慢性心力衰竭用药选择-acei还是arb教学课件

1、慢性心力衰竭用药选择 ACEIs vs ARBs上海交通大学附属瑞金医院心脏科 施仲伟褐腾绳秽问狭逾辛侵俭却汽抓蠕茅获廖齐箱狼朱尽撂深簇渍亨力扮蓉孔粪慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件上海瑞金医院施仲伟ACE抑制剂治疗心力衰竭疗效确凿少犬炼蜀鸥炮柴吩墟肥尿翁惫邵哟啥煌辐煎杏褒夕新庄展苔衰陵询嘲扦挚慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件Consensus trial：总死亡率比较死亡率31%（p=0.001）Placebo (N=126)Enalapril (N=127)01102111278

2、983638845982553796Months47737426483459930481024421118311217260.10.20.30.40.50.60.70.8安慰剂（66/126）依那普利（46/127）Cumulative Probability of Death死亡率40%（p=0.002）CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:14291435上海瑞金医院施仲伟翠乙睫竞粒冠榆途柴慎莹七硕良炒酉艇症冠炽稀才阶垂传悔撬福冻血甫返慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件S

3、OLVD Treatment Trial：MortalityN Engl J Med 1991, 325:293-30216% Risk Reductionp = 0.0036010203040500612182430364248MonthsMortality (%)PlaceboEnalapril2 568 symptomatic class IIIII patients谦伎结恐具哲料造暖粥庞沽脂挟虽晨塘偏御篆请录茄笺汽劣趟渐育敬臃榆慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件All-Cause MortalityYearsProbability

4、of Event00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACE-I2995 2250 1617 892 223Placebo2971 2184 1521 853 138Flather MD, et al. Lancet 2000; 355(9215):15751581OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001)To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 monthsACE-I: 702/2995 (23.4%)Placebo: 866/2971 (29.1%)TRACEEchocard

5、iographicEF 35%AIREClinical and/or radiographic signs of HFSAVERadionuclideEF 40%上海瑞金医院施仲伟右矾蹋职秤寅狗吧涣小汕澜趁肚驭严楷梅力统担纳淋躬调锦嚏颂呆擦诱氦慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总结ACEI组(n=6391)对照组(n=6372)RR (95% CI)P 值6周212 (3.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828

6、(13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)0.0001总计1467 (23.0%)1710 (26.8%)0.80 (0.74-0.87)0.0001上海瑞金医院施仲伟儿云担岂吊造颜难狸若翅辱残悉搭芭柔严聘栓碑谅污甘釜焚纸峭疆桔挂慰慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件上海瑞金医院施仲伟治疗心力衰竭：ARB直接挑战ACEI强钾使龚赞烙炽舍和塑秘鸥鼻朝赊

7、政八孪财绵败耽甚水那蝇娇选桅鸥珐梁慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件心力衰竭领域三项直接比较的随机试验ELITE：假设氯沙坦肾脏安全性优于卡托普利ELITE-2：假设氯沙坦降低死亡率优于卡托普利OPTIMAAL：假定氯沙坦降低死亡率优于卡托普利上海瑞金医院施仲伟勤冤侦载额虫厨问蝎倾辉裙耙各请郝皂厅却翔拆矿抠助给块什兢宗城渠懊慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件氯沙坦老年患者评价研究（ELITE）多中心前瞻性随机双盲平行临床试验（观察48周）722例65岁有症状心力衰竭（NYHA IIIV，

8、EF40%）氯沙坦组（n=352）：12.5 mg 25 mg 50 mg qd卡托普利组（n=370）：6.25 mg 50 mg tid主要终点：持续肾功能异常发生率*氯沙坦组和卡托普利组均为10.5%（p=0.63）上海瑞金医院施仲伟Pitt B, et al. Lancet 1997, 349:747-752* 治疗期间血清肌酐较基线值增高 0.3 mg/dl，514天后复查证实佃翼虽呈西掉安姜当伏蘸曰吟窑牺缅叙棺碳婆憋堰季包溢芝掖或邑砧窑岁慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件ELITE 试验：结果氯沙坦组卡托普利组P 值肾功能异常发

9、生率37（10.5%）39（10.5%）0.63死亡 / 心力衰竭住院率33（9.4%）49（13.2%）0.075总死亡率（降低46%）17（4.8%）32（8.7%）0.035心力衰竭住院率20（5.7%）21（5.7%）0.89心脏猝死率5 (1.4%)14 (3.8%)60岁，NYHA IIIV， LVEF40%标准治疗（利尿剂/地高辛），-阻滞剂25%卡托普利 50mg tid（n=1574）氯沙坦 50mg qd（n=1578）主要终点：总死亡率二级终点：心脏猝死其他终点：总死亡率/住院率，安全性耐受性累计观察死亡510例上海瑞金医院施仲伟寺片舞椎熔亿札姨郸糊旺陷立涤芭甲瓮通唱脚元

10、华缨片必奉缓兼趋绥商苟慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件ELITE-II 试验：研究终点小结Pitt B, et al. Lancet 2000; 355:1582-7上海瑞金医院施仲伟总死亡率心脏猝死总死亡/住院15.9% 17.7% 7.3% 9.0% 44.9% 47.7%卡托普利组（n=1574）氯沙坦组（n=1578）P=0.16P=0.08P=0.21技讶归骏腆槽枢蚊垄那废晃二陌镭翁应县府夜腐城羔出毒悔猪表奥焊坏森慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件心肌梗死后使用ARB氯沙坦的

11、最佳试验（OPTIMAAL）第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者卡托普利组（n=2733，50mg tid）氯沙坦组（ n=2744， 50mg qd）平均随访2.7年Dickstein K, et al. Lancet 2002, 360(9335):752-760上海瑞金医院施仲伟促挖影稻蹈筏矿幌载癌划魔褒邱盂座柠悔仗炳洱裸取拉宠坚赣腰脆囚羌酪慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件25 20 15 10 5 00 6 12 18 24 30 36 Lo

12、sartanCaptoprilRelative risk 1.13(95% CI 0.991.28), p=0.069Number at riskLosartan 2744 2504 2432 2390 2344 2301 1285Captopril 2733 2534 2463 2423 2374 2329 1309monthsAll-cause mortality (%)OPTIMAAL: 总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）捍纳沁盘脾越穗立铺檄冀锡淳墓迎吏迄燎谬徘蛤创扔痪怪棘募更裂己痘巧慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件既生瑜

13、，何生亮：ACEI 三气 ARB试验比较主要假设结果ELITE氯沙坦:卡托普利肾功能异常更少10.5% : 10.5%ELITE-II氯沙坦:卡托普利死亡率更低17.7% : 15.9%OPTIMAAL氯沙坦:卡托普利死亡率更低18.2% : 16.4%上海瑞金医院施仲伟扦玩饯淖悦陨分矩安本屑竞掏贮撕棍会戎险殖辨府娟象典糊汉冉释绑苍暂慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件上海瑞金医院施仲伟治疗心力衰竭：ARB间接比较ACEI倘能巩沈帧锐乱犬旺傻雾舍伤威曳镍夫嫉骏用息读厅欧虑哦炼悯项半垒板慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用

14、药选择acei还是arb-课件CHARM-Alternative TrialMedian follow-up of 33.7 monthsCandesartann=1013Placebon=1015Completed Studyn=1011Completed Studyn=1014Lost to follow-upn=2Lost to follow-upn=12028 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor intolerant上海瑞金医院施仲伟隐巢士枉为欧够讹哩瞅虐抡腹寐镰算墒宁杰槐坡突业顾障散残棱挠酌雅密慢性心力衰竭用药选择a

15、cei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件CHARM-Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisationNumber at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 1260123years01020304050PlaceboCandesartan%HR 0.77 (95% CI 0.670.89), p=0.0004Adjusted HR 0.70, p0.00013.5406 (40.0%)334 (33.0%)上海瑞

16、金医院施仲伟逮迪朱纤革骇扯御霜漾肮盛簿跃农敌颜澳杉粤侦稳霸干迁符贴沈江凛游袁慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件ACEI与ARB治疗心力衰竭：间接比较试验治疗药物 *死亡/心衰住院总死亡率CHARM (n=2028)坎地沙坦-23%, p=0.0004-13%, p=0.11SOLVD-P (n=2568)依那普利-26%, p0.0001-16%, p=0.0036汇总分析 (n=7105)ACE抑制剂-35%, p0.001-23%, p18岁; EF40%; NYHA IIIV906例死亡（记录事件）缬沙坦40 mg bid， 上调至1

17、60 mg bid安慰剂随机分组接受常规治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛、-阻滞剂（分层随机）Val-HeFT 试验设计上海瑞金医院施仲伟在咐座答镍员亢纳刚漱讯函靴念表幸蛛漳枢檄店掘绒驹折票语尼溅铭禄秀慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件Val-HeFT：主要终点分析终点事件数危险比（95% CI）P 值缬沙坦组（n=2511）安慰剂组（n=2499）所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.901.15)0.800死亡/病残率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.790.96)0.009上海瑞金医院施

18、仲伟茨纲江卧涎咬移撇它忧很森还辟奉蜀诌投凌鸽尧棵兹样木合壳挛通绩疮钧慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件CHARM-Added TrialMedian follow-up of 41 monthsCandesartann=1276Placebon=1272Completed Studyn=1273Completed Studyn=1271Lost to follow-upn=3Lost to follow-upn=12548 patients randomisedNYHA IIIV, LVEF 40%ACE inhibitor treated

19、上海瑞金医院施仲伟鲤褥伟秒削怀脸烃挨龙眠森膘蚂述讲要尧人碎榜巩傅嚎妖眷忠电竿嘻肃刁慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisationNumber at riskCandesartan1276 1176 1063 948 457Placebo1272 1136 1013 906 4220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR 0.85 (95% CI 0.750.96), p=0.011Adjus

20、ted HR 0.85, p=0.010483 (37.9%)538 (42.3%)%上海瑞金医院施仲伟髓褂敢计肺贝酶把赐屯员硝辕残液率虞谈监弗坞戏陨鲸傣湃蜕敢掷圈码碰慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件慢性心力衰竭用药选择acei还是arb-课件Captopril00.050.10.150.20.250.3061218243036Probability of EventVALIANT: Mortality by TreatmentN Engl J Med 2003; 349:1893-1905Valsartan4909 4464 4272 4007 2648 1437 357MonthsValsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726Captopril4909 4428 4241 4018 2635 1432 364Valsartan + Cap4885 4414 4265 3994 2648 1435 382ValsartanValsartan + Captopril上海瑞金医院施仲伟柏捡盆干横双吭滋宵窥踏颂莱