桂枝汤及其类方在脾胃疾病中的应用教学课件

1、桂枝汤及其类方在脾胃疾病中的应用1名医简介黄雅慧 教授 主任医师 陕西省名中医 硕士研究生导师 陕西省三秦人才 现任国家级重点专科西安市中医医院脾胃病科主任、学科带头人 兼任中华中医药学会脾胃病分会委员、世界中医药联合会消化病学分会理事等 2目录第一部分类方简介第二部分现代研究第三部分应用思路第四部分典型病案3壹类方简介4一、类方简介 伤寒论主治或兼治脾胃病证的方剂有61首，遵循类方组方及其衍生规律，可归纳为8大类。 8大类方： 桂枝汤类方、泻心汤类方、白虎汤类方、承气汤类方、柴胡汤类方、四逆汤类方、苓桂术甘汤类方、栀子豉汤类方。 5一、类方简介 桂枝汤类方是桂枝汤和以桂枝汤为基础衍生的系列方

2、剂的集合。桂枝汤类方 基本方：桂枝汤 衍生方：桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、葛根汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤等。 6一、类方简介 桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草组成，药仅五味，内含有辛甘化阳的桂枝甘草汤和酸甘化阴的芍药甘草汤两个基础方。 主治：营卫不和、阴阳失调。症状有自汗、恶风、发热或自觉热感，失眠、多梦、面红、心悸、肌肉痉挛拘急、自觉腹部有上冲感或搏动感；脉浮、或缓或数、或大而无力，舌质淡红或暗淡，苔薄白。 7一、类方简介适用人群： 体型多偏瘦，肤色萎黄或偏白（但光泽不够），平素体弱，易于感冒，稍微活动后易出汗，

3、汗出相对较多，汗出后怕冷恶风，常神疲乏力，纳食不香，睡眠欠佳，对寒冷或疼痛敏感，易头痛、胃痛、腹痛或少腹拘急、腹泻，易对花粉、粉尘类物质过敏，腹部扁平，腹肌较硬，舌淡舌面湿润，苔多薄白，脉或浮或缓或结代。 8一、类方简介加减化裁： 兼胸满腹胀者，去芍药； 兼腹痛挛急者，加重芍药用量； 兼腹痛便秘者，加大黄； 兼关节剧痛、冷汗多者，加附子； 兼咳嗽、喘息、痰多者，加厚朴、杏仁； 兼汗多、心悸、眩晕、食欲不振者，稍加芍药、生姜用量，另加人参。 9一、类方简介加减化裁： 兼项背强急或腹泻者，加葛根； 兼胸腹有悸动者，加龙骨、牡蛎； 兼气上冲或头痛剧烈者，加重桂枝用量； 兼自汗、盗汗、黄汗见浮肿、小便

4、不利者，加黄芪； 兼胸满上冲而呕者，去大枣、甘草，加枳实。 10一、类方简介 （桂枝汤）为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。 柯琴伤寒附翼 桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。 徐彬金匮要略论注 11贰现代研究12二、现代研究1.调整胃肠蠕动及传导功能 桂枝汤有促进胃肠蠕动、改善胃肠消化传导功能的作用。临床实践已经证明，小建中汤治疗溃疡病的疗效是确切的，它的主要药理作用是防止实验性溃疡的发生、抑制胃液分泌、减少游离酶和胃液的总酸度，从而直接或间接地调整胃肠消化功能。13二、现代研究2.对幽门螺杆菌有抑制和消除作用 研究表明，幽门螺杆菌与慢性胃炎、消化性溃疡的

5、发生有密切关系。体外实验证明，桂枝水煎液对金葡菌、伤寒杆菌、结核杆菌均有较强的抑制作用。而桂枝汤有清热、抑制细菌、抗病毒和抗炎作用，能较好地杀伤和消除HP，从而起到预防和治疗慢性胃炎及溃疡病的作用。14二、现代研究3.促进胃肠粘膜局部血液循环 桂枝汤有改善血管功能的作用，尤其是它的加味类方，如黄芪建中汤、小建中汤等。桂枝的有效成分桂皮醛有中枢及末梢性扩张血管的作用，使血流通畅，改善胃肠粘膜缺血、缺氧症状，从而对胃黏膜萎缩腺体的恢复、肠上皮化生和不典型增生的消失或消退有较好的作用。15二、现代研究4.解痉和镇痛作用 桂枝汤有明显的镇痛作用，不仅可以治疗外感性头痛，而且还可以治疗如胃脘痛、腹痛等多

6、种疼痛。方中桂枝、白芍、甘草都有明显的镇痛作用。研究表明，脘腹疼痛与乙酰胆碱、五羟色胺等中枢神经递质的浓度有关，而桂枝汤可降低此类递质浓度，提高痛阈值，从而发挥作用。16叁应用思路17三、应用思路1.桂枝汤证是治疗疾病的前提 在临床中，虽然胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、功能性便秘均有使用桂枝汤的机会，但经方使用重视“病的人”，本类方更适合于脾胃虚弱患者，对于体质壮实、腹胀满、按之坚实、大便秘结、舌苔黄厚、脉象有力的患者一般不宜使用。18三、应用思路2.把握患者主要症状 胃溃疡、幽门螺杆菌相关性胃炎均可表现胃痛症状，溃疡性结肠炎、肠易激综合征均可出现腹泻，结肠疾病、功能性胃肠

7、病也可出现便秘，疾病变化多端，但主症对于桂枝汤类方的选择具有较强的指导作用。19三、应用思路3.重视经典条文，鉴别相关类方 为确保桂枝汤类方的合理使用，需根据临床症状、体征进行鉴别类方。以腹痛、胃痛症状为例，桂枝加芍药汤主治“腹满时痛”，小建中汤主治“腹中急痛，虚劳里急”，桂枝加大黄汤主治“大实痛”。桂枝加芍药汤与小建中汤临床应用机会较多，芍药剂量与疼痛程度密切相关。20三、应用思路4.药味加减必须遵循客观临床指征 仲景方具有严格的用药指征。如胃痛、腹痛明显者，加重芍药用量；疼痛不明显，出现腹满胸闷者，去芍药；虚寒明显，出现手足厥冷，脉沉细的患者，加附子；腹痛拒按、便结难下者，加大黄。21肆典

8、型病案221.黄芪建中汤治疗胃溃疡 夏某，男，50岁，初诊时间：2018年12月06日 主诉：患者间断性胃脘部隐痛5月，加重1周。 现病史：患者平素性情急躁，因频繁工作应酬，5月前出现胃脘部隐痛，饮酒或劳累后加重，餐后30min疼痛较为明显，曾服用布洛芬缓释胶囊，但无明显好转。现症见：胃脘隐痛、怕冷，伴腹胀，口中清涎增多，食纳、夜休可，二便规律。四、典型病案23 舌脉：舌淡苔白，脉沉细。 既往史：“高血压”2年余，未服用降压药物治疗。 体格检查：上腹部轻度压痛。 辅助检查：电子胃镜：1.胃窦溃疡A1期；2.萎缩性胃炎伴糜烂；3.食管炎A级。 （2018-12-01，西安北方医院）四、典型病案2

9、4中医诊断： 胃痛 脾胃虚寒证西医诊断： 1.胃窦溃疡 2.慢性萎缩性胃炎 3.反流性食管炎 4.1级高血压四、典型病案25处方：黄芪建中汤合香砂六君子汤化裁 黄芪 30g 桂枝 6g 炒白芍 15g 炒白术 15g 木香 6g后下 砂仁 6g后下 党参 15g 茯苓 15g 姜半夏 12g 陈皮 12g 柴胡 10g 大腹皮 12g 乌药 12g 连翘 15g 甘草 6g 7剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。四、典型病案26二诊： 2019年12月13日 服用上方7剂后，患者诉胃痛、胃寒、腹胀较前明显缓解，仍有胃脘部怕冷。舌淡苔薄白，脉沉细。 上方减连翘，加干姜6g。 嘱患者继服7剂，煎服法同

10、前。三诊： 2019年12月20日 患者诉胃痛及腹胀消失，畏寒明显缓解。嘱再用上方7剂后停用，不适随诊。四、典型病案27按： 黄芪建中汤即桂枝汤倍芍药、加饴糖、黄芪。仲景制此方的特点，是在桂枝汤原方中加重酸、甘之药，重在实脾建中。尤在泾说：“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故欲阴阳之和者必求于中气，求中气之立者，必于建中也”。甘温之剂，可以恢复脾胃之气，脾胃健运，则气血自生，营卫自调，脏腑得以灌溉，百脉得以濡养，故仲四、典型病案28景用以治疗诸虚不足。临床上内伤杂病日久不愈，每易损伤脾胃。因此，调理脾胃实为重要，保得一分胃气，便存一分生机。虚寒性胃脘痛、腹痛，黄芪建中

11、汤用之效如桴鼓。四、典型病案292.桂枝加葛根汤治疗肠易激综合征 马某，男，53岁，初诊时间：2019年05月16日 主诉：大便不成形伴次数增多30年，加重6月。 现病史：患者30年前由于饮食不慎出现大便不成形，6-7次/日，便前腹部隐痛，便后痛减，间断口服“蒙脱石散”“固肠止泻丸”治疗，效果不明显。现症见：面色萎黄，饮食不化，纳呆肠鸣，进食油腻生冷后即大便不成形，5-6次/日，夜休可。四、典型病案30 舌脉：舌淡苔白腻，脉虚缓。 既往史：“痔疮”20年余，未治疗。 体格检查：腹软平坦，无静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音8次/分。 辅助检查：电子胃镜：慢性浅表性胃炎；电子肠镜：未见明显异常

12、。 （2016-12-20，长安医院）四、典型病案31中医诊断： 泄泻 脾虚湿蕴证西医诊断： 1.肠易激综合征 2.慢性非萎缩性胃炎 3.内痔四、典型病案32处方：桂枝加葛根汤合参苓白术散化裁 葛根 15g 桂枝 6g 炒白芍 15g 党参 15 茯苓 15g 炒白术 15g 陈皮 12g 防风 10g 生苡仁 30g 大腹皮 12g 白扁豆 15g 炒山药 30g 桔梗 10g 砂仁 6g后下 甘草 6g 7剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。四、典型病案33二诊： 2019年05月23日 服用上方7剂后，患者诉大便次数较前明显减少，现3-4次/日，饮食稍增，腹部觉舒，精神好转。舌淡苔白腻，脉沉缓。 上方加焦三仙各15g。 嘱患者继服7剂，煎服法同前。三诊： 2019年05月30日 患者诉腹泻发作频率明显减少，食纳明显增加，无