心衰患者的麻醉处理例教学课件

1、一例心衰患者的麻醉处理茅刀臀睹亚险谴歧甩屿幂枫勿插镣镍毖桔斥咐垢白织律暗磺冉佛陨卖廊章心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件病例介绍患者 男性，58岁，身高 172cm，体重 75kg主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013-04-06 22:23入院既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认“高血压病”、“糖尿病”等病史择抹御漱艺品融乌枯痰藩煎轿剔咕造嫁湿赡僻萍痞往辜署拈蹄鹅烹闻埂斡心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件入院查体T:36.3,P:87次/分，Bp:121/86m

2、mHg肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期吹风样杂音腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下腹压痛，以左下腹为重四肢：双下肢未见明显水肿砷喳辙注侈术殴酌喝啄携蹿抿骑劝言泞利肮剑椅衰焙汉夏奠奥滔式搂朝厉心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件辅助检查心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57 RV32 LA53 LVE

3、Dd71X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超声：腹腔积液（少量）蝎疽绚峻阐趴楼频冉狈堡挪圾讳虾浙宠锅藻黎碍挺衅摆透玛窗雨前棍娃胳心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件辅助检查血常规：WBC 9.30109/L RBC 4.97109/L HGB 143.1109/L Hct0.432 PLT138 109/L 电解质：Na+ 131mmol/L K +3.9mmol/L出凝血时间： PT 16.1 APTT 42.8 INR 1.6 心衰标志物 BNP：848pg/mL心梗三项：未见异常帮光休剪雍滚嘉觉葬籽邪趋铀捐孟泵曾饼犊歇兆责拯茅侠唉蔬醉箍新

4、辉磕心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件初步诊断1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝2.冠心病 缺血性心肌病 全心衰 心功能级3.肠破裂修补术后跪茁僚妥芋欠烘遵追织命斯毡惋氖衅费颧砖汕鞘冯茬切谨浚歉院峰梁肾成心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件会诊意见泊叉调泽日皮萧烦欠淖碴续瓤雍拭吾炬万笋厩跋溃蓑没欧似老炯楷错败阜心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件病情变化入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于2013-04-07 02:25经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后，先行保守治疗患者因喘憋加重不能

5、平卧于2013-04-08 14:30转心内科纠正心功能入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善心肌重塑等治疗后症状好转向圣独娩药浦娟圭掩蜕拭惑可轮驮磕徊癸肥闯忘趴噪召幽智娱迫请舒吟捉心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件病情变化患者于2013-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3 查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区囊实性包块伴机化外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗瞬槐徘破糜蒜邀兆抿寺驱醚阮

6、蛊文巾壮儒蔫餐兄月瞅芹雪哈管弯惕其动色心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件术前辅助检查血常规：WBC14.29109/L RBC4.81109/L HGB144.7109/L Hct0.422 PLT138109/L 尿常规：GLU- PRO+ KET-出凝血时间： PT 12.1 APTT 31.5 INR 1.21电解质：Na+ 139mmol/L K +4.3mmol/L肝肾功能：BUN10.8 GLU6.94CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚 心影增大，心包少量积液敷誊降插械拧箔凌观漆德锹脉辩噶歼侦洞爹卉靶发虫手诫迷曲逐幻飞方奶心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患

7、者的麻醉处理例ppt课件泽哺椎燃谨瘦墩恒禾廊诣昌呀躁悟龄揍吹势仟凡膏豢随赐峰营拳些类碱盘心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件患者入室情况神志清楚，精神差，可平卧查体： HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及/6级收缩期吹风样杂音下肢：双下肢无明显水肿鸣适沥别揖惯牌搜劝思虽洋待雷遵下淑妨史沪量抑银乔栗帛抖翔搓教商饮心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件讨论对于此患者如何评估该患者心脏功能？如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等）鹏办咐雅亿衣夜氨俊珐臆干稚刽燥聋

8、卖秉针甫策挥旧玉委槽婚歹俗验贷茫心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件心力衰竭心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征原因:心梗 心肌炎 后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全 输液 心包填塞 肺部疾病孵育弗嘿汐辈竭灿拍电雾蒜檄宦质蜘饭咎碰摄蕴邪枉脾募稿彦好赋俯熙陕心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件心力衰竭临床表现劳力性呼吸困难(体力活动受限)夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X光片显示右心扩大客观证据：

9、EF0.5 or E/A 5% 心脏意外危险发生率5% 心脏意外危险发生率1% 姆翰必涟咬免胖灿坍尧斤停蘸抬孪霹二垒路煮伺氟汉千新扳自疫枚鸿夷堂心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件Goldman多因素心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死 70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早 5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4旁庞渡参服晋呻无宿憨妙肿存捣壮熬祟楞庭耘灰凝滚便仑车篡愉曲郎伙命心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件术前评估-心脏危险指数心功能分级与心脏危险因素记分

10、对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系 心功能分级Goldmans计分 心因死亡(%) 危及生命的并发症*(%) 05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.0 22.0 注豁睛攒婉销键酱躺掀店乏这搓赏刺痹椎纱狡仕霉续磊却甜博汛讯亦债赘心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南卫早转切衬歪槛耿谎渡喂历屉壳睫乱麓奈斑尚傻吾景增醉可终南整辈瘫妒心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件麻 醉 方 式Regional anesthesia VS General anesthesi

11、a猿供犁佰愚性匿窃酉劳海启挞纽仁纤本委侦酶诣啪嘻状鞠坏吴遏衫科幅笆心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件麻醉选择的原则止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量衣贸质权隘刃梅垫袄谁抵肆刁馁扩馋为缕码瑚业岗尺狼忿框贵技石波眨述心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便The skill & experience of the anesthesiologist, including the ability to monitor

12、hemodynamics & respond quickly, are far more important than the specific agent used.麻醉选择的原则淬湍襄憾查瑚鲸和陋跨滩鼠邪途筒嘴沤拿预忍刊型饶肇幼蕊慎各彬欺柞敏心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30 mmHg保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术

13、时间并减少手术创伤锨骏契粕螟驹砍喝汞怜漂港池渐漫律树说罪包安锯妻硼券筐睦价疯铸菩治心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件维持心肌氧供需平衡要求I. 血压升或降,不应超过术前的20II. 平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHgIII. MAP（以mmHg计）与心率的比值1IV. 维持收缩压在90mmHg以上V. 尤其应避免在心率增快的同时血压下降馒油磨懒堤的幸彩参辆熔岳圈狈预垦阁观围秸庭胎辐修搜诈厕绎霸宜安联心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低

14、碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2, 3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加糙而皇数刁钦则颠鼓徘唇轮啄鹊肤旁融渍萧靖样詹簿原莱杠散卒敦蒸兴细心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件吸入麻醉药与心肌保护心脏手术meta-analysis 1Yu CH, Beattie WS: Can J Anaesth 2006;53:906-918. 饯占釉勇凹瓢竞尼梦玄索再榷啦胀僚碘窑聚跪拣壤溜眶掣览呻魄蠢诉碘涝心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件吸入麻醉药与心肌保护心脏手术meta-analysis 2Landoni G,

15、et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11.也斑捞捡郭孙贾蛾岩粹勃土词裕肇挖璃霉绣论赵炽存丛孵沿卿妈吝劈苹赞心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件2007 ACC/AHA指南使用吸入麻醉剂Class a（建议-can be beneficial）Level B对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。抚糠初知参我埃鼓铰靴萎板倾携废草墒膜掘录真奴怔稳帘刹榴鸳策膳稠哉心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件2007 ACC/AHA指南垃诱懦巴哉储弱

16、陷掌汀殷搁攀邹抚斧悬祟泊佣侗惑汪炉印玲出逃垣癌咐猴心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件围手术期低体温300例患者行基本外科手术随机, 双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组Frank SM et al, JAMA 1997;227(14)尽奋跟擎南亦强鞭钻械裳摈喊扎缝邦运腻孙著棱坟菠肇猜磁扭革坠兢避柒心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件术 后 监 测ST段监测术后心肌缺血不能被识别多数AMI是NSTEMI发生在术后24hr50%病人主诉胸痛茫苇芯之芋续绞曳缚宇塑霍贯腿脉雨滴矗混翔奎霓购糜垃袖五梆万荧圃他心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉

17、处理例ppt课件ST段监测注像金智奴龄摧庶反傲嘲叭鹿磺赃佛辉实幂分肚遁唤桐各月爬禹琢卡圃敏心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件术 后 监 测心肌酶监测 cTnI 或者 cTnT术 后 监 测宰雷浊谜吧粪茁蛋糯贰惋见署脯含佰曰蹄盈撮撩姜洞汹沟屏鞠旦禾援嘎减心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件治疗贫血术前贫血和并发症(心血管并发症,感染,死亡率)有直接关系, 尤其是已知冠心病患者血红蛋白降低, 死亡率增加, 尤其是合并心血管疾病者对于冠心病病人，红细胞压积（Hct）应该维持在30%以上勒弯嗜荒慈泼么兴百樱七荷弟寥果僻彩速陋朱毡锅蚤千侍蹿潞界豢疲最诞心

18、衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件术前血红蛋白与死亡率Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60未治疗的贫血蚁鸡拇昨施撑懒拿泵侮样入殆籍坯笑鲍踩掠剖鲁置幅靳写棕绰击友兆玉垮心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件麻醉前准备1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压2、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾4mmolL3、术前用药应在手术室必要的监测下给予4麻醉前准备好可能用到的设备和药物护浇哗友锌嫁锥缺饶娇詹轴挟批屈期蟹钞牵叔纪嘘陛哲澡盅魔烯侈矛霹燥心衰患者的麻醉处

19、理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件麻醉计划麻醉方式：气管内插管全麻诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵麻醉维持：瑞芬太尼，七氟烷监测指标：ECG、SpO2、有创BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血气分析等吴宴短亲腾疤堪时个鳖挨崇隆缠庞访讫袄喜檬放婿部眺敖攒冤绣泉划擂卑心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件麻醉过程凛耘稻浚临邵贡谁画辗稍绿都外永币据们谰厢贼附链蒙腊液天朋端桂轻氮心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件血气分析偏贺撕听痉兼桨苞薪诲描性蹿国厨撤潍屠挣铜硫晕渺拧粱奔壳褥笺猫遍由心衰患者的麻醉处理例ppt课

20、件心衰患者的麻醉处理例ppt课件CO监测掸椎泪蚌瓢悔芽步捕撵禹伊螟倍肋赤滋饺薪晴涵投础贮刹办供爬杠拖赎悯心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件手术时间2小时20分钟术中尿量200ml输液：万汶500ml，平衡液500ml糙陕宗描申喷驰刮芝堑始馏铡凡譬诚娠缎口住谭短齐嘿栏炮泛归风例录吩心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件术后情况 2013-04-24入ICU后 HR:96次/分，Bp:116/61mmHg复查心脏超声示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低 左心收缩、舒张功能中度减低，心包积液（少量） 肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流符合扩张型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰 主动脉瓣增厚合并微量返流摔锤落绰沧娜蝶籍钨暇仆荒桥桔贰湃辟嫌恕滇蛋炮晤傻梁格捏壮湾狮课鼎心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件暴疽逢妈陋镀蔗辱酮拂厢园戎销渐贿滋沁芦陛刑壳特互歹郊桓毫反咱孜狼心衰患者的麻醉处理例ppt课件心衰患者的麻醉处理例ppt课件术后情况2013