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文档简介

1、材料06零售药店医保信息化自评及承诺表机构名称机构地址组织编号机构类别 个体药店 连锁药店 网络运营商 电信 移动 联通 广电 其他： 1.通读并清楚了解东莞市医疗保障两定机构信息化事项要求已通读并清楚了解 已读但不清楚 未读2.申请定点机构需向运营商申请独立专线（不共享），或签订专线合同、专线意向书，具有明确的条款保证，并承诺在签订定点协议后15个工作日内开通点对点专线已有点对点独立专线 未拉专线但已签订合同或意向书，具有明确的条款保证，并承诺在签订定点协议后15个工作日内开通点对点独立专线 无点对点独立专线3.按信息化事项要求配备相应的硬件设备和系统已配备相应的硬件设备和系统 未配备相应的

2、硬件设备和系统但已签订合同或意向书，具有明确的条款保证，并承诺在签订定点协议后15个工作日内配备好相应的硬件设备和系统 无配备相应的硬件设备和系统4.配备读卡设备，能读取身份证、医保电子凭证二维码、二代、三代社保卡等已配备 未配备但承诺在签订定点协议后15个工作日内配备 无5.配置专人负责本机构基础信息及医保基础信息、医保药师等相关人员信息的登记、变更管理和维护有专人负责 暂无专人负责，但承诺在签订定点协议后15个工作日内配备专人 无法配备专人6.配置专人负责本机构收费项目与三大目录的日常调整、变更管理及维护有专人负责 暂无专人负责，但承诺在签订定点协议后15个工作日内配备专人 无法配备专人7

3、.能按照医保信息部门有关要求，积极配合做好医保信息化系统对接联调工作承诺做到 否8.已充分评估本机构具有符合医保协议管理要求的零售药店信息系统技术和接口标准，能够在定点医保业务启动前实现与医保信息系统有效对接承诺做到 否承诺人（法定代表人）： 联系手机： 填报日期：备注：1.本表格请使用电脑填写，填写后请勿涂改；2.请各申请机构按照实际情况填写相关内容，并在相应的选项进行勾选；3.本表打印后请在“承诺人（法定代表人）”处手写签名并每页加盖申请机构药品经营许可证的单位公章；4.“2.申请定点机构需向运营商申请独立专线（不共享），或签订专线合同、专线意向书，具有明确的条款保证，并承诺在签订定点协议后15个工作日内开通点对点专线”以及“3.按信息化事项要求

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