心肌梗死的预防与治疗课件

1、 心肌梗死的防治一、概况 目前，全球每年约有1700万人死于心血管疾病，其中有一半以上死于AMI。美国心脏病学会估计每年约100万人次发生心肌梗死事件，其中30%-45%为急性ST抬高心肌梗死。近10年来，我国AMI的发病率一直呈明显上升趋势，已接近国际上的平均水平。AMI起病突然，急性期病死率约为30%。冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家那些因“心肌梗死”离去的朋友二、心肌梗死的定义、发病机制及危险因素定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心

2、肌梗死临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。心肌梗死的背景管腔狭窄阻塞冠状动脉粥样硬化血管痉挛心肌缺血缺氧心肌梗死【病因和发病机制】基本病因是冠状动脉粥样硬化疾病（偶为冠状动脉栓塞、炎症、创伤、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地发生急性缺血达20-30分钟以上，即可发生AMI。大量研究证明，绝大多数AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使

3、管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。发病机制冠脉粥样硬化、管腔严重狭窄侧支循环尚未建立严重而持久地急性缺血1小时以上 心肌梗死腔内血栓形成斑块破溃、出血血管持续痉挛冠脉完全闭塞休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常交感神经张力饱餐后血液粘稠度重体力活动，情绪激动、血压剧升病理基础诱 因泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞 出血 内皮功能不全促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：晨起6-12时交感神经活动增加，机体应激反应性

4、增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高等；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，至左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。病理生理 心室收缩与舒张功能异常 泵衰竭（Killip分级） 心室重构（remodeling） 梗死区变薄非梗死区变厚左心室舒张末期压 、舒张和收缩末期容量按Killip分级可分为： I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音0.5mm 2.胸前导联T波对称性倒置（2mm） 3.ST段暂时一过性抬高(1mm)4.“正常”心电图 胸

5、痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断，此类病人中1-6%有NSTEMI，4%UA。NSTEMI 牛永福,男,57岁 2004-2-24 11AMAMI心肌坏死标记物不同指标特点与价值：肌红蛋白：AMI后出现最早 2小时cTnI、cTnT：特异性最高CK-MB：升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功急性心肌梗死的诊断典型临床表现特征性心电图改变心肌坏死标记物 确立CHD AMI诊断三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理五、鉴别诊断鉴别诊断急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向

6、下型抬高，T波倒置，无Q波。急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，导联有明显Q波(0.03s)及T波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。

7、 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。【并发症】 1.乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）2.心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）3.心室壁瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合征五、【防治】 治疗原则： 保护和维护心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。尽量使病人渡过急性期。加强心肌梗死后的康复和二级预防，以延长患者寿命，提高生活质量、和恢复工作能力。心肌梗塞后二级预防包括：1.对患者及其家属进行卫生宣传教育，使患者和家属对本病有

8、所认识，了解各种防治措施的意义，使之减少对疾病的顾虑，在防治中能积极予以配合。2.安排合理膳食，以降低总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量。经膳食调整个月后，血脂水平仍明显异常者，可针对血脂异常特点，选用血脂调节剂。3.吸烟者应力劝戒除。吸烟不光是动脉硬化的危险因素，也是心绞痛、心肌梗死和再梗死的危险因素。心肌梗死后恢复的患者，继续吸烟者再梗死发生率大约为不吸烟或吸烟已戒除者的2倍。 【防治工作之宣教】4.适当的体力活动和锻炼。可采取步行、体操、太极拳、气功等锻炼方法以增强体质。5.合并高血压或糖尿病者，应予以适当的控制。6.抗血小板治疗。血小板不仅在动脉粥样硬化形成的过程

9、中，而且在冠状动脉痉挛、血栓形成或心肌微循环中聚集等所导致的心肌缺血、心肌梗塞或猝死中都起着重要作用。阿斯匹林是廉价易得的抗血小板制剂，副作用低，便于长期应用。 7.应用受体阻滞剂。大量的临床试验结果证明受体阻滞剂能降低心肌梗死后再梗死的发生率、猝死发一率、心脏死亡率和总死亡率。常用受体阻滞剂有酒石酸美托洛尔、氨酰心安、美多心安等。8.急性心肌梗死恢复后，应在医生的指导下坚持服药，门诊随访，观察病情，调整用药。如又再现心绞痛时，应及时去医院诊治，以防止再梗。【宣教】遗传 主要危险因素及其预防心血管病家族史，注意是早发（男性55岁、女性65岁以前）心血管病家族史血缘关系越近发病率越高遗传因素没法

10、改变，有遗传趋向的人应积极降低其他危险因素A C B 你的父母亲、爷爷奶奶、外公外婆等近亲长辈如果患有心血管病，你患心血管病的风险将增加主要危险因素及其预防心血管病发病随年龄增加年龄越大的人越要注意心血管病的危险因素目前我国儿童患高血压的比例也不在少数，心血管病发病年龄呈年轻化年龄年龄因素不可改变，只有越早重视心血管病危险因素对预防心血管病越有好处主要危险因素及其预防50岁以前心血管病男性多于女性与女性体内的雌激素对心血管健康具有一定保护作用有关随年龄增加，男女心血管病患病比例趋于平衡 性别主要危险因素及其预防我国血脂异常患者已达1.6亿，血脂异常空腹甘油三脂大于1.7mmol/L或总胆固醇大

11、于5.2 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇小于0.9 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇大于3.4 mmol/L血脂异常的人几乎没有任何症状，只有通过体检才能发现高血压主要危险因素及其预防继发性高血压患者，应积极治疗原发病，只要把引起高血压的疾病治愈，血压即可降下来，不用长期治疗排除了某种疾病引起的高血压称为原发性高血压，是最常见的心血管病，也是其他心脑血管病的重要危险因素，可能危及每一个人的健康，因此成年人每年至少应测量一次血压高血压容易引起：冠心病、脑出血、脑梗死、肾衰等，控制高血压患者血压水平，可以减少心、脑、肾等器官损害糖尿病 我国糖尿病患病人数已达3000万空腹血糖大于7.0mmo

12、l/L或餐后2小时血糖大于11.1mmol/L称为糖尿病。糖尿病高危人群：年龄超过50岁；有糖尿病家族史；超重肥胖者；以往有妊娠糖代谢异常或巨大胎儿史，出生婴儿体重大于4千克；患原发性高血压病；血脂异常；早发性冠心病(男性55岁以前，女性65岁以前)；患高尿酸血症及痛风。主要危险因素及其预防糖尿病主要危险因素及其预防1高危人群应该每年检查1次血糖，包括空腹和餐后血糖2早期糖尿病没有任何症状，只有通过体检才能发现血糖是否异常3糖尿病患者应积极控制血糖在正常范围内，血糖控制不好容易患高血压、冠心病等心血管病不健康饮食高盐饮食：食盐总量每天大于6克（1角硬币大小的盐勺3平勺）除了看得见的食盐以外，味

13、精、腌制食品、酱油、豆腐乳等也含有较多的盐“盐”多必失和“言多必失”道理相同盐不仅带走身体里的钙，还带走正常的血压等 主要危险因素及其预防不健康饮食不健康的饮食高油脂饮食：每天大于25克（1元硬币大小的油勺2平勺）动物油、肥肉、内脏、蛋黄等是高油脂饮食蔬菜水果少每天少于400克饮食无规律饱一顿饿一顿、每周至少2次心血管健康饮食建议：有粗有细、有荤有素、不甜不咸、三四五顿、七八分饱主要危险因素及其预防运动少主要危险因素及其预防最好的运动是根据自己的条件选择适合自己的有氧运动运动多少、怎样运动强调个体化，同时应注意循序渐进、量力而行心血管健康运动建议：每天至少步行30分钟简单、方便、容易坚持 定期

14、运动超重或肥胖 体重指数：体重（公斤）除以身高（米）的平方：Kg/m2 体重指数在1923.9之间是正常，2428之间是超重，大于28是肥胖。主要危险因素及其预防心血管健康体重建议吸烟每天5支以上饮酒过量白酒平均每天1两以上或啤酒每天200毫升以上主要危险因素及其预防拒绝吸第一支烟 少量饮酒对心血管健康有利特别是红酒，具有软化血管的作用 心理不平衡（最重要）主要危险因素及其预防无冠心病易患因素高血压高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症合理饮食；适当运动戒烟限酒；心理平衡可以改变/控制的因素缺乏运动高血压饮食口味重糖尿病治疗之常规措施1.休息：急性心肌梗死病人完全恢复正常生活需2-3月。2.吸氧：

15、间断、持续。3.心电与血流动力学监测。4.硝酸甘油应用:舌下含服0.3mg或0.6mg。静脉滴注，起始速度为 5ug/min，然后逐渐增加，最快滴速为200ug/min。5.止痛剂的应用：吗啡、哌替啶。6.抗栓疗法：抗凝剂：普通肝素：用法是60U/kg（最大4000U）静推，接着 12U/ (kgh)（最大1000U/h ）静滴。 低分子肝素：肝素钠5000U皮下注射 肝素钙4100U皮下注射抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg嚼服。7.补充血容量：一般使用极化液和低分子右旋糖酐。AMI治疗之再灌注心肌溶栓疗法介入疗法（PCI）紧急外科手术（CABG）三种再灌注疗法均应在发

16、病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内目前观点 发病3小时以内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入。AMI的治疗如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？溶栓：入院后30min内开始介入：入院后90min内开通CABG: 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内施行移植术。目前国内常用三种溶栓药：尿激酶 UK链激酶 SK重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt-PAAMI溶栓疗法适应证1) 发病时间12h，年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑；3) 以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑；AMI的治疗禁忌证既往任何时候脑卒中史颅内肿瘤4周内活动性内脏

17、出血可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压180/110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向4 周内创伤史3 周内外科大手术史2 周内曾行血管穿刺术AMI的治疗AMI 溶栓再通指标直接指标：间接指标：抬高的ST段于2h内回降50%胸痛于2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（14h以内）冠状动脉造影达TIMI血流IIIII级AMI介入疗法1.直接PCI (直接PTCA+支架植入):不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI2.补救性PCI：药物溶栓未成功，立即实施PCI3.择期PCI：药物溶栓成功，或错过急诊PCI时期，710d后进行PCIAMI药物治疗-消除心律失常室早或室速：胺碘酮

18、室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律缓慢心律失常：阿托品II度以上AVB：临时人工心脏起搏室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律快慢补充血容量：根据血动学参数调整应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油主动脉内气囊反搏并直接PCIAMI药物治疗-控制休克吗啡/度冷丁+利尿剂（主要）硝酸甘油发病24h内禁用洋地黄AMI药物治疗-治疗心力衰竭无禁忌症尽早使用受体阻滞剂早期应用ACEI/ARB极化液疗法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝AMI药物治疗-其他治疗右心衰竭+低血压： 补充血容量应用正性肌力药：多巴酚丁胺禁用利尿剂右心室心肌梗死的处理1.抗心肌缺血治疗 硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子阻滞剂2.抗血小板聚集治疗 阿司匹林、氯吡格雷3.调脂治疗 他汀类药物（阿托伐他汀）4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全 ACEI类药物5.内科保守无