医院评审和急诊质控指标课件

1、医院评审细则与急诊质量控制指标急诊质控委员会2012.7什么是质量控制？质量控制： 为达到质量要求而采取的技术活动。 目的在于监视过程，并排除质量环中所有阶段中导致不满意的原因。医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。急诊工作质量的特性及时性准确性周全性内部结果的一致性地区可比性医院评审指标的新动向强调医院领导的管理职能强调主管部门的管理职责医院评审是对医院管理的评审强调按制度和规范办事强调持续改进检查指标有一定程度的量化强调主管部门对急诊工作的监管4.8.1.1-C2 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。4.8.1

2、.1-C7 主管职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。4.8.1.3-A 主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。4.8.1.4-A 主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。4.8.2.2-C2 有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。4.8.2.2-C3 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.8.2.2-C4 相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.8.2.2-A 主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。强调医院领导对急诊工作

3、的重视和管理4.8.1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。4.8.1.1 A 医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求并不断改进。4.8.1.2 A 医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工作需要。4.8.2.2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。C1重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。C2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。C3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。C4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。医院评审细则中的急诊质量

4、指标重点是急诊管理质量指标急诊专职医护人员比例：要求不少于75%医师：主治以上 不少于70%护理：护师以上 不少于70%单独值班、排班的必须是急诊专职医护人员（100%）急诊设备完好率（100%）（4.8.5.1A）急诊人员设备操作考核合格率（100%）(4.8.5.2A)急诊医护人员专业培训、考核合格率（100%）急诊人员再培训间隔：不超过2年评审细则中的质量安全指标4.8.6.2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。1医院对急诊有明确的质量与安全指标。2科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3有相关工作统计指标：（1）

5、接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（急诊病人死亡率）（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（抢救病人死亡率）（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。（分诊实施率）（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。（高危病人急诊平均停留时间）（5）急诊高危患者收住院比例（%）。（高危患者入院率）（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。留观时间（原则上要求小于72小时）；要求有制度，有措施检诊分诊准确率（4.8.3.1），要求有不断提高“绿色通道”概念及实施细则4.8.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术

6、的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。有培训与教育，措施落实到位。主管部门管理人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。问题：绿色通道是什么？是制度，是承诺

7、，是多部门协作的协定，是有时限要求的操作流程“绿色通道”是否应该纳入急诊质控的内容？哪些急症可以纳入“绿色通道”服务范围？绿色通道的绿色能保持吗？多科室，多部门的协作能持久吗？其他问题：医院评审细则对急诊信息化管理的要求： 4.8.2.1.A 有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。评价：目前对急诊信息网络建设的支持力度不大，信息网络建设是急诊质量控制的重要支撑手段，只有实现信息网络化才能实现急诊质控的自动化，而人工处理急诊质量数据的效率和质量都是很有限的。其他问题：4.8.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危

8、重症患者4.8.3.1.C 有急诊检诊、分诊制度并落实。评价：对分诊的重视程度较低，要求也很低，而分诊和分级就诊是急诊质量的重要体现，在分级就诊中体现的数据才是合理的急诊质量数据。根据医院评审细则可引申的质控指标质控工作包括质量控制和定标我们可以把医院评审细则中的指标看成质控的定标举例：4.8.1.4C 有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。服务时限是具体的、重要的定标项目如：普通急症在分诊处等候时间，具体要求是几分钟，要根据医院的具体条件确定质控工作要求及时（实时）掌握实际工作水平质控工作要求将工作水平数据控制在定标范围内对超标状态如何校正是质控的具体方法急诊各部门各阶段工作中的时间数据重要的质控参数（动态数据）分诊等候时间，分诊时间诊室等候时间，就诊时间收费处等候时间，收费时间急诊药房等候时间，取药时间急诊CT等候时间，检查时间急诊注射等候时间，注射时间急诊各部门各阶段停留急诊病人数重要的质控参数（动态数据）等候就诊病人数，正在就诊病人数；等候缴费或记账病人数，正在缴费人数；等候取药人数，正在取药人数；抢救室停留病人数，正在抢救人数；等床住院人数；输液治疗人数；临时观察人数；等候检查人数；动态数据的获取及其重要性动态数据的获取依赖信息网络的建立设