4月15日培训课最终版演示文

1、 张日凤 2015年4与15日湛江市基本医疗保险业务培训 案例一：我爸有高血压，能享受特定门诊待遇吗？怎么办理呢？我现在广州工作，爸妈退休了，想和我在广州长期居住，特门在那边拿药，还能报销吗？案例二：我已经参加了2015年的城乡居民医保，宝宝今年1月出生的，有先天性心脏病，治疗费用能报销吗？现在孩子需要转去广州的医院治疗，需要办理什么手续呢？怎么报销呢？ 常遇问题：基本医疗保险经办业务待遇核发情况对定点医疗机构的管理主讲内容一、基本医疗保险经办业务1 出、入院特批2 异地就医登记3 意外受伤审批4 门诊特定病种5 城镇职工医保个人账户管理6 城乡居民退费、补缴审批7 城镇职工定点医疗机构（门诊

2、）申请8 城镇职工定点药店的申请（一）出、入院特批案例：（参保人老K） 小妹，我在中心人民医院住院， 现在想出院，怎么报销不了呢，我有医保的呀? 是指对医保参保状态异常、参保信息未及时回盘、超三天办理出 （入）院登记的参保人，为其 正常享受医保待遇，须经医保 科审核其参保情况后，开通医保待遇。（一般市区参保人在市社保局办理、五县（市）参保人在县（市）办理） 出、入院特批 职工医保参保缴费出现欠费、缴费 不连续需进行补缴、回盘信息不及 时等； 参保人领取失业金未满6个月 职工、居民医保参保人住院超过三 个工作日未办理医保确认手续（包 括新生婴儿随母享受待遇） 参加城乡居民医保后转参加职工医 保未

3、满6个月等待期内住院 需住院审批的情况办理流程及所需材料职工医保欠费、缴费不连续进行补缴、回盘信息不及时的，参保的个人或单位需提交缴费税单复印件，经社保信息系统查实确认后，开通住院医 保待遇。注：地税局打印的缴费税单，若欠费超过三个月的还需提供市社保局综合科的补缴业务函。办理流程及所需材料职工医保、居民医保参保人住院超过三个工作日未办理医保确认手续的、参保人领取失业金未满6个月、城乡居民医保转城镇职工医保等待期内住院的，一类及一类以下定点医院传真申请并加盖公章，二类及二类以上的由医院前台录入，经社保信息系统查实确认后，可开通住院医保待遇。 （二） 异地就医登记1. 申请条件居民医保和职工医保退

4、休及无单位 参保人异地居住、驻外工作（学习） 达6个月及以上 因病情需要转院到外地就医住院 转院出院后，治疗未终结，仍须继 续异地复诊住院的 异地就医登记的变更及取消 2. 受理时间 全年正常工作日均可受理申请，随到随办。 （1）居民医保和职工医保退休及无单位参 保人异地就医。 有异地户口的凭户口本原件及复印件、 身份证原件及复印件 户口未迁移的凭异地的居住证（暂住证）原件及复印件、身份证原件及复印件 投靠配偶或子女的，提供配偶或子女的 异地居住的户口本或居住证原件、复印 件和双方关系证明（结婚证、户口本、 公安机关或村居委的相关证明）、身份 证原件及复印件 3. 受理资料（2）驻外工作（学习

5、）6个月及以上 驻外机构工作人员凭单位的驻外机构代码 证或税务登记证复印件加盖单位公章 本市人力资源公司劳务派遣异地工作人员， 需提供被派驻公司出具的事实劳动关系证 明 异地脱产学习预计超过6个月的，凭单位人 力劳资部门的相关证明或异地学校招生证 明 特殊情况的野外、海上平台、办案人员（公、 检、法、军）短期的国内派驻工作等，凭单 位证明 4. 申请办理程序 符合条件的参保人凭以上申请资料，市区参保人到市社保局申请，五县（市）参保人到五县（市） 社保经办机构申请。参保 人可选择异地两家医保定点医院作为异地 就医登记的定点医院，经参保所在地社保经办机构审核确认后，生成广东省基本医疗保险异地就医申

6、请表,参保人凭表享受异地就医登记待遇。异地就医返院复诊申请条件 经市区三类定点医院或五县（市）人民医院转院到市外医院治疗出院后，需再次回院治疗；第一次市外就医出院后，因病情需再次回院治疗的。办理程序申请：因病情需到市外医院复诊的，带 出院小结或疾病诊断证明书提交申请， 由本市转市外就医的需提供本市三类医 院或五县（市）人民医院出具的转院证明。审批：由医保科核定后，审批并备案。如办理后超过三个月未复诊，需到我局 职工医保科延期续签。异地就医登记的变更及取消异地就医登记除异地居住长期有效外， 驻外工作、学习参保人，在参保单位发 生变更时（或学习结束时），异地就医 登记自动失效；转院及出院后复诊在登

7、 记后3个月内有效，有效期内再次住院 或就诊医院变更时，须重新登记。办理 异地就医登记后3个月内不予取消，特 殊理由需取消的，由参保人本人或亲属 说明理由并提交书面申请。 异地就医登记的变更及取消符合异地就医登记信息变更的，按业务系统要求作变更操作，重新打印广东省基本医疗保险异地就医申请表。 异地就医参保人待遇标准异地就医参保人，在已登记的异地 联网医院就诊，住院及门诊特定病 种费用按本市相同级别医院的报销 标准，报销比例下降5个百分点在异 地定点医院联网即时报销。未联网 的医院或联网医院因特殊原因未能 联网即时结算的，按我市的异地住 院零星报销的规定办理。 （三）意外受伤审批注：普通外伤，于

8、2014年6月开始已下放到各个定点医院直接办理。其他有第三方责任人的仍留在社保局办理。 意外受伤审批申请资料（1）意外受伤在院状态办理所需材料（2）意外受伤出院状态办理所需材料2. 办理流程（1）填写申请表（2）提交申请（3）受理审核 意外受伤在院状态办理所需材料填写申请书一份；参加职工医保由单位出示证明并盖章，参加居民 医保的应由村民委员会（居民委员会）出证明并盖章。 证明内需写明受伤的详细时间（包括年、月、日、 时），受伤的详细地址，因做什么事情受伤，受伤部 位（个人参加职工医保的由村民委员会或者居民委员 会出证明并盖章，困难企业职工参加职工医保的由国 资委或其居住地管理委员会出证明并盖章

9、）；参加职工医保的需提供湛江市职工医疗保险住院手册，并由主治医生一式两份填写好入院通知书；居民医保直接缴费的参保人需提供缴费凭证（收据或 发票）；参保人的第二代身份证原件与复印件一份，或户口本 原件与复印件一份（职工和居民均需要）。意外受伤出院状态办理所需材料参保人的第二代身份证原件及复印件，或户口 本原件及复印件；住院的诊断证明书、入院病历（首次病情记 录）、出院小结（以上材料均须加盖医院公章）；参加职工医保的需提供湛江市职工医疗保险 住院手册，并由主治医生一式两份填写入院 通知书；参加居民医保的，且是直接缴费的，必须提供 有效的缴费发票证明；申报因交通事故所产生的外伤报销，须提供由受 理此

10、事故的交警大队出示的交通事故责任认定书 与交通事故赔偿协议书；申报因刑事案件所产生的外伤报销的，须提供 由受理此案件的公安部门出示的相关案件证明书 。 意外受伤审批办理流程填写申请表：*城乡居民医保及城镇职工医保参保人需填 写外伤待遇申请表。城乡居民参保人 填表后，到户籍所在街道或村委会盖章确 认；*城镇职工医保参保人由单位加意见并盖章 确认，此外，城镇职工医保参保人需经主 治医生将受伤情况在住院手册上注明， 一式两份。 意外受伤审批办理流程提交申请：* 如果是普通意外受伤，参保人申请外伤审批可直接到医院医保办办理；* 有第三方责任人的外伤审批，市区城乡居民医保和城镇职工医保参保人到市社保局申

11、请，五县（市）城乡居民医保和城镇职工医保参保人到五县（市）社保经办机构申请。 意外受伤审批办理流程受理审核：* 受理申请后，受理部门工作人员会联系医院的主诊医生了解情况，必要时，安排医生进行家访了解具体情况，最后按照湛劳社 2009251号文的规定确认外伤并开通待遇。 （四）门诊特定病种职工：26种（15 + 11）居民：23种城镇职工门诊特定病种目录及限额标准 序号 病种名称 统筹基金支付定额标准 1癫痫（需长期服药） 300元/月2精神分裂症 300元/月3帕金森氏综合症 300元/月4高血压级以上（含II级）（伴有心、脑、肾血管损害） 500元/月5心脏病合并心功能不全级以上500元/月

12、6慢性再生障碍性贫血 400元/月7类风湿性关节炎 200元/月城镇职工门诊特定病种目录及限额标准序号病种名称统筹基金支付定额标准（元/年）8系统性红斑狼疮 200元/月9糖尿病并发心、脑、肾等器官功能损害 500元/月10肝硬化 500元/月11慢性肾小球肾炎 300元/月12慢性肾衰竭（药物治疗） 500元/月13慢性肾衰竭（透析治疗） 当年度统筹基金最高支付限额14器官移植术后抗排异治疗 当年度统筹基金最高支付限额15恶性肿瘤放、化疗 20000城镇职工门诊特定病种目录及限额标准序号病种名称统筹基金支付定额标准（元/年）16肺结核200元/月17地中海贫血或海洋性贫血400元/月18慢性

13、阻塞性肺疾病（中度及中度以上）500元/月19慢性病毒性肝炎（活动期）500元/月20甲状腺功能亢进（放射治疗)400元/年21白血病9600元/年城镇职工门诊特定病种目录及限额标准序号病种名称统筹基金支付定额标准（元/年）22中风后遗症血友病500元/月23白内障5000元/次24泌尿系结石（体外碎石）1000元/次25血友病 15000元/年26恶性肿瘤（非放化疗）4800元/ 城乡居民门诊特殊病种目录序号病种名称1高血压病（II期）2冠心病3慢性心功能不全II级以上4肝硬化（失代偿期）5慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）6中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病7慢性肾功能不全（尿毒症期）城乡居

14、民门诊特殊病种目录序号病种名称8器官移植术后（抗排异反应治疗）9血友病10类风湿关节炎11糖尿病12恶性肿瘤13再生障碍性贫血14中风后遗症城乡居民门诊特殊病种目录序号病种名称15珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）16系统性红斑狼疮17肺结核18精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病19帕金森综合症20甲状腺机能亢进放射性治疗21泌尿系统结石（体外碎石手术）城乡居民门诊特殊病种目录序号病种名称备注22白内障（门诊手术）不需申请23动物咬伤（接种狂犬疫苗）不需申请门诊特定病种申请资料门诊特定病种申请表。住院病历（近两年内的住院病历），须加盖医院公章。申请恶性肿瘤

15、放、化疗治疗病种的需再提供一个月内需进行门诊放化疗的疾病诊断证明书。 门诊特定病种申请资料受理申请城镇职工门诊特定病种的参保人，持近两年个人住院病历资料，并填写湛江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种申请表。市区参保人到市社保局申请，各县（市）参保人到当地社保局申请，各县（市）社保局受理完毕后，将当地申请资料送市社保局进行审批。 门诊特定病种申请资料受理城乡居民参保人填好湛江市城乡居民基 本医疗保险门诊特定病种申请表，携带本人近两年住院病历资料到本市二类以上 定点医院办理门诊特定病种审定手续。由本市二类以上定点医院两名中级以上职称 临床医师审核其申请资料，提出鉴定意见。符合享受门诊特定病种条件的

16、，医院加盖 公章审核，然后向参保所在地社保经办机构申请。 门诊特定病种申请资料受理参保人可到参保所在地社保经办机构、乡镇或街道医保办、二类以上定点医院领取湛江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种申请表及湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表也可在社保网（ ）下载。 门诊特定病种申请资料的审核审批 城镇职工申请资料的审批：市社保局组织专家库临床医学专家对城镇职工申请人提交的门诊特定病种资料进行审批，再由市社保局医生进行复审，最后经科室领导及分管局领导审核审批，并录入社保信息系统。 门诊特定病种申请资料的审核审批城乡居民申请资料的审批：符合城乡居民门诊特定病种条件的，经我市二类以上定点医院办理

17、门诊特殊病种鉴定手续，各社保分局受理申请后，市区的送市社保局审批，五县（市）的直接由五县（市）社保经办机构审批，并录入社保信息系统。 门诊特定病种手册办理符合门诊特定病种条件的参保人经录入社保信息系统后，可凭本人身份证原件及大一寸近期彩色相片到参保所在地社保经办机构办理湛江市城镇职工基本医疗保险特定门诊病种手册或湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册，自生效之日起，享受门诊特定病种待遇。 门诊特定病种家属代领药 申请条件：已享受门诊特定病种且行动不便的参保病人。申请资料：参保人个人书面申请（单位或社区加意见并盖章）、申请人身份证复印件及代领药家属身份证复印件 门诊特定病种家属代领药办理流程

18、提交申请：已享受门诊特定病种且行动不便的参保病人，由本人或家属提交申请，到业务受理窗口进行登记。情况核实：对申请家属代领药的门诊特定病种病人，需安排我科医生进行家访，对实际情况进行了解，予以现场确认审批。此外，70岁以上的老人可无需家访，直接审批。审批：对审批通过的，予以备案登记，并在门诊特定病种手册上加意见并盖章，自审批通过之日起，家属可到指定门诊代领药。 （五）城镇职工医保个人账户管理1、医保个人账户退款（1）申请条件及时间 申请条件：死亡人员、工作调动到外地工作的参保职工。 受理时间：全年均可受理。（2）申请资料 死亡人员：死亡证明或火化证明、单位证明、户口本复印件（证明受益人与死亡人员

19、关系）、身份证复印件、存折复印件。 工作调动人员：单位调动证明、身份证复印件、存折复印件。（3）办理程序 提交申请：一是人员死亡的，需由法定继承人提供死亡证明或火化证明、单位证明、继承人身份证复印件、能证明两人关系的户口本复印件及湛江市建设银行存折复印件；二是因工作调动需到市外工作的参保职工，由单位出具调动证明、本人身份证复印件、湛江市建设银行存折复印件。 受理审批：经办人员受理资料后，打印销户证明（一式两份），经科室领导审核、分管局领导审批并盖市社保局公章后，通知其领取销户证明。 医保个人账户退款：申请人带销户证明、身份证复印件、医保IC卡、建行存折复印件到建设银行湛江市分行办理退款。 2、

20、职工医保个人账户划拨（1）划拨人群及时间 划拨人群：凡参加我市城镇职工医保并享有个人医保账户的参保职工（含异地划帐参保人员）。 划拨时间：每月1至10日划拨上个月的医保个人账户（市区参保职工由市社保局划拨，五县（市）参保职工由五县（市）社保经办机构划拨）。（注意：划拨的往往是间隔一个月的钱，如5月份划拨的，是3月份的钱） （六）城乡居民退费、补缴审批1、城乡居民医保个人账户退款（1）申请条件及时间 申请条件：死亡人员、重复参保、错收、重收。 受理时间：全年均可受理。（2）申请资料 死亡人员：死亡证明或火化证明、湛江市居民医疗保险错收退款申请表。 重复参保：外地参保的证明材料原件、湛江市居民医疗

21、保险错收退款申请表及身份证复印件 错收、重收：街道出示证明、湛江市居民医疗保险错收退款申请表及身份证复印件，另低保对象、残疾人员还需出示低保或残疾人员证明材料。 提交申请：社区（街道）或镇劳动事务所提出退款申请，到区居民医保办打印湛江市居民医疗保险错收退款申请表，持上述资料到市局居民医保科办理，五县（市）到五县（市）市社保局办理。 2、城乡居民医保补缴（1）申请条件及时间 申请条件：非个人原因造成的欠费，可申请补缴。 受理时间：全年均可受理。（2）申请资料 乡镇（街道）医保办书面证明、参保属地城乡医保办补缴凭证、银行缴费发票（3）办理程序 参保人向乡镇（街道）医保办提交书面申请进行初审 到参保

22、所属区城乡医保办进行审核打印补缴证明 到银行进行费用补缴 带以上材料到社保经办机构进行销账 享受待遇 （七）城镇职工定点医疗机构 （门 诊）申请 申请条件 申请时间 申请资料 办理流程城镇职工定点医疗机构（门诊）申请1.申请条件：经卫生部门批准执业的医疗 机构（门诊）。2.申请时间：每年11月1日至30日。 已定点的医院，每年进行考核合格后， 进行续签协议；已定点的职工门诊，每 年需重新提交资料申请。 3. 申请资料执业许可证副本、广东省医疗机构诊疗科目核 定表；医疗仪器设备清单；上一年度业务收支情况和门诊诊疗服务量（包 括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费）， 以及可承担医疗保险服务的能力

23、；符合医疗机构评审标准的证明材料；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明 材料；医疗机构（门诊）医护药技人员基本情况一览 表、卫生技术人员的执业证书、职称资格证书、 毕业证；湛江市定点医疗机构（门诊）申请表一份；与基本医疗保险相关的内部管理和工作制度。以上材料均需提供原件及复印件（一份）。 4. 办理流程提交申请：医疗机构（门诊）准备上述 资料后，向市人社部门提出申请。考核及审批：市人社部门受理申请后， 征求我局意见，由我局安排专家对医疗 机构（门诊）进行考核，并将考核意见 请示市人社部门，最后，由市人社部门 根据我局的考核意见进行审批。签订协议：经市人社部门审批符合条件 的医疗机构（门诊）

24、，我局与其签订协 议，自协议签订之日起，申请的医疗机 构（门诊）确定为我市医保定点医疗机 构（门诊）。 （八）城镇职工定点药店申请 1. 申请条件：经药监部门批准经营 的药店。2. 申请时间：每年11月1日至30日。 已定点的零售药店，每年11月份需 重新提交资料申请。 3. 申请资料药品经营许可证、药品经营质量管理 规范认证证书及营业执照；技术人员的职称证书及其他营业人员 的上岗证书；湛江市城镇职工基本医疗保险定点 零售药店申请表。以上材料均需原件复印件一份。二、待遇核发情况 1 零星医疗费 用报销 2 城乡居民医保 待遇情况 3 城镇职工医保待遇 情况（一）零星医疗费用报销 报销范围：职工

25、医保、居民医保参保人异地（市外）就医、交通事故及其他特殊原因等住院医疗费用或异地居住特定门诊费用 注：就诊医院需为公立医院或定点医院 办公电话：3619254 / 3368593参保人问：在外地定点医院住院回湛江申请报销的常用资料包括有哪些？在广州有哪些医院可以直接联网报销？答：（一）参保人在异地公立医院、定点医院住院费用以及符合规定的门诊费用先由参保人垫支，出院后，市区参保人到市社保局待遇核发科申请报销，各县（市）参保人到所属参保地社保局申请报销。 报销常需资料： 住院医疗费用财政收据或地税医疗发票。 出院证明书或诊断证明书。 住院费用明细清单。 参保人及代办人的身份证原件及复印件。 参保人

26、湛江本地开户银行存折（储蓄卡）帐号复印件 个人意外受伤住院报销需相关证明并经调查审批，治 安、刑事案件或交通事故受伤住院报销另需公安、交 警或法院的证明并经过审批。 （二）目前，我局已和广州医科大学的附一院、附二院及附三院实行联网，我市已办理异地就医登记的职工医保及居民医保参保人均可以在以上三家医院联网直接报销。最近我们又增加了中山大学附属第三医院以及南方医科大学附属南方医院的职工医保联网报销定点，只需两家医院做好业务前期工作及报省社保局开通网络，职工医保异地就医登记的参保人也可以联网报销。(二) 城乡居民医保待遇情况 1、基本医疗保险住院待遇医院类别起付标准报销比例年度最高报销限额乡镇卫生院

27、100元85%一档：16万元二档：18万元一类医院100元80%二类医院300元65%三类医院500元50%2、大病保险待遇 医保政策范围内个人自付费用大病保险支付比例基本医疗保险加大病保险合计年度最高支付限额2万元 5万元50%一档： 30万元二档：50万元5万元 8万元60%8万元 10万元70%10万元以上80% 3、门诊特殊病种（23种）病种医院类别起付线报销比例年度最高支付限额16种门诊特殊病种特门定点医院800元55%10000元慢性肾功能不全血液（腹膜）透析、器官移植后抗排异反应治疗、恶性肿瘤放化疗和血友病二类医院065%住院+特门最高限额一档：30万二档：50万三类医院055%

28、白内障门诊手术治疗和泌尿系结石（体外碎石手术）基本医疗范围内费用按同类医院住院的支付比例支付，年度最高报销10000元。动物咬伤（接种狂犬疫苗）不计起付标准，限额报销298元，不足298元的按实际金额报销。 4、普通门诊待遇 （1）按照每人每年20元的标准划入社会保障卡的金额，参保人可以在各定点卫生站、定点医院、定点门诊或定点药店消费，自由支配，在POS机上刷卡消费，用完即止。 （2）参保人在参保所在地的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊治疗，起付线20元，报销比例60%，年度累计最高可报销300元。参保人到参保所在地以外的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊治疗，卫生院可不予报销费用。

29、因病情需要，由参保所在地乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）转往上一级医院门诊诊治的，所发生的医疗费用，回参保所在地乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）报销，起付线50元，报销比例50%。（三）城镇职工医保待遇情况1、达到缴费年限，享受医保待遇。 湛江市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的通知（湛人社201381号）规定：“我市参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时，累计缴费满20年的，可享受城镇职工基本医疗保险待遇；未满20年的，继续缴费至20年，但退休后缴费最多不超过10年。” 通俗来讲，就是在职累计缴费满20年，退休后累计缴费满10年，即可不缴费享受城镇职工

30、基本医疗保险待遇。 2、基本医疗保险待遇（住院）医院类别起付标准报销比例基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额在职退休一类医院200元90%93%100000二类医院500元85%88%三类医院800元80%83% 3、大病保险待遇大病补充保险大病补充保险统筹报销比例90%大病补充保险年度累计最高支付限额400000公务员医疗补助基本医疗范围内起付标准以上，最高支付限额以下个人自付部分报销比例80%企事业单位职工住院补充保险基本医疗保险政策范围内，起付标准以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下个人按比例支付部分的住院医疗费用报销比例40%公务员住院个人自付部分补充保险基本医疗保险政策范围

31、内，起付标准以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，由个人先行自付部分的诊疗项目的住院医疗费用报销比例35%公务员住院个人自付部分补充保险最高支付限额44030企业离休干部医疗保险基本医疗保险范围内费用报销比例100% 4、特定门诊待遇 城镇职工医保门诊特定病种医疗费不设起 付标准，按所选定点门诊医院的类别，参 照住院报销比例支付待遇，参保人在定点 门诊缴纳个人自付部分即可，统筹基金支 付部分由社保经办机构与定点门诊结算。 门诊特定病种待遇按社保年度享受。 结算办法：* 门诊特定病种采取年度限额，按月平均支付的办法结算，参保人每月门诊特定病种报销的医疗费超过月限额时，当月统筹基金不再支付。

32、* 享受门诊特定病种的参保人因病住院，在出院后的次月减少一个月的门诊特定病种支付定额。城镇职工门诊特定病种目录及限额标准 序号 病种名称 统筹基金支付定额标准 1癫痫（需长期服药） 300元/月2精神分裂症 300元/月3帕金森氏综合症 300元/月4高血压级以上（含II级）（伴有心、脑、肾血管损害） 500元/月5心脏病合并心功能不全级以上500元/月6慢性再生障碍性贫血 400元/月7类风湿性关节炎 200元/月城镇职工门诊特定病种目录及限额标准序号病种名称统筹基金支付定额标准（元/年）8系统性红斑狼疮 200元/月9糖尿病并发心、脑、肾等器官功能损害 500元/月10肝硬化 500元/月

33、11慢性肾小球肾炎 300元/月12慢性肾衰竭（药物治疗） 500元/月13慢性肾衰竭（透析治疗） 当年度统筹基金最高支付限额14器官移植术后抗排异治疗 当年度统筹基金最高支付限额15恶性肿瘤放、化疗 20000城镇职工门诊特定病种目录及限额标准序号病种名称统筹基金支付定额标准（元/年）16肺结核200元/月17地中海贫血或海洋性贫血400元/月18慢性阻塞性肺疾病（中度及中度以上）500元/月19慢性病毒性肝炎（活动期）500元/月20甲状腺功能亢进（放射治疗)400元/年21白血病9600元/年城镇职工门诊特定病种目录及限额标准序号病种名称统筹基金支付定额标准（元/年）22中风后遗症血友病

34、500元/月23白内障5000元/次24泌尿系结石（体外碎石）1000元/次25血友病 15000元/年26恶性肿瘤（非放化疗）4800元/ 5、个人账户待遇 凡参加我市城镇职工医保并享有个人医保账户的参保职工，可以持社会保障卡在各定点医院、定点门诊或定点药店消费自已卡内的医保基金。 城镇职工医保参保人拥有对个人账户情况进行查询、咨询的权利。三、对定点医疗机构的管理1 日常管 理2 医疗保险 投诉处理3 定点医疗机 构年终考核一、 日常管理 驻点工作为方便参保人就医，加强对定点医疗机构的日常管理，我科与人保健康公司联合在我市8间定点医疗机构派驻工作人员进行驻点检查工作，主要负责驻点医疗机构的日

35、常查房、外伤审批受理及就医群众的医疗保险政策咨询等。这8家定点医疗机构分别为：广东医学院附属医院、湛江中心人民医院、广东省农垦中心医院、解放军第四二二医院、湛江市第二人民医院、湛江市第一中医医院、湛江市第二中医医院及湛江市第四人民医院。 日常管理巡查、检查工作为进一步加强我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险日常管理，我科与人保健康公司组成联合工作小组，分4个组对市区各定点医疗机构开展日常检查、巡查工作。另外，会不定期组织相关人员，在夜间对各定点医疗机构进行突击检查。 巡查、检查具体工作内容与方法 确认该医院当日住院人数与名单，核对住院人员的身份和在位情况，是否存在挂床、冒名顶替等违规

36、行为。询问参保人录音:询问内容包括:姓名、住址、入院时间、治疗情况、检查项目、治疗情况、费用是否有每日清单、是否有固定床位、是否存在医院强制出院的情况、是否存在某一地方的人员集中住院的情况；询问参保人是否有住院押金单据或每天交费取药后才输液，住院时是否有享受医院提供的除医疗保险规定之外的优惠及待遇。巡查、检查具体工作内容与方法抽查核对参保人用药情况，是否存在医嘱用药与实际用药不符的情况，检查护理输液治疗卡是否按医嘱给予住院参保人治疗核查该医院当日出院人员情况，要求该医院提供当天出院人员的住院押金单据及自付医疗费用的财务凭证单据根据医嘱去相关科室如：B超室、X光室、理疗室等核对患者的治疗情况，必

37、要时走访参保人询问相关情况对某些用药存有疑问时，必要时可去药房核对某些药品的进货购销单据，是否存在与用药数量不符的情况 巡查、检查具体工作内容与方法了解医院是否有义诊和免费检查情况检查在院病历,病历是否按时完成、治疗是否连续等情况、自费用药是否征求参保人同意、转诊手续是否合符标准。登记住院人员名单,详细记录巡查情况记录表交医护人员签名 定点医疗机构的常见违规行为 出、入院标准不符合基本医疗保险诊疗常规 未严格执行医保“三个目录”，将非基本医疗保 险范围的费用纳入医保范围报销。 过度诊疗服务 用药和治疗方面出现违规现象 虚列治疗项目 分解住院 串换或高套病种 违反物价政策，出现多收费、重复收费的

38、行为 出、入院标准不符合基本医疗保险诊疗常规各定点医院将大量轻病，甚至可以门诊治疗的病人收入住院过度治疗，以增加医院的住院人次及住院费用，导致医保基金支付压力明显增大。在检查中发现部分医院将上感、口腔炎、扁桃体炎、皮肤挫伤，甚至手指针刺伤也安排住院，导致医院的住院人次大大超出其最大住院容量。 不符合出入院标准的主要表现 医院上报社保的月住院床日数远超出医院实际月开放住院床的最大床日数。 如：根据某定点医院提供医疗机构执业许可证副本床位数显示该医院卫生行政部门核定的住院床位数为26张，按3月份31天计算，该院当月最高可提供住院床日数为3126806天，但该院实际城乡居民参保患者3月份住院床日数为

39、877天，超出71天。 不符合出入院标准的主要表现医院床位不足，多位参保人同一时段同住一床（实际参保人只是门诊留观）。 如：某卫生院把门诊留观床、产科治疗床、产后观察床、待产床都纳入住院范围。抽查其2010年2月份病历210份，发现1-20号床位的173份病历，有156份住院病历在床号及时间上交叉重叠，一张床一天内最多有7人同住。 不符合出入院标准的主要表现门诊治疗病人办理住院手续报销 如：某医院泌尿外科2010年5月6日上午9时50分，收治一参保人，住院号387275，入院后予膀胱镜下拔除D-J引流管，开了四天的“肾安胶囊”，住院2个小时后就办理出院。 未严格执行医保“三个目录”根据医保政策“三个目录”规定，部分医院尤其是基层卫生院在执行核算过程中，出现偏差，将部分“三个目录”以外的费用纳入报销范围，增加医保基金支出。例如：生育住院有关健康新生儿正常护理的费用（属“三个目录”以外费用）全部纳入基本医疗费用报销；限制性用药把握不严，如骨肽、果糖二磷酸钠等；甲、乙类药对应错误等。 过度诊疗服务参保人被享受高待遇，增加参保人负担，亦增加基金的支付 如：