病理科工作制度岗位职责汇编

1、病理科工作制度岗位职责汇编病理报告审核制度一、病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的病理医生签发。 二、进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。三、病理报告实行双签制度。四、疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见，由双人医生签发， 各方会诊意见同时记录到病理检查申请单上，并作登记。五、主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签 名，主检医生的签名字迹应能识别。病理标本采集、运送、接收、取材、保存制度为进一步规范病理标本运送流程，提高病理诊断质量，保证医疗 质量和医疗平安，根据等级医院评审及有关规范要求，结合医院实际， 制订本制度。一、病理标本包括手术前活检、手术中取样冰冻组织

2、、手术后切 除组织以及穿刺、脱落细胞学标本。二、病理标本采集1、采取标本时，勿用有齿镶或钳夹取，勿挤压，以免发生变形。 手术标本送检前勿自行剖取，应保持原形全部送检。必须剖取时，最 好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖取前后情况。 临床科室对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科， 以免病理科取材时破坏其完整性。2、标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7 10倍， 标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。一、一般过失：切片质量较差，以致影响镜下观察。二、严重过失：1、接收了病理申请单与标本不符合的标本，如：标本袋（瓶） 未写名字以致于和病理申请单对不上号；只有标

3、本没有病理申请单; 只有病理申请单而无标本；接收了容器内无组织块的活检小标本；组 织块数与申请单上的不一致；接收了严重自溶、腐败、干涸的标本等。2、组织蜡块、切片、病理申请单的病理编号不一致。三、事故：1、个人原因造成病理送检标本遗失。2、接收标本时和制片过程中，把标本搞混且无法纠正（特别是 鉴别组织良、恶性诊断的时候），导致诊断错误，影响临床治疗。四、报告及处理方法：1、建立过失事故登记本，设置登记人员，负责过失事故登记。2、凡发生医疗过失，均应立即报告科室领导，并主动报告登记 人员。凡属严重过失，科室应于24小时内报告医务科。3、过失发生后，科主任及相关人员应主动与临床科室协作，迅 速处理

4、，防止过失开展为事故；并注意查找原因。事故发生后，科主 任及相关人员应主动与临床协作，迅速处理，竭尽努力减少事故所导 致的危害。4、当发生过失事故时，当事人应于过失事故发生后三天内提交 书面分析材料，说明事件经过、过失、事故的处理与结果，分析原因 及教训。科室主任应于一周内组织科室人员分析原因，找出教训，提 出改进措施。5、过失、事故定性后，依据医疗过失事故处理方法进行处理。五、出现符合医院请示报告制度规定的情况，按制度规定办理。病理科档案管理制度一、病理资料是重要的医学资料，必须有专人负责保管。二、送检的标本均必须进行登记、编号，病理申请单的病理编号 为连续性编序。三、送检单应及时清点、归类

5、、整理，按病理编号顺序装订成册 入柜。在切片进入档案室时必须与医师当面清点，并作记录。四、加强对病理档案的保存和管理，根据临床技术操作规范病 理学分册，所有病理登记本、病理诊断申请单、应长期保存。组织 切片和蜡块保存期为：门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后 30年。阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2 周。五、如用计算机管理的，必须有文字打印材料及资料备份（以光 盘刻录为佳）。六、切片外借时，必须出示本人身份证等有效证件并由病理科保 留其复印件；填写借条并签名；支付规定的借片押金（待归还切片时 退还）。病理科应将该例全部切片取出，经本科室医师核对原诊断及 切片无误时，方

6、能借出。切片归还时，借片人应出示会诊单位的会诊 意见及会诊医师签名，以便意见不一时相互联系研究。所借出切片应 于一个月内如数归还，如逾期不还，没收押金，如切片破损，按破损 张数酌情收取赔偿费，并承当相应责任。所有缺损切片应及时予以重 新制片补足之。蜡块原那么上不外借，必要时可由病理科向患者提供未 经染色的切片（通称白片）。并按规定收费。登记簿及送检单不能出 借，但允许来科室查阅或摘抄。病理科工作制度一、严格按照中华医学会编写的临床技术操作规范病理分册执行操作。二、应由专人接收病理标本。接收标本时必须严格审查病理申请单上姓名、住院号、科 室、送检日期、送检部位及送检组织块数、大小等，是否与收到标

7、本相符。已验收的病理检 查申请单上必须注明验收日期，并及时、准确编号（病理号）。严防病理号错编、错登。三、病理医师在每批标本巨检和取材后，应与记录人员共同核对取材内容，并在活检记 录单上签名和签署日期。四、取材结束后，技术人员应当面接收组织块，点清块数、记录并签收，有特殊处理的 标本（如脱钙、糖原染色等）应向技术组说明，以便进行特殊处理。五、初检的病理医师全面、细致地阅片后，提出初诊意见，送交主检病理医师复查，主 检病理医师做出病理学诊断或提出病理学诊断意见，书写于活检记录单的有关栏目中，并亲 笔签名。六、病理诊断报告输入后，由输入文字技术人员、诊断医生组成员及诊断书签发报告医 生先后对文字局

8、部和图像局部进行三次核对，核对无误后方可交给主检病理医师签名。七、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间通常为3-5个工作日； 疑难病例检查及加做工程通常于7个工作日以内发出；冰冻切片报告一般在收到送检标本后 30分钟内发出。八、标本保存30天后，进行处理。由专人使用黄色垃圾袋处理废弃标本，在垃圾袋的 标签上注明垃圾处理日期、垃圾类型、重量。九、院内医师仅可借阅所负责治疗患者的切片，并需办理登记手续；院外借片需凭医疗 单位证明，并经本院医疗管理部门备案；蜡块原那么上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理 部门批准。十、患方人员申请借用有关患方的切片时，应按照医院制定的有关规定办理手续

9、。活检 和尸检取材组织的石蜡包埋块（简称蜡块）为无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学 的重要基础案，原那么上不外借。必须时，可由病理科向患方提供未经染色的切片（通称白片）。十一、活检标本的保存期为自签发病理学诊断报告之日起24周，组织切片和蜡块保存 期为：门诊患者为送检后15年。住院患者为送检后30年。十二、对临床需要而又未开设的病理服务工程，应当与上级医院或具备工程资质的医院 建立医院之间委托实验室，拓宽服务面。十三、病理医师应当与临床医师保持密切联系，定期与不定期组织临床病例（病理）讨 论会，以提高诊疗质量。十四、院外持病理切片会诊者，应当按照病理科会诊相关管理制度执行。病理科计算机使

10、用管理制度一、网络服务器要妥善保护，定期清理、维护，保持清洁，按时 开机和关机。二、登陆网络系统需使用个人代码、密码，密码由个人保管，需 严格保密，不得告诉非相关操作人员。如有泄密，应及时更改，否那么 如发生纠纷和损失，将追究当事人责任。三、任何人不得擅自修改档案资料，自资料录入起7日内相关人 员可做修正，超过7日需经科主任审核、许可后由其解除归档，方可 更改。四、外来人员未经允许不得操作计算机及相关设备。五、严禁在计算机上删、拷系统文件和应用软件，及改变计算机 的系统设置；严禁在计算机上玩游戏等娱乐活动；严禁在存有病理资 料的计算机上插U盘。六、出现故障及时报告医院信息中心，不得擅自处理。七

11、、操作人员暂时离机必须退出网络系统。八、病理科的所有资料必须登记并存档，存档资料需半年清查一 次，以防止破坏或遗失。九、除信息中心管理人员，任何人不得擅自移动计算机及相关设 备，插拔相关连接线，严禁拆装计算机及相关设备。病理科技术室工作制度一、保持良好的医德医风，认真细致地做好本职工作。二、及时配备、定期更换各种工作液，以确保制片质量。三、取材后病理医师向技术室交付组织块并清点组织块数与记录是否相符，脱钙标本取 出按常规脱钙处理。四、每次挂机前应逐一检查脱水剂量是否够，脱水机水位是否正常，据标本量的情况, 每1-2月更换一次脱水剂，以确保脱水质量。五、包埋组织工作时严禁谈笑，按照要求仔细包埋，

12、发现异常作好记录，必要时请取材 者及记录者协助处理，以免张冠李戴贻误病人。贴号时再次查对并按次序排放待切。六、应有登记及签名手续。染色，封片等过程严格按操作规程进行，发现掉片，碎片等 现象及时作好相应处理，确保切片质量。七、杜绝一切无计划制片现象，减少消耗，节约材料。八、切实保管好蜡块，按时归档，归档前一定要蜡封。九、训练掌握各种仪器操作方法，贵重仪器要严格按照操作规程，切实保护仪器设备, 进修及实习人员未经考核合格者，不得单独制片和擅自操作各种贵重仪器，杜绝任何损害仪 器的违章操作和行为。十、严禁吸烟。十一、平安用电，节约用水，搞好室内外卫生。病理科检查报告管理制度一、病理科诊断报告分两局部

13、：文字局部和图像局部。二、文字局部1、由专门技术人员输入，严格按照诊断医生手写报告输入，不 得擅自更改。2、报告打印出来后，由输入文字技术人员、诊断医生及复核医 生先后进行三次核对。三、图像局部1、由诊断医生采集图像。2、图像要求具有代表性，清晰、色正。3、每个病例要求各采2张图片以上。四、备份1、每年将图像备份一次，制作光盘。2、每年例行检查备份数据及图像是否完整。五、病理报告签发1、病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的医生签发。2、进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。3、病理报告实行双签制度。快速石蜡切片操作规程快速石蜡切片操作步骤：1、接到标本后快速取材固定；2、快速脱水

14、、透明、浸蜡、包埋；3、迅速切片、染色；4、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢；5、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚；6、制片后剩余组织应做常规石蜡包埋切片染色，进一步诊断。快速石蜡切片相关要求：1、制片工作一般应在1020分钟内完成，诊断报告应在30分钟内出具。2、为了尽量缩短制片时间，必须预先做好有关准备工作。3、用于组织固定、脱水、透明的试剂和浸蜡用的石蜡应及时过滤、更换。*注：丙酮、乙醉、二甲苯等为易燃物，进行上述各项流程时，2米距离内不得 存在明火；加温脱水和浸蜡过程必须应用隔水温箱，不得使用干烤箱操作。病理科免疫组化及特染室工作制度一、按免疫组化和特染工作单要求，及时制片，一般

15、要在12 日出结果。二、严格按照免疫组化标准的操作方法认真制片，要求修复的抗 体不能省略该程序，确保制片质量。制片时应做到四核对（对蜡块的号码、标记的工程、抗体的种类和浓度进行核对）。三、实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用，未经保管人允 许或主任批准禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程 序，不得违章操作。四、各种免疫试剂应由专人负责保管，并有购买批号、品名、类 别、数量、耗用、库存的数量账目及过期日期。五、认真做好免疫室文字资料的记录、登记工作，加强各种资料 的保管，防止资料丧失。统计报表及时。六、DAB为强致癌物，其废液的处理，应存放于指定容器中，不 得随意倾弃。七、保持室内整

16、齐清洁，防止火、水、电、窃等事故发生。病理科内部全面质量管理的持续改进方案与控制流程一、质量管理的持续改进方案1、个人目标质量管理：本科室工作人员根据国家相关的法律法 规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、病理诊断及技术质量管理：由科室主任、病理技术骨干等组 成质控组，负责本科的质量管理；并健全病理质量控制体系，提高病 理诊断水平，确保医疗质量和医疗平安。3、诊断质量管理：1）坚持病理工作查对制度，落实三级病理检诊报告审签制度， 提高对终末质量的监控和反应。2）狠抓业务学习，刻苦钻研，掌握过硬的基本功；培养正确的 思想方法、清晰的思维逻辑、良好的业务能力；并引进和学习新技术，

17、 使工作精益求精。3）引进一些必要的先进设备，改善工作条件，促进临床病理诊 断水平的提高。4、技术质量管理：1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），不断优化制 片、染色流程，保证切片质量，减少过失，防范责任事故；2）制片过程中如出现异常，立即与有关的病理医师联系，并报 告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。3）不断加强对病理技术进行科学规范管理和制片的控制。二、质量管理的控制流程1、专人验收病理检查申请单和送检标本。接收标本时要认真核 对每例申请单与送检标本是否一致，对于送检的微小标本，必须认真 核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应 立即向送检方提出并在申请单

18、上注明。2、送检标本应采用10%中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要 求者除外）。如送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液 并在申请单上注明。严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断， 应拒绝回收。3、组织块固定后，有条件时应根据组织块大小分别进行脱水、 透明、浸蜡、包埋。取材后病理医师向技术室交付组织块时，必须清 点组织块数与记录是否相符，脱钙标本应分别取出，按常规脱钙处理。4、组织包埋时，要注意有无特殊要求的包埋面，包埋面必须平 整，破碎的组织应聚集平铺包埋。不得将来历不明的破碎组织块（屑） 任意包入，以防包埋过程中的污染。5、保证切片质量，制片过程中严格规范操作。切片厚度35微

19、米。切片要求完整无污染，无皱褶。内镜下小的活检、穿刺等需连续 切片不少于6片；6、染色过程中，在苏木素蓝化后，应在显微镜下观察细胞核结 构是否清晰，胞浆是否全部脱色。7、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。封固时滴加适量树胶， 树胶不宜过多以免树胶溢出，当有气泡时必需使之排出。封片完毕后, 应加贴有编号标签，横贴于载玻片左端，标签的编号必须与申请单、 蜡块的编号完全一致。8、常规制片应在取材后12个工作日内完成，切片完成后交付 医师时必须按照记录当面清点；9、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是 否与申请单一致，假设有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符, 方能阅片。10、镜下

20、观察时，先用肉眼观察切片的特点及组织块数目，以免 镜下阅片时遗漏小组织。然后用低倍镜（“4义”或“2义”物镜）有 序地全面观察切片的全貌及结构特征，再在高倍镜下选择性地观察细 胞的特征。病理科尸检工作制度一、所检尸体必须征得死者家属同意并签字，或有死者献尸的遗 嘱。二、送检者必须按尸检要求填写申请单或尸解委托书，并及时与 病理科联系，办好相关手续。三、尸检一般应在死后348小时内进行，尸解前必须了解死者 生前的临床资料及申请者的要求，尸检时应仔细核对死者的姓名和年 龄。四、应尽量征得死者家属同意作全面解剖并作详细记录，留足标 本，全面检查。五、涉及法律问题的解剖，应有司法人员在场，或有司法机关

21、的 委托书。六、尸检时，死者家属及无关人员一律不得观看，如有必要可在 另外场合让家属观看病变器官。七、涉及医疗纠纷的尸解，应报告和征得医务科和市医学会同意; 如一方要观看尸检必须征得另一方同意。八、如发现为烈性传染病时，应及时报告卫生领导机关和卫生防 预机构，并按规定对现场及污染器械和物品严格消毒。九、尸检报告一般在一月左右发出，所有尸检原始资料必须妥善 保管，作好登记，归档长期保存，大体标本一般保存3个月。病理科试剂耗材管理制度一、科室所需试剂耗材由专人负责管理，协助科主任做好试剂耗 材请购、验收、入出库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。二、所有试剂耗材的请购、进货均由采购中心统一管理，做

22、到进 货渠道正规合法。三、各专业小组应根据工作的实际需要，从节约的原那么出发，按 计划购买。每月向科主任申报所需试剂耗材，列入计划，报采购中心 进行采购。四、试剂耗材到货后，由试剂耗材管理人员负责向采购中心领用、 验收、入库，并按不同的要求保存，做好登记，包括数量、类别、有 效期、贮存条件等。五、试剂验收内容包括试剂的名称、规格、生产厂家、批准文号、 生产批号、数量、有效期、是否符合国家检定标准等，试剂盒应附有 操作说明书；六、每月月末由试剂耗材管理人员进行试剂耗材盘点工作。七、剧毒试剂必须由科室专人保管，存放于保险柜内或双门双锁, 由科主任和负责保管的人员负责。易燃易爆试剂应远离水源和火源,

23、 存放于沙堆内，强酸强碱试剂也必须妥善保管。3、冰冻切片的手术标本应保持新鲜，不得加用固定液或用含水 溶液清洗，以免影响制片和诊断。4、痰液细胞学检查的标本必须新鲜，从呼吸道深部咯出。咯痰 前先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。5、胸、腹水等体液细胞学检查应保持标本新鲜、及时送检。6、宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。三、送检病理申请1、病理申请单上各项内容均应逐项填写，字迹清晰可辨，并由 申请医师签名确认。痰液细胞学检查、体液细胞学检查、涂片检查的 申请单填写参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源” 一项中注 明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。2、凡需行术中

24、冰冻病理检查者，临床医师应在手术前一天通知 病理科，并与患者（或家属）签订手术中冰冻切片快速病理检查知 情同意书。3、冰冻标本申请单除填写病人一般情况外，还应填写影像学、 腔镜检查及临检实验室相关结果等，并注明手术部位，重点部位应做 标记或加以说明，同时注明手术科室医师 ，以便病理科与手术医 师取得联系。4、所有送检标本容器的标签上均应注明患者姓名及住院号。四、标本运送及交接1、手术室、临床科室应指派专人负责运送病理标本，凡术中病 理标本由手术室安排专人送检。2、病理标本的送检、接收科室应建立病理标本签收登记本，每 次送检标本必须与申请单同时送达，且接送双方核对无误后，在签收 登记本上确认签名

25、，以防止丧失标本或申请单内容与标本不一致。3、病理标本运送至少采用二层容器包装，第一层容器为直接装 样品，应防渗漏。第二层容器，容纳并保护第一层容器的运输用外层病理科外检室工作制度一、外检工作要认真、细致、负责。收标本必须：“五查”原那么。1、查申请单填写是否符合要求。2、查申请单与标本瓶上的名字是否一致。3、查标本名称、部位与申请单上写的是否一致。4、查瓶中有无组织。5、查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否那么不 与接收。6、以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。二、取材前须将申请单编病理号，并登记后再取材。三、标本时取材者及记录者，严格遵守三查三对。如发现有问题

26、 暂时不取材，与临床医生联系，解决后再取材。以防止过失及丧失小 标本。1、三查：查申请单；查手术所见及有无特殊要求；查诊断；2、三对：对病人姓名，对病室、床号、住院号，对标本名称及 部位。四、取材者根据临床医生要求，认真准确取材，不得马虎。五、记录者要对照标本盒准确认真地记录，病理号不能写错，绘 图形态尽量与取材标本一致。六、穿刺活检小标本一律用擦镜纸包埋以免丧失，同时滴染伊红 以利包埋。取材后病理医师向技术室交付组织块时，必须清点组织块 数与记录是否相符，脱钙标本应分别取出，按常规脱钙处理。七、发报告经复验严格把关，杜绝一切过失。建立过失登记制度， 根据情况给予批评或经科室讨论扣发奖金。病理

27、科细胞室工作制度一、穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临 床医师执行，并严格执行无菌操作。二、严格执行查对制度，工作细致、认真，严格遵守操作规程。 作好查对工作，防止过失事故。假设发现涂片与申请单不符者应及时与 送检医师联系。发现干涸等不合要求的标本，一律不予收受检查。三、送检的体液、痰液等标本，取材后立即送病理科固定。标本 瓶或标本盒上须注明患者姓名与住院号。四、接受送检标本后，技术人员应立即进行登记、编号、固定、 染色。严格掌握染片时间，保证涂片染色清晰、质量稳定。五、诊断中应全面、仔细地观察涂片或液基片，力求不误诊、不 漏诊；细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医

28、师完成。六、病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书的时间, 一般情况下为2个工作日内，疑难病例和特殊病例除外。七、因某些原因不能如期签发细胞病理诊断报告书时，应以口头 或书面形式告知有关临床医师或患方，说明迟发报告书的原因。八、认真做好细胞学资料登记、归档工作，对恶性及可疑脱落细 胞涂片或液基片加玻片封固并妥善保存。穿刺细胞学原那么全部保存。 阴性涂片保存期限为1年。九、废弃的细胞学标本应按无害化处理。十、细胞病理学诊断相关的流程：一、在科主任领导和主任医师指导下进行工作。二、负责接收体液，痰液等标本，并进行核对登记。三、负责细胞学涂片及液基片制作、染色、观察和诊断工作，并 保证合乎规

29、范要求。四、积极开展细胞学、液基细胞学诊断技术以及相关的研究工作。五、负责细胞学诊断的教学和培养青年医生及进修生工作。六、做好细胞学诊断阳性涂片及相关原始资料的归档和保存工作。七、遵守各项规章制度和技术操作规范。病理科医疗废物、危险化学品和生物平安管理制度一、本科实验室废弃物包括医用废弃物和生活废弃物；按照医院 院内感染规定，实行医用废弃物与生活废弃物分类管理；医用废 弃物需登记。1、病理性废弃物用10%甲醛溶液浸泡固定，在规定时间密封并 用指定颜色（黄色）垃圾袋分装送往指定地点进行燃烧，并登记；2、各种生活类废弃物用指定颜色（黑色）垃圾袋分装，在规定 时间密封送往指定地点；3、一次性吸嘴、一

30、次性子弹头、一次性手套等按照医疗废弃物 相关管理规定执行；4、废弃的有害液体由具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒 入下水道；5、定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测，保 证有害气体浓度在规定许可的范围内，每年有一次院外年度检测。二、本科易燃、易爆、有毒、有害等危险化学品由专人负责保管 并登记。1、剧毒试剂必须存放于保险柜内或双门双锁，由科主任和负责 保管的人员负责；2、易燃易爆试剂应远离水源和火源，存放于沙堆内，强酸强碱 试剂也必须妥善保管；3、每次购买试剂后，由管理人员负责验收、登记、入库，并按 不同的要求保存，做好登记，包括数量、类别、有效期、贮存条件等；4、每次使用后剩余物

31、要放回原处，使用数量要登记，使用人要 签名；5、废弃的液体按要求进行无害化处理。三、病理科实验室生物平安管理严格遵守各项操作规程，严格执 行消毒隔离制度，防止职业暴露的发生，如发生职业暴露应按照医务 人员职业暴露管理相关制度和措施执行。1、实验室通风设备必须齐全；2、取材、常规石蜡制片、液基细胞制片、免疫组化、病理诊断、 档案保存等应在不同的工作区进行，工作时应保证工作区的通风；3、工作过程中必须穿工作衣，如受到严重污染立即脱去外套（工 作衣）。4、取材、配液、染色，新鲜组织固定等操作过程中，尤其在接 触致癌物质、生物危害物质和湿组织标本时，规范使用围裙、手套、 面罩、口罩和袖套等防护用具，防

32、止渗透，注意经常更换手套；5、配制、分装、更换溶液和组织取材时，应佩戴防护眼镜或护 目镜；6、废弃的标本、试剂、物品等均按病理科废弃物处理相关制度 执行；7、定时检查灭火器和通风柜运行状态，如发现灭火器或通风柜 存在问题时必须及时通知相关部门进行维修。病理科医师与临床医师沟通流程与制度为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，防止不必要 及纠纷和医疗过失的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会 诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报 病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及术中冰冻会诊 考前须知等。现制定如下制度：一、因临床送检的患者的病理申请单出现如下问

33、题：1、病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不 能识别；2、病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、 HBsAg结果,其他）；3、标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；4、曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；5、需供阅患者的X线、CT片或MRI片；6、肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；7、其他。二、在该患者标本诊断需要：1、送检病理标本为结核，需延长固定时间；2、送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；3、需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；4、做特殊染色，需补交费用；5、做免疫组化染色，需补交费用；6、病情复杂，需查资料或者组织科内会诊

34、；7、其他。出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联 系，并告知原因并告知预计出报告的时间。三、术中冷冻切片：术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病 理学诊断意见，因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说 明适用范围、慎用范围、不宜应用的范围、冰冻的流程：（一）适用范围1、需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤）,以决定手术方案的标本。2、了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有 无区域淋巴结转移等。3、确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。4、确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。（二）慎用范围1、涉及截肢或其他会严重

35、致残的根治性手术切除的标本，需要 此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。（三）不宜应用范围：疑为恶性淋巴溜。过小的标本（检材长径WO. 2cm）。术前易于进行常规活检者。脂肪组织、骨组织和钙化组织。需要依据核分裂像计数判断良、恶性的软组织肿瘤。主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、 恶性的肿瘤。具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。（四）、主持手术的临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻 申请单，填写患者的病史，重要的影象学、实验室检查结果和提请病 理医师特别关注的问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。（五）、冰冻切片的报告一般在收到标本

36、后30分钟内以文字的形 式发出。对于难以即时诊断的病变，应向手术医师说明情况，告知需 等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。（六）、冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时，该例的病理学 诊断以石蜡HE片诊断为准。病理科医院感染管理制度一、工作人员上班时间必须穿工作服，佩戴工作牌。取材时还应 穿戴好隔离衣、工作帽、口罩、一次性手套等防范。二、取材后的病理性废物，应由专人及时送到指定地点进行无害 化处理，不得随意。三、湿式清扫，保持室内卫生。每天用含1000-2000nig/L有效氯 消毒液拖地、抹擦各种物体外表和医用仪器，进行常规消毒；假设有血 液、组织等洒落于地面，应立即用2000-3000mg/L

37、有效氯溶液洒于污 染外表，消毒30-60分钟再擦净。四、取材室、细胞室在工作日每天要用臭氧发生器进行空气消。五、取材台应安装紫外线灯消毒，每次取材后均应洗净后用含氯 消毒剂消毒，紫外线灯照射消毒，每次不少于1小。六、临床送检组织应放入装有10%甲醛液瓶中，对结核、肝炎等 容易传染的新鲜标本要注意防止扩大污染，固定时间要适当延长。病理科仪器操作规程一、切片机操作规程及维护L仪器名称：轮转式切片机.适用范围：利用人体和动物组织标本进行实验室组织学和病理 学的石蜡切片用.正常工作条件：适用温度范围：+10 C 一 +40 C3. 2相对的空气湿度：最大80%,无凝结水4.基本参数：4. 1切片厚度范

38、围：0.5-60 um4.2切片厚度调节:4.2.1 10-2 um增量0.5 um增量1 um增量2 um增量5 um4. 2. 2 2一 10 um4. 2. 3 10 20 um4.2.4 20-60 um4. 3水平进给：25 um4.4垂直移动：59 um5 .操作步骤：5.1锁定右侧的大手轮，装夹标本（把杆向箭头方向扳，将标本盒横着或者竖着放入标本夹，松开把柄，标本盒即被夹紧）。5. 2逆时针转动刀片夹紧杆，从侧面插入一次性刀片，再顺时针 转动刀片夹紧杆，锁定刀片。5. 3转动左侧快进手轮，使标本朝向刀刃运动，或松开刀架夹紧 手柄，移动整个刀架组件，使刀刃靠近标本。5. 4检查标本

39、夹机构和刀架机构的所有装置，确保夹紧可靠。5. 5左手执毛笔，右手旋转右侧的大手轮，使标本与刀刃逐渐靠 近。先用废口刀粗修标本，直到组织全部暴露于切面为止（大标本应 切全，小标本不要修得太多），再换刀口进行细切，直到切出所希望 的标本端面。5.6连续切出几张蜡片后，左手用毛笔轻轻地将蜡片托起，此后 右手用眼科镶子夹起，正面向上放入温水展片箱，待片展平后，即可 进行分片和捞片。5. 7用带有毛玻璃面的载玻片把切片完整、无皱褶、无刀痕的蜡 片捞起，应捞附在除去标签位置的中间。5. 8用铅笔在毛玻璃面写上蜡块相对应的病理号。5.9把写好病理号的片子放在烤片机上进行烤片，烤片温度62 -65 C时间3

40、0分钟、80-86 C 时间15分钟。. 10再把烤好的片子，插入染色栏中，进入苏木素一伊红染色 的一系列操作程序。.考前须知：6. 1在装标本或更换标本之前和工作间隙，必须锁定右侧大手轮。 在更换刀片时，必须先锁定右侧手轮后，再夹紧标本，最后再装切片 刀。6. 2须小心地确保标本装夹于标本夹上，假设切片刀接触金属的标 本夹，会损伤切片刀和仪器。6. 3使用切片或一次性刀片时，一定要小心，因刀刃很锋利，误 操作时，会导致严重伤害，刀刃决不允许朝下放置，无论如何不可用 手去接落下的切片刀和一次性刀片。刀架未在切片机上固定安装好的时候，不要插入刀片，更换 刀架与清洁以前，要取下刀片。在切片时，匀速

41、转动手轮，当切较硬标本时，放慢手轮转动 速度。6. 6洁仪器前，先锁定右侧大手轮。7运仪器时，必须先锁定右侧大手轮，撤除刀片，禁止抓手轮 手柄、快进手轮手柄和切片厚度调节旋钮及机体外壳。切片必须完整，无污染，皱褶和刀痕，厚薄均匀，先用废口 刀粗修，再换刀口精切。切片厚度4um以下，并在玻片上写与组织块相对应的号码, 大组织片应捞附在玻片除去标签位置的中央，长型组织与玻片长轴方 向一致。10小标本须间断连续加片，一般不少于6张。6.11严格遵照产品说明书来操作本仪器。7.仪器维护：每天切片完后，及时清洁，防止生锈，用一干燥的刷子清扫 仪器外表和操作台上切片残屑。在清洁仪器时不允许清洁剂流到仪器内

42、部去。2不能随意拆卸零件，切片机各部件尽量不受灰尘和有机溶剂 的污染，每次使用后应擦洗干净，清洁刀架基座的各个局部。3不能用含酮和苯的溶剂清洁仪器喷漆的外表。切片时防止因螺丝松动产生机身震动。每月用所提供的精密仪器油润滑一下以下零件（1-2滴即 可）。7. 5.1仪器底座上的上下运动杆圆柱面。刀架基座上的导向杆圆柱面。7. 5.3刀架基座上的上下运动杆圆柱面。7. 5. 4左右夹紧手柄的圆柱面。7. 6使用时应按操作规程进行。二、组织包埋机的操作规程及维护.仪器名称：石蜡包埋机.适用范围：用于病理实验室中熔化石蜡，对组织标本进行包埋熔化用于包埋标本的固体石蜡，按照使用者所需温度值来控 制熔化的

43、石蜡。将石蜡充入标本模，用石蜡固定住组织标本。. 3对石蜡槽、导蜡阀、工作面、包埋槽、镶子槽进行加热和控 温。.正常工作条件：3. 1工作温度控制范围：55 C - 70 C ，以5。C的增量 调整。3.2相对的空气湿度：最大80%,无凝结水。4.基本参数：4.1 电源电压：100 120V , 220-240V , 50/60Hz包装箱，应密闭、易于消毒。4、运送人员在运输途中禁止逗留。凡需送检冰冻病理标本的， 应在手术医师手术切除标本后立即送到病理科。5、标本接收确认工程：标本容器是否完好、有无破损，标本和 固定液有无，标本容器标签上是否注明患者姓名及住院号，申请单是 否逐项填写、字迹是否

44、清晰可辨、申请内容是否与标本相符。6、验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进 行改动。7、如出现标本严重自溶、腐败、干涸，标本过小，不能或难以 制作切片等情况，接收科室可不予接收。五、取材与保存管理1、病理科按照相关技术操作规范进行病理组织取材。凡遇送检 标本与临床医师填写的申请单有疑问时，病理科应及时与临床医师沟 通，必要时邀请临床医师到场指导取材。2、病理科应建立病理切片及蜡块保存制度。所有外检病理标本 保存时间不少于1个月，尸检大体标本保存时间不少于1年，病理切 片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限不低于15年，阴性细胞学涂片 保存期限不低于1年。涉及医疗纠纷或事故的标本，在未

45、做出鉴定处 理之前，应单独妥善管理，待鉴定结论后方可按规定处理及保存。六、诊断报告1、病理科应建立病理医师与临床医师沟通机制。在取材、报告 等方面如有疑问时应及时与临床沟通，以保证报告的及时性和准确性。2、病理科应建立科内会诊制度和院际会诊制度，疑难病理应提 交科内会诊或院际会诊，以防止误诊、漏诊，并做好相关会诊记录。3、所有病理诊断报告由具有资质的病理医师以纸质形式签发， 尸检报告必须由科主任或主任医师审核签发，冰冻病理结果实行双复 核制度。常规病理诊断报告时间5个工作日，细胞学诊断报告时间22最大功率:1100VA仪器类型：GB706. 1医用电器设备第一局部：平安通用 要求的规定，I类B

46、型连续工作的普通型设备。容量：. 1石蜡槽：约3L. 2标本盒槽：约100个Leica 公司标准的包埋盒. 3包埋模槽：约50个Leica公司标准的包埋模程序参数：温度设定点：石蜡槽/导蜡阀、左包埋槽、右包 埋槽、工作面（在程序模式下，提前4小时开始升温）。时间：工作天数、当天工作日、工作时间（启动，结束）、 当前时间。5.操作步骤：接通电源，翻开电源开关。按住（）N/OFF键约2秒钟，指示灯亮，仪器进入已设定好的 工作程序。3按动照明灯键，翻开照明灯。从脱水机上取下装有组织的篮筐，把里面的组织筐放入右侧 装有熔蜡的包埋槽内。右手用镜子从槽内拿起一个包埋筐，放在工作台面上。左手 从左侧包埋槽内

47、拿出一个金属底板，根据组织块的大小选择相应大小 型号使用。5. 6将金属包埋底板放在导蜡阀下面，用脚踩动脚控开关，进行 充蜡。此时熔蜡充满底板即可。5. 7翻开一次性包埋盒盖子，从里面取出组织，按照组织包埋的 要求放在充有熔蜡的金属底板上。再把一次性包埋盒平整地放在装有 组织的金属底板上，继续充蜡，充满即可，不要让蜡从包埋盒中溢出 来O把包埋好的蜡块放在冷冻台冷却，凝固后放入冰冻箱进一步 冷却冰冻。15min左右把冰冻好的蜡块，从冰冻箱内拿出来，剥掉金属 底板，用小刀修去蜡块四周多余的蜡。. 10修理平整后，再放入冰冻箱内，继续冰冻，冰冻到一定程 度后，接着进入切片的操作程序。5.11按住键0

48、N/0FF,指示灯熄灭，仪器结束工作程序。.考前须知：仪器水平稳固的放在通风良好且无火源的地方。在仪器工作时，工作面、石蜡槽、包埋槽、包埋盒，以及镶 子都是烫的，小心烫伤。3石蜡流量调节旋钮并不能彻底的关闭石蜡流量，且石蜡未熔 化时，不能使用黑色调节旋钮。石蜡是易燃品，所以应该小心使用和存放。不要将易燃品和易爆品放在仪器的附件，以免发生危险。工作时必须装上收集槽，否那么仪器有起火的危险。每天应清 除收集槽中的石蜡，不能使用回收的石蜡，否那么会污染仪器。7不要用二甲苯清洁仪器，它比空气重，即使离火源较远也容 易着火。每天应进行包埋机和包埋盒的清洁。设定温度时，请遵照石蜡生产厂家的说明书，不能超过

49、最大 允许温度，一般包埋石蜡的温度为：58 C -60 C o6. 10定位组织标本时，石蜡不应过分固化，否那么在包埋完的石 蜡块中会产生状态差异，产生裂缝，在切片时，会引起切片裂缝。6. 11包埋组织时，应注意不同组织的包埋要求。易碎组织应尽 量保持其完整性，不要让掉下来的碎屑污染其它组织，小标本特别要 注意不能遗漏和污染，镣子应轻压组织块，使组织平整。12包埋胃镜，肠镜等小标本时，将组织的窄面朝下。包埋囊壁，管壁等组织应立埋，用镇子扶住组织在蜡块中 央稍停片刻，以使组织在蜡凝固时站住。只有盖上盖子，包埋槽和石蜡槽的温度才能到达设定值。如果要执行已编好的工作程序，电源开关必须处于开的位 置，

50、仪器必须处于程序模式下。6. 16每天下午检查程序模式开关灯ON/OFF是否翻开（为绿色发 光）。通常情况下，仪器一直处于电源接通的模式下，开关仪器仅通 过ON/OFF键即可。6.17请严格遵守产品说明来操作本仪器。7.仪器维护：每天仪器使用完后及时清理干净。每天包埋完成后应及时加蜡。3每天下午下班前检查仪器是否正常运转。7.4不要使用坚硬的工具来清除仪器外表凝固的石蜡，因为这样 会损坏外表的保护层，应该使用随机提供的塑料铲来除去外表上凝固 的石蜡。7. 5清洁时不能让任何液体渗入机体内。7. 6不能使用回收的石蜡，否那么会污染仪器。7. 7定期用软毛刷或吸尘器清除仪器后面通风口的灰尘。7.8

51、更换保险丝前，先关闭电源开关，拔下电源插头，只能使用 厂方提供的备用保险丝。7.9每年请公司认可的售后技术服务人员检查一次。三、电热培养箱、隔水式培养箱操作规程及维护每天检查电源是否连接，定期检查温度每次取完东西将门关紧隔水式培养箱应定期检查水位，并及时加水定期维护并及时清扫四、冰箱操作规程及维护每天检查电源是否连接，定期检查温度每次取完东西将门关紧定期除霜、维护并及时清扫五、显微镜的操作规程及日常维护1、使用时显微镜应直立平放在桌面上，镜座离桌边缘67cm。2、插上电源线，同时翻开镜座边缘上的主开关。3、旋转物镜转动器，使低倍镜和镜筒成一条直线，旋转粗调节 轮，使物镜和载物台的距离约5mm左

52、右。4、再旋转镜座上的光强调节钮来调节光的强弱，把灯光调节到 最正确状况即可。5、把要观察的切片放在载物台上，用推进器卡住切片，并使切 片中的标本正对准通光孔的中央。6、观察任何标本切片，遵循先低倍镜后高倍镜的原那么，用粗调 节轮定焦距，使低倍镜向下移动至标本约5mm左右。用双眼看目镜并 使粗调节轮慢慢上升，直到能清楚看到标本为止。(双目镜的距离也 可以调整，两条视线合并为一视野)。7、在低倍镜观察的基础上，然后再观察细微结构，可转动镜头 转换器，可换成20X、40X等的镜头来观察，这时的镜头，几乎接 近盖玻片，在此只能用微调来调整焦距，直到清楚为止，绝对不能再 用粗调来调整，否那么，会压碎切

53、片，切记！8、假设用油镜(100X)观察，首先要滴上一滴香柏油在被观察的 切片上，再换成油镜头，这时的镜头全部接触玻片，只能动微调。用 完后，用纱布沾清洗剂把油镜头擦拭干净。9、用完后取下切片，关掉开关电源，拔下电源插头，把显微镜 清洗干净，再套上罩子即可。10、一人一镜，专人负责制，每年定期12次的维护保养工作。11、保持显微镜的干燥和清洁，防止灰尘、水及化学试剂的玷污， 做到防火、防尘、防潮、防盗及防漏电措施。12、但凡显微镜的光学局部，只能用特殊的擦镜头纸擦拭，不能 乱用他物擦拭，更不能用手指触摸透镜，以免汗液玷污透镜。13、取送显微镜时轻拿轻放，一定要一手握住镜臂，另一手托住 底座，显

54、微镜不能倾斜，以免目镜从镜筒上端滑出。14、观察时不能随便移动显微镜的位置。15、假设使用中途离开，应将显微镜的光源调到最小，利于延长灯 泡的使用寿命。16、转换物镜镜头时，不要搬动物镜镜头，应转动转换器。切勿 随意转动粗准焦螺旋，用力要轻，转动要慢，转不动时不要硬转。17、不得任意拆卸显微镜上的零件，严禁随意拆卸物镜镜头，遇 到问题可找专业人员维修。六、摊片烤片机操作规程及维护预先设定好摊片缸水温（549）及烤片缸温度（85。0。使用前翻开照明灯。切片后将蜡片入摊片缸展片，用载玻片捞片后入烤片缸烤 片。每次使用前都应更换摊片缸的水。定期维护并及时清扫。七、原位杂交仪操作规程及维护根据需要设定

55、所需温度及时间。使用时要提前30分钟开机，以便其到达一个稳定的温度。定期维护并及时清扫。每次用完后拔插头收拾好。八、自动磨刀机操作规程及维护翻开电源，将所需磨的刀片夹在夹头上，用螺丝刀固定好。根据需要设定翻刀及磨刀时间。定期加润滑油。定期维护并及时清扫。病理科诊断室工作制度一、诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的 组织数是否相符，不符者应立即与技术室取得联系。二、在阅片发现存在制片质量问题，及时反应给技术室，以便纠 正。假设制片质量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。三、严格执行诊断医师的准入制度，按规范执行诊断医师独立签 名、签发报告权。四、对疑难病例科内首先组织会诊读片。

56、需送外院会诊或参加读 片的病例由负责诊断医师复核同意后可送出。五、所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。在签发前，应仔细 核对，以防错漏。六、病理医师一律不得签发假诊断报告。如遇诊断书遗失等特殊 原因，经科主任同意后方可以不手写签名的形式补发。七、按规定时间发送诊断报告书。假设遇某些原因（包括深切片、 补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或 传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其它相关技 术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有 关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。八、病理诊断书应由专人送至各科室，由该科正式工作人员签收。病理

57、科质控小组及职责一、病理科质控小组成员：肖影群、章萍二、病理科质控小组职责：1、在科主任的领导下成立科室质控小组，负责本科的切片质量抽查、把关和技术指导；2、做好各种仪器的规范操作和日常保养，并做好使用、维护记 录，定期检查试剂的质量；3、质控小组严抓各项规章制度和SOP文件的落实情况，并定期 进行抽查；4、质控小组每月一次对全科的室内质控、仪器状态、病理报告 单审核和书写情况、各种登记记录情况、平安情况进行全面抽查，并 对出现的问题提出干预和解决方法；5、科室质控小组对本科出现的过失事故及时进行分析、讨论， 提出处理意见和今后预防措施。科主任在周会上进行全科的质量点评;6、本科各级人员实施逐

58、级上报制，对各种过失事故和问题实施 逐级上报，严禁迟报、瞒报甚至不报告。病理科质量管理制度一、病理科工作人员应具有高度责任感、高度的质量意识及法律 意识，严格遵守医院各项规章制度，各种实验应严格遵守操作规程， 保证实验结果的可靠性。二、认真核对每例申请单与送检标本是否一致，对于送检的微小 标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如 发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明。巨检结束后清 点块数，记录签收。三、大标本固定时间不得少于6小时，小标本不得少于3小时， 固定液必须定期更换，以保证组织固定充分。四、各种试剂坚持购买使用三证齐全产品，所用试剂必须在有效 期内使用，以

59、保证质量。试剂必须定期更换。五、切片厚度35微米，切片要完整无污染，无皱褶。封片时 不得有气泡，不得有树胶外溢。六、常规制片工作一般应在2448小时内完成。切片完成后交 付医师时必须按照记录当面清点。七、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是 否与申请单一致，假设有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符, 方能阅片。八、因切片或染色质量不佳等影响诊断时，应要求技术室重新制 片。先用肉眼观察切片的特点及组织块数目，以免镜下阅片时遗漏小 组织。九、当阅片后难以作出明确诊断时，应进一步了解病史，检查病 员；深切蜡块；选择相应的特染或免疫组化、原位杂交等技术手段辅 助诊断；重新复查大体标

60、本，必要时重新取材；假设患者曾经作过病理 检查，必要时应借原切片进行复查比拟；十、病理诊断书的表述应力求严谨、恰当、扼要和条理清楚。所 有病理诊断书应由诊断医师亲笔签名，不得用名字图章。病理科主任（副主任）医师职责一、在科主任领导下，指导下级医师进行病理工作、教学、科研 和技术革新工作。二、负责重要的病理诊断工作，审查疑难病理检查报告，参加会 诊、教学及科研工作。三、主持或参加院内外疑难病例的会诊、审签病理尸检报告和医 疗纠纷鉴定书。四、带头执行并催促下级医师，严格执行各项规章制度和技术操 作常规，保证检查结果合乎规范要求。五、协助科主任对下级医师、研究生及进修生进行业务培训和技 术考核。六、