯软骨下骨关节面骨质缺损破坏 破坏严重可致关节半脱位和显著畸形Destruction of Joint急性化脓性关节炎软骨破坏在关节的承重面或边缘开始进展快滑膜型关节结核软骨破坏开始于关节边缘进展缓慢类风湿性关节炎晚期关节边缘骨破坏，多呈小囊状右髋关节化脓性关节炎骨性关节面明显骨质破坏，以持重面为主，已有病理性脱位 踝关节结核类风湿性关节炎髋关节破坏MRICT3. 关节退行性变 （D

15、egeneration of Joint）关节软骨变性坏死，被纤维组织取代多见于老年人，脊柱、髋、膝关节明显慢性创伤、长期不断的承重或牵拉所致关节软骨退变关节间隙变窄累及软骨下骨关节面增生硬化，关节边缘骨质增生（骨刺、骨唇、骨嵴及骨桥）关节退行性变 X 线表现早期骨性关节面模糊、中断和部分消失中晚期关节间隙变窄，软骨下骨质囊变，关节边缘骨赘CT: 复杂关节（如脊柱、髌股关节）显示病变较好 正常 异常4. 关节强直（Ankylosis of Joint）由骨或纤维组织桥接于相对应关节面之间的病理变化称为关节强直骨性和纤维性强直慢性关节病后果骨性强直关节破坏严重而愈合结果，见于急性化脓性关节炎、强

16、直性脊柱炎等纤维性强直关节结核、类风湿性关节炎等（X线片仍可见狭窄关节间隙，无骨小梁） 关节骨性强直5. 关节脱位（Dislocation of Joint）构成关节的两个骨端的正常相对位置的改变或距离增宽称为关节脱位分为完全性脱位和半脱位从病因上分为外伤性、先天性和病理性Dislocation of Joint平片仅能显示骨结构变化，骨端位置改变或距离增宽CT可显示关节结构和关节囊改变MRI可清晰显示关节结构，软组织、软骨、关节囊、韧带肘关节脱位肩关节脱位髋关节脱位指间关节脱位病理性脱位(三）软组织基本病变许多疾病可引起周围软组织改变，而起源于软组织病变也可引起骨骼改变应注意：肿胀或萎缩 病

17、变范围、弥散或局限及形态 界线模糊或清楚 密度是否均匀，其中有否钙化或透明区 1. 软组织肿胀(Soft Tissue Swelling)因炎症、水肿、出血或邻近骨的急性化脓性骨髓炎而引起X线： 病变密度略高于正常软组织 皮下脂肪层内出现网状结构影，软组织层次不清 皮下组织与肌肉间界限不清，肌间隔模糊软组织肿胀Soft Tissue Swelling2. 软组织肿块 (Soft Tissue Mass)病因软组织良恶性肿瘤、肿瘤样病变骨恶性肿瘤侵入软组织炎症性包块X线平片：各种软组织密度差别小，缺乏天然对比，仅可观察某些肌肉、肌腱和韧带轮廓Soft Tissue Mass血肿腰肌及竖脊肌周围脓

18、肿软组织脂肪瘤3. 软组织内钙化和骨化病因：软组织内出血、退变、坏死、肿瘤、结核、寄生虫感染和血管病变等钙化可发生在肌肉、肌腱、关节囊、血管及淋巴结等处软组织内钙化和骨化X线及CT表现多为不定形无结构斑片状高密度影钙化为环形、半环形或点状骨化为片状其内见成熟骨结构局限性骨化性肌炎软组织血管瘤寄生虫钙化4. 软组织内气体可因开放外伤手术后或产气杆菌感染引起5. 肌肉萎缩病因全身肌肉发育不良神经系统疾病肢体运动长期受限影像学表现肢体变细、肌肉变薄、小肌肉萎缩先天性肌肉营养不良致肌肉脂肪浸润肌肉内脂肪成分明显增加，肌肉断面呈花斑状X线平片应用价值和限度方法简便，费用较低，能够确定病变的部位、范围和程度，有些病变可能定性 对早期不典型病变及复杂解剖部位，确定病变部位和范围受限制CT的应用价值和限度密度分辨率高，无影