福尔利诱导及维持

1、百花齐放 百家争鸣-福尔利用(lyng)药讨论2011-7-10共四十六页提纲(tgng)五个有争议的问题（讨论(toln)）福尔利定位及最优麻醉方案总结共四十六页五个有争议(zhngy)的问题1、诱导时：福尔利用于青壮年有优势吗?2、诱导时：各种药物的给予应该遵循什么样的原则？3、诱导时：福尔利常见的副反应如何处理？4、维持时：血压心率波动大是福尔利本身的原因吗？5、维持时：肾上腺皮质(pzh)抑制问题如何？共四十六页问题1：福尔利用于青壮年诱导(yudo)有优势吗？福尔利循环稳定的优势：心血管系统不稳定的患者(hunzh)老年患者青壮年患者？大家都认可共四十六页插管反射对人体(rnt)的影

2、响交感、肾上腺、儿茶酚胺系统兴奋，导致血压、心率升高。体液因子变化：花生四烯酸（AA）代谢(dixi)、前列腺素E2(PGE2)分泌，影响颗粒细胞和免疫系统改变。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重。TAX2/PGI2失衡与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关。麻醉诱导时充分抑制插管反射非常重要共四十六页临床麻醉(mzu)状态意识消失，无知晓，无记忆。无痛对伤害性刺激引起的应激有适度(shd)的抑制。肌肉松弛，以满足手术需要。共四十六页静脉(jngmi)麻醉药与伤害性反射大脑皮层依托(ytu)咪酯异丙酚传入神经中枢传出神经效应器感受器阿片类阿片类降压药肌松剂局麻药

3、阿片类镇痛药是抑制诱导时插管反射的主要药物共四十六页抑制(yzh)插管反射的方法体液因子免疫系统芬太尼配合依托(ytu)咪酯抑制插管发射的方法更具优势共四十六页芬太尼的剂量(jling)与注意事项对于成年病人，芬太尼与静脉全麻药、镇静药和肌肉松弛药复合，进行麻醉(mzu)诱导后气管插管，是目前最常用的全身麻醉(mzu)诱导方法。常用剂量为0.1-0.3mg,可有效抑制气管插管时的应激反应，如以芬太尼为主来抑制气管插管时的心血管反应，其剂量需要达到6ug/kg左右。预防和减弱肌肉僵直的方法是在给予芬太尼之前给予非去极化肌松药减慢注射速率、和给予巴比妥类或苯二氮卓类药物。 徐启明等.临床麻醉学.人

4、民卫生出版社.2005:85-86共四十六页插管反射被充分抑制时，如果仍有血压心率(xn l)波动？静脉麻醉药基本上对于患者的血压心率有一定的影响，而这种影响常常与插管反射(fnsh)引起的血压心率的反应相减消或相加。此种抵消带来的表面平衡或加强对患者的心脏是否有利？共四十六页丙泊酚必然会引起血压(xuy)下降的机制ED95丙泊酚2-2.5mg/kg诱导依托咪酯0.3mg/kg诱导心排出量 15%无影响心脏指数 15% 无影响心搏指数 20%无影响左室每搏做功指数 30%无影响全身血管阻力 15%-25%无影响外周压力感受器抑制无影响米勒(m l)麻醉学共四十六页因此(ync)。在充分抑制插管

5、反射的前提下，使用丙泊酚时必然会引起血压下降临床上使用丙泊酚诱导血压的平稳，很多情况往往是没有充分抑制插管反射，其引起的血压升高(shn o)与丙泊酚引起的血压下降抵消。共四十六页诱导时低血压可对手术患者(hunzh)的预后造成不良影响P=0.012术后患者(hunzh)住院时间超过10天或者死亡的发生率Anesth Analg 2005;101:622-8 共四十六页因此(ync)。福尔利对循环影响小，在充分抑制插管反射的前提下，不会引起血压(xuy)明显波动依托咪酯可以比较客观地反映患者的血容量是否充足的状态，伤害性反射是否被充分抑制这一点无论对于老年人，还是青壮年都是非常有利的，可以保护

6、患者的心血管系统共四十六页2005年9月，米勒麻醉学重新评价 -依托咪酯可以用于全麻诱导、维持和短小操作，其心血管稳定性对于普通患者 来说也意味着麻醉(mzu)更安全默克药物手册-对于全麻诱导和维持来说，依托咪酯是更加安全的静脉麻醉药物米勒(m l)麻醉学对依托咪酯的评价共四十六页第二个问题(wnt)诱导时各种药物的给予应该(ynggi)遵循什么样的原则？共四十六页临床常见(chn jin)情况一、给药顺序(shnx)：力月西-芬太尼-维库溴铵-福尔利/丙泊酚力月西-芬太尼-福尔利-维库溴铵力月西-芬太尼-维库溴铵（）-福尔利-维库溴铵（）力月西-维库溴铵-福尔利-瑞芬力月西芬太尼福尔利肌松药

7、二、给药时间：不间断给药按各个药物的 起效时间给药共四十六页应该按照药代动力学特点，等到每种药物充分起效，这样才可以使肌松药充分发挥肌松作用，这样才可以使阿片类镇痛药充分发挥抑制伤害性刺激的作用同时要注意(zh y)各个药物的特点，例如清醒时肌松药会使患者有濒死感，因此保证患者在无意识状态时达到肌松状态共四十六页为保证诱导时每种药物充分起效应按照药代动力学要求(yoqi)用药诱导时常用(chn yn)静脉麻醉药的药代动力学参数 庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，2003：964，523。 共四十六页阿片类药物(yow)起效时间阿片类药物多数存在血浆药物浓度与峰效应之间有一明

8、显的时间延迟。给予芬太尼、舒芬太尼等时，其充分(chngfn)起效发挥最大作用有一个时间延迟芬太尼100g舒芬 10g阿芬1mg瑞芬10g脑内浓度达峰时间6分钟5分钟45秒钟40秒钟米勒麻醉学共四十六页肌松药的药代动力学单位（min）峰效应时间临床作用时间琥珀胆碱1-26.7-9罗库溴铵1-2.336-73维库溴铵3-3.541-44顺式阿曲库铵3.5-546-68米勒(m l)麻醉学共四十六页诱导(yudo)的给药时机插管前多少分钟静脉注射镇静类药物依托咪酯1异丙酚1咪唑安定5-10镇痛类药物芬太尼4-5舒芬太尼4-5瑞芬太尼1肌松药维库溴铵3-4罗库溴铵1-2顺式阿曲库安3-3.5共四十六

9、页第三个问题(wnt)福尔利诱导(yudo)时常见的副反应如何处理？肌颤诱导时血压升高注射痛共四十六页肌痉挛(jn lun)肌痉挛、肌震颤及不自主(zzh)肌肉运动50%-80%机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制共四十六页肌颤处理(chl)方法1在给予依托(ytu)咪酯之前60S用依托咪酯0.03mg/kg预处理 2在给予依托咪酯之前90S静注咪达唑仑0.015mg/kg3在给予依托咪酯之前180S静注罗库溴铵0.06mg/kg4 在给予依托咪酯之前150S静注舒芬太尼0.3ug/kg或等效剂量的芬

10、太尼5 在给予依托咪酯之前30S用利多卡因20mg预处理6 依托咪酯要缓慢推注共四十六页应用镇痛药物(yow)后几乎无肌阵挛发生Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 8386共四十六页诱导中血压升高的部分(b fen)原因麻醉因素： 一，全麻诱导气管插管操作。二，麻醉中缺氧和CO2蓄积患者自身因素： 一，甲亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高(shn o)。二，术前精神极度紧张，血压可极度升高(shn o)。三，患者本身有各种高血压，病史长，难于控制其他因素共四十六页福尔利与镇痛药配伍诱导时血压(xuy)升高?因福尔利对循环影响很小，

11、因此诱导时的血压升高往往是插管反射(fnsh)没有充分抑制引起的芬太尼的剂量用够，并等其充分起效再插管，基本上可以避免插管反射引起的血压升高如果是其他原因引起的血压波动，需要做相应的处理共四十六页依托(ytu)咪酯脂肪乳比丙泊酚的注射痛发生率少 Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9 注射痛 P值Etom-Lipu 5% Prop-Lido 47.5% P0.001缓慢(hunmn)推药，注射痛的发生率更低共四十六页注射(zhsh)点痛发生率低丙泊酚组注射点疼痛(tngtng)和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000和P=0.001 ）-国产依托咪酯乳剂（

12、福尔利）的临床研究汇报共四十六页第四个问题(wnt)使用福尔利进行维持血压心率波动(bdng)较大是福尔利本身的原因吗？共四十六页麻醉过程中血压升高的部分(b fen)原因麻醉中缺氧和CO2蓄积颅内手术牵拉额叶或刺激第5，9，10脑神经。脾切除手术挤压脾引起循环血量增多。嗜铬细胞瘤术中探查肿瘤时猛升到危险水平甲亢，嗜铬细胞瘤的病人，麻醉后出现难以控制的血压升高。手术刺激某些部位可以引起血压升高患者本身(bnshn)有各种高血压，难于控制CO2蓄积可以引起血压升高麻醉偏浅其他原因共四十六页依托咪酯与丙泊酚镇静(zhnjng)效价对比现代(xindi)麻醉学，第3版，P481-488 共四十六页福

13、尔利的镇静效价高，决定(judng)其较小剂量即可满足镇静的需要，但其完全没有镇痛作用，是一个纯粹的镇静药物因此与镇痛药配伍时，需要适当加大镇痛药的剂量使用丙泊酚的用药配伍剂量来使用福尔利，必然会发生一系列不良反应共四十六页依托咪酯在维持(wich)应用中的注意事项依托咪酯完全没有镇痛(zhn tn)作用，因此血压心率升高时：术中血压波动，首先应考虑镇痛不足，增加镇痛药的剂量如果血压、心率仍然较高，应考虑其他原因，并做相应处理。共四十六页第五个问题(wnt)肾上腺皮质功能抑制(yzh)问题共四十六页肾上腺皮质激素的基础理论 人体(rnt)正常肾上腺皮质激素水平范围为55635nmol/L，昼夜

14、波动跨度范围在200%以上共四十六页依托咪酯3小时以内维持皮质醇水平(shupng)在生理范围之内华西医大“依托咪酯全身(qun shn)麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”共四十六页短暂肾上腺皮质功能抑制(yzh)不增加死亡率Ann Emerg Med. 2010;56(2):105-13共四十六页总结(zngji)1、福尔利在全麻诱导和维持(wich)的定位2、福尔利的最优麻醉方案共四十六页诱导定位(dngwi)：全麻诱导的首选用药共四十六页维持定位(dngwi)：全麻维持的新选择福尔利是全麻(qun m)维持的新选择心血管系统不稳定的患者老年患者优势共四十六页更优

15、化的诱导(yudo)用药方案推荐5插管前5min咪唑安定(ndng)0.05mg/kg,推荐剂量为3mg 4预注维库溴铵总量(0.1mg/kg)的1/4 4、3插管前4min芬太尼4ug /kg（分两次推注）,推荐剂量为0.2-0.3mg 或者插管前5min舒芬0.4ug /kg （分两次推注）,推荐剂量为20-25ug1插管前1min依托咪酯0.4mg/kg (1min注完)，推荐剂量为20mg 1插管前1min维库溴铵总量(0.1mg/kg) 的3/4 开始插管共四十六页更优化的维持用药(yn yo)推荐维持推荐剂量8-15g/kg/min麻醉血浆药物浓度0.2-0.5g/ml瑞芬太尼0.2-0.4 g/kg/min，疼痛刺激大的手术可以适当加大手术结束(jish)前半小时追加芬太尼或舒芬太尼共四十六页共四十六页内容摘要百花齐放 百家争鸣-福尔利用药讨论。预防和减弱肌肉僵直的方法是在给予芬太尼之前给予非去极化肌松药减慢注射速率、