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文档简介

1、 通解第十三课:太阳病篇桂枝汤证讲解(一)主讲:程刘海太阳中风证,是太阳病其中的一个证候。桂枝汤,是万方之宗:太阳病、少阴病与太阴病、厥阴病。太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(宋12)桂枝三两,去皮 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘右五味,(fu府)咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓。适寒温,服一升。服已须臾,啜(chuo)热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐(zhi)漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,服后,小促其间,

2、半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。一、条文解析:此条讲的是太阳中风证的脉症与证治。首冠“太阳中风”,并没有发生“病传”。“太阳”,指的是“太阳病”,证候:邪入太阳,津液外聚。脉象则是“脉浮”为主。“中风”,是“中风证”,证候是:正气不足,肌表不固。“脉浮缓”,经典“太阳中风证”的脉象。1.都含有“太阳中风证”,或是独立,或是相互存在。2.对于“宋12”:论脉象,需要符合“脉浮缓”。注意:“缓”,是“不紧、松弛”的意思。“阳浮而阴弱”,此点则有争论:脉象?病机要点?结合“阳浮者,热自发

3、;阴弱者,汗自出。”,表达:病机要点。首先,综合各版本伤寒论作一个总结:1.有“脉”字:(1)描述:“其脉阳浮而阴弱”,千金要方;(2)描述:“脉阳浮而阴濡弱”,金匮玉函经“可与不可篇”(3)描述:“脉其阳浮而阴弱”,太平圣慧方2.无“脉”字:(4)描述:“阳浮而阴濡弱”,唐本伤寒论、脉经、金匮玉函经“太阳病篇”(5)描述:“阳浮而阴弱”,宋本、成本、康平本、康治本伤寒论。此时,要是综合(1)(2)(3)(4)最佳描述:“其脉阳浮而阴濡弱”; 而“阳浮而阴弱”自成一点(原文)。(一)脉象解析:“其脉阳浮而阴濡弱”脉部位“阴阳”:1.以关为分割点,关前为“阳”,关后为“阴”;2.以脉位来论,则以

4、浮(表)为阳,沉(里)为阴。此条:关前为“阳”,“浮”;关后,是阴,“濡弱”,完整脉象:关前“浮缓”,关后“浮濡弱”。按照宋版(除“伤寒例”):“脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。”,“濡”与“弱”并列“濡”并非是“弱”。“弱”脉力;“濡”脉形。“濡”与“缓”有不同点:后世脉法:濡脉,需浮取,复合脉象(浮、细、无力、软)。正解:国学:“濡”,玉篇:“柔也”,段玉裁言:“濡乃软之伪”。,“濡”:软、柔的、湿润的。“濡”脉:软、柔、“湿润的” “湿润”松散、不凝聚。主病:“虚”与“湿”。“阳浮(缓)者,热自发;阴(浮濡)弱者,汗自出”,脉象提示症状。(二)病机要点:“阳浮而阴弱”“

5、阳”,是卫,或者卫气,或者津液。卫气“外聚”“浮”在肌表。短兵相接“热自发”。“阴”,是“营”。“弱”?1.相对,津液外显“强”,营显“弱”。2.营卫互化。卫消耗,营化卫,营减弱,成营“弱”。营卫不再平衡。卫强营弱:卫本津液,营弱固敛津液,出现“阴弱者,汗自出”,也称为“病汗”。“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”:“啬啬”,收缩貌,叠声词,体现恶寒的样子。“淅淅恶风”,淅淅:出汗时,被风吹,起鸡皮。形容哆嗦发凉。“翕翕发热”,翕:鸟类的羽毛合拢。无法散热能。闷热。“鼻鸣”,是气流共鸣。鼻炎,桂枝汤证候。少阴病,当归四逆汤;太阴寒饮,苓甘五味姜辛汤。二、药物简析:1、桂枝三两,去皮性味:辛、甘,温

6、。神农本草:治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。性温,主寒凉病,主营卫、气血,能够通达表里。“去皮”,本草蒙筌:“近木黄肉,但去外甲错粗皮”。因为目前入药的是嫩枝,张志聪:“桂枝止取稍尖嫩枝,内外如一。”2、芍药三两性味:苦、酸,凉。神农本草:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。主少阳和阳明,有清热和化瘀、除湿热的功效。3、生姜三两,切性味:辛,热。神农本草:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。专治阴寒之证,通达表里之品,而入营卫、气血。4、大枣十二枚,擘性味:甘、咸,微温。神农本草:主治心腹邪气,安中养脾,助十

7、二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。津液不足,胃气不和,调和药性。“擘”,同“掰”bi。合药法则:“枣有大小,以三枚准一两”(千金方同) 尔雅:“洗,大枣”。郭璞注:“今河东猗(yi)氏县出大枣,子如鸡卵”。河东代指山西。5、甘草二两,炙性味:甘,平。神农本草:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。凡是没有标明用“生甘草”的,就都是指的“炙甘草”。有的方子,直接就写“甘草”。 三、煎药法:“右五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓”。“”,广韵:“,咀嚼也。”,方书:“药之粗齐为咀。”本草纲目注李杲曰:“咀,古制也。古无刀,

8、以口咬细,令如麻豆煎之。” 名医别录:“凡汤酒膏药,旧方皆云咀者,谓称毕,捣之如大豆;又使吹去细末是也。” 伤寒论解故:“盖古人制药不用刀切,为于臼(jiu)中捣碎,令之如口齿咬细而后用之。”“滓”,说文:“淀也”。注意:煮药的用具,除了陶瓷,可以使用不锈钢。禁止使用高压锅、微波炉。(千金)孙思邈的方法:凡煮汤,用微火,令小沸,其水数依方多少,大略二十两药用水一斗,煮取四升,以此为率。皆绞去滓,而后酌量也。然则利汤欲生,少水而多取汁者,为病须快利,是以少水而多取汁。补汤欲熟,多水而少取汁者,为病须补益,是以多水而少取汁,好详视之,不得令水数多少。汤熟,可用新布,两人以尺木绞去滓,澄去浊,分再服

9、、三服者,第二、第三服以纸覆,令密,勿令泄气。欲服,以铜器于热汤上暖之,勿令器中有水气。四、服药护理法:“适寒温,服一升。服已须臾,啜(chuo)热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐(zhi)漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,服后,小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。”“令一时许”发汗时间“温覆,令一时许遍身漐漐微似有汗者益佳”。“适寒温”,灵枢:“饮食衣服,亦欲适寒温。寒无凄惨,暑无出汗,饮食热无灼灼,寒无,寒温中适,故气将持,乃不致邪僻

10、(pi)也。”“服”说文:“用也”,寿世奇方:“夫病者之于药,不曰饮,不曰食,而曰服者,是欲人中心诚服,犹七十子之于孔子也。”“须臾”:1.印度僧只律:“刹那者为一念, 二十念为一瞬, 二十瞬为一弹指,二十弹指为一罗预, 二十罗预为一须臾, 一日一夜为三十须臾。” 48分钟2.说类引毗(pi)昙论云 :“是三十息为一须臾”片刻,短时间.宋洪迈容斋三笔瞬息须臾:“瞬息、须臾、顷刻,皆不久之辞“啜”,方有执:“大饮也”。“稀粥”,是一种粥,但是对于普通的粥而言要稀薄许多。“助药力”,素问:“人所以出汗者,皆生于谷”。 “漐(zhi)漐”方有执:“和润欲汗貌”,“微似”医宗金鉴:“取汗,在不缓不急,

11、不多不少,缓则邪必留连,急则邪反不尽,汗多则亡其阳,汗少则病必不除。”“流漓”,形容出汗的样子。汗流浃背,不断滴落。“必”,是“多数”的意思。“除”,去掉,引申为“治愈”“差”,通“瘥” 病愈。“不汗”,为什么无汗?“小促”:“小”,是“稍”的意思。“促”,本是形容时间紧迫,在这里理解为“缩短”。“其间”,是“服药的间隔时间”意思。“半日许”,“许”,是“上下”、“左右”的意思,就是大概。“半日”,应该是白天的一半时间,也就是三个时辰,与三个“一时”一致。“周时观之”,密切观察病情变化。“周时”形容时间间隔短。 五、禁忌:“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”“肉”,素问:“病热少愈,

12、食肉则复,多食则遗。此其禁也”“五辛”,尔雅翼:“熟食则发淫,生啖增恚,皆损性,故不食”(楞严经也有此说)注意:“五辛”,是韭、蒜、芸薹、香菜、薤。敦煌本草殘卷:“服藥不可多食生胡荽,蒜,雜生菜。服藥不可多食諸滑物,果實,菜。服藥不可多食肥豬,犬肉,肥羹及魚臊膾。”千金方:“凡服藥,皆斷生冷,醋滑,豬犬雞魚,油面,蒜及果實等。其大補丸散,切忌陳臭宿滯之物。”医心方:“本草经云服药不可多食生葫蒜、杂生菜。又云服药不可食诸滑物果菜。又云服药不可多食肥猪犬肉肥羹及鱼脍。” 太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。(宋13)此条讲太阳中风证症状群。学会什么?首先,冠以“太阳病”,其意义为何?认为:理解仲景心法,关键在于“证”,需要“辨”。视为:头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。1.“恶风”,会恶寒,与“发热”并见,属“表”证。太阳病?少阴病?2.主要区别:1、脉象;2、汗出与否。言明“汗出”,是“中风证”。3.结合冠以“太阳病”,或者从“桂枝汤主之”推断:太阳中风证。 太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。(宋95)点明:太阳中风证病机:“荣弱卫强”。“欲救邪风者,宜桂枝汤”?用“宜”?“救”,说文:“救,止也。”周礼司救注:“救,犹禁也。”是阻断,引申为“灭”。“救”“治”“欲救邪风者”,结束机体被“

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