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文档简介

海口市新型农村合作医疗定点医疗机构申报审批服务表申报单位： （盖章）负 责 人： （签名）编 号：填表日期： 年 月 日印制单位：海口市卫生局以下信息由申报者填写申报者基本信息 单位名称 机构代码法人代表 所有制形式机构类别单位地址医院新农合管理机构主管领导联系电话联系人联系电话执业许可证号卫生技术人员构成总人数副高以上职称中级职称初级职称医 生护 士医技人员其他人员合 计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容法人代表签字 （申请单位印章） 年 月 日以下信息由相关部门填写审批服务信息新农合管理经办机构审查意见 （印 章） 日期： 年 月 日复核意见签名： 日期： 年 月 日审核意见签名： 日期： 年 月 日发证信息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注

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