外科血栓弹力图课件

1、TEG 血栓弹力图凝血分析仪美国血液技术公司临床应用：宋琳TEG 5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性 凝血状态检测整个凝血过程检测: 血凝块强度 / 时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献TEG 样本检测的原理TEG 检测技术连续监测凝血全程Time (min)Time时间时间TEG描记图及凝血过程凝血启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复TEG描记图电信号放大形成TEG描记图结果呈现于电脑屏幕，亦可打印出来图形弧

2、度越大，宽度越大，血凝块强度越大图形弧度越小，宽度越小，血 凝块强度越小每个阶段都有相应的参数TEG 图形及参数介绍（以普通检测为例）反应时间，形成首个明显血栓血栓达到特定硬度最大凝块强度 血栓的最大强度血栓形成的动力学原理LY30在最大凝块强度 (MA) 值确定30 分钟后血栓溶解的百分比TEG参数凝血参数： R时间 K时间 Angle MA 纤溶参数： LY30R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R延长 (min) R 缩短(min)K延长 (min)a角变小 (deg)K缩短 (min) a 角变大(deg) MA减低 MA增大血块稳定性血块强度的

3、减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解参数意义增大 减小 R 时间反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用。凝血因子缺乏 抗凝治疗严重纤维蛋白原缺乏症严重血小板减少症 高凝K 时间反映血凝块形成的速率，其中以纤维蛋白原的功能为主。凝血因子缺乏 血小板减少症血小板病纤维蛋白原缺乏症高凝 角 反映纤维蛋白块形成及相互联结（凝块加固）的速度。高凝凝血因子缺乏 血小板减少症血小板病纤维蛋白原

4、缺乏症MA反映血凝块最大强度，主要受血小板及纤维蛋白原两个因素影响，其中血小板作用约占80%。 高凝血小板减少症血小板病纤维蛋白原缺乏症LY30/EPL反映是否有纤溶亢进纤溶亢进TEG参数的临床意义1011目前TEG检测类型和主要用途种类主要作用高岭土检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导成分输血3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效5.筛选血栓高风险的患者肝素酶对比检测1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效血小板图检测1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPb/a受体拮抗剂药物的疗效2.评估使用抗血小板药物后的出血原因3.服用抗血小板药物的病人手前，手术中出血的

5、风险评估快速TEG1.检测速度显著快于高岭土检测2.TEG-ACT值和肝素以及普通ACT相关3.各项参数与输血的相关性优于传统检测4.指导成份输血TEG常规检测图形介绍123451234有经验的医生可以根据图形判断患者体内凝血状况 肝素酶杯测试13绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在TEG血小板图，是个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)替

6、格瑞洛AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA)基线药物作用(ADP, AA)纤维蛋白血小板图TEG小板图检测原理MACK基线血小板功能，预测血栓风险ADP抑制率ADP抑制率30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受体抑制剂疗效不足AA抑制率AA抑制率50%* ，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可为个体化抗血小板治疗提供治疗窗、为外科提供手术时机TEG在外科系统的临床应用分析出血原因鉴别是否需要二次手术指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整服用抗血小板药

7、物患者手术时机选择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）术前术中术后手术时机选择既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？5天？3天？是否有客观数据指导？TEG16根据血小板ADP抑制率选择手术时机按术前患者检测ADP抑制率的高低，分为三组17ADP血小板抑制率（15.0%-43.4%）ADP血小板抑制率（43.6%-75.9%）ADP血小板抑制率（76.5%-100%）P术前氯吡格雷抑制率291159108780.001阿司匹林抑制率6921672174160.381MA60.46.462.55.461.65.40.337Kwak et al. JACC Vol. 56

8、, No. 24, 2010:19942002术后失血量/输血量全部患者血小板抑制率（15.0%-43.4%）血小板抑制率（43.6%-75.9%）血小板抑制率（76.5%-100%）P值24h失血（ml）7402836232496832549142640.001输RBC的患者数273(9)7(21)17(51)0.001输RBC量（U）0.40.80.10.30.40.90.70.90.003输FFP的患者数111(3)3(9)7(21)0.019输FFP量（U）0.41.10.10.20.30.80.70.90.034JACC Vol. 56, No. 24, 2010:19942002根

9、据血小板ADP抑制率选择手术时机高血小板抑制率增加术后出血和输血需求结果：1.术后出血及输血量与停药时间没有显著相关性。2.血小板抑制率最高的组，其24h出血量最大，需要浓缩RBC和FFP的病人也显著增高根据入院时的MAADP的值，预估停药时间目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.

10、7天，相比指南的5天减少了近50%。19Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术2012年心胸外科抗血小板治疗药物国际指南2012 心胸外科抗血小板患者接受心脏/非心脏手术指南最新进展IIaIIb床旁评估围手术期血小板功能对于减少血制品的输入可能是有用的（证据级别B）双重抗血小板治疗的患者，根据血小板功能抑制测试来选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理案例 1基线 氯吡咯雷 抑制率 89.5%血小板图结果提示患者术后出血风险大如果可能的话最好延迟手术Kao

11、linAADP血小板图结果显示较低抑制率患者出血风险较低如果延迟手术可能增加血栓风险建议尽早手术案例 2基线 氯吡咯雷 抑制率 29.4%先天性血液疾病患者-术前准备63岁老年男性，稳定性心绞痛和肝硬化，准备行颈动脉内膜切除术血液学分析确诊：存在血友病和纤维蛋白原异常血症，而PT正常（13.7s），纤维蛋白原水平正常（240mg/dL），aPTT延长（68.5s），TT延长（38.6s）, PLT100000/mm-3之前处方过VIII因子和冷沉淀。TEG：R值延长，K时间延长，angle角变小，MA减低输入VIII因子后，TEG显示纤维蛋白形成延迟和异常的血小板功能Evan G. Pival

12、izza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370先天性血液疾病患者-术前准备输入冷沉淀后，TEG显示正常 之后手术顺利进行，无事件发生Evan G. Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370TEG在外科系统的临床应用分析出血原因鉴别是否需要二次开胸评估止血、抗血小板药物治疗效果指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整服用抗血小板药物患者手术时机选择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）术前术中术后多项指南推荐使用TEG

13、指导临床用血发表时间指南输血建议2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会麻醉分会围手术期输血指南凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。2008年欧洲

14、心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的使用2010年英国输血及麻醉师大出血管理指南处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测2010年美国红十字会输血指南TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。2011年美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心外科手术指南围术期出血、输血管理 IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）多

15、项指南推荐使用TEG指导临床用血发表时间指南输血建议2010年严重创伤出血处理的欧洲指南诊断和监测失血程度 监测创伤后凝血病的常规指标包括INR 、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C ) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理 如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制, 应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南监测凝血

16、功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )TEG指导的止血复苏

17、方案Johansson:TRANSFUSION: March 1, 2013基线rFVIIa 治疗后TEG检测-FVII因子治疗Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG输血方案-减少CABG血液制品用量J Card Surg 2009;24:404-410224例患者110例患者基于临床医生判断和传统检测输血114例患者基于TEG结果指导输血随机前瞻性随机对照研究入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损临床组

18、当血小板计数小于100,000/L时给输血小板当PT14s、APTT1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25 mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白TEG组R14min21min28min 4FFPMA48mm 1血小板MA7.5% 抑肽酶TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量31P=0.181P=0.038P=0.033原发性纤溶亢进，凝血病出血治疗：氨基己酸（及其他药物）TEG诊断纤溶亢进Test # 1 32原发性纤溶亢进改善，出血减慢TEG 诊断纤溶亢进Test # 2 白色 Test

19、#1绿色 Test #233凝血病出血停止TEG诊断纤溶亢进Test # 3 White Test #1Green Test #2Red Test #334TEG在外科系统的临床应用分析出血原因鉴别是否需要二次探查评估止血、抗血小板药物治疗效果指导术中和术后血制品的使用术中、术后早期监测患者凝血功能肝素和鱼精蛋白的使用调整；常温和低温下的患者的凝血功能变化服用抗血小板药物患者手术时机选择患者基础凝血、纤溶评估术前准备（特殊疾病）术前术中术后TEG指导的止血复苏方案Johansson:TRANSFUSION: March 1, 2013TEG可帮助分析患者手术后出血原因vWF因子疾病？抗血小板药物作用？考虑活动性出血By Prof. Ji TEG正常，但伴出血症状血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。DDAVP（释放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手术后出血原因判断临床干预措施普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况行血小板图检测抗血小板治疗的影响停用/减量抗血小板药物排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血手术探查否否TEG可对不明出血原因进行初筛D-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统方式TEG 检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子新的方式阿