病历写讲座教学课件

1、病历书写规范一、“省规范”有关要求的说明与强调二、我院病历质量现状三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷03年10月：辽宁省病历书写基本规范实施。04年2月：卫生厅举办培训班，要求继续执行该规范，对一些要求作了说明和强调，同时希望反馈问题，以便修改。一、“省规范”有关要求的说明与强调第六条：书写过程中出现错字，用原笔双横线划去，改动医师盖章。 盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录有主治医师以上医师签字。基本要求第十六条：住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡

2、病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。（末段）实习医师只能书写一般病程记录。住院病历第二十三条：新入院和手术后要连续记录3天病程记录，节假日不例外，上级医师查房记录不能代替。（P11，L3）病程记录-日常病程记录首次查房于入院后48小时内，病情危重者应更早。首次查房的内容：应对病史和体征作必要的补充或更正；要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。诊断依据与诊断之间要有联系。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。诊疗计划：应当具体，有针对性。复杂病例要归纳病例特点。（第二十三条，P11，L8）主治医师首次查房内容包括：查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果；对病情变化的概括与分

3、析；下一步诊疗计划；需要向病人交代的事项；应注意观察的内容等。 （第二十三条，P11，L12）主治医师日常查房诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，说明住院时间长的原因。主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。（第二十三条，P11，L14）主任医师查房记录查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。查房记录

4、的修改麻醉医师查房记录应当记录“麻醉方式”。急诊手术者术后补记，主要记录麻醉方式选择的依据。删除格式中的“日期”。（P16） 麻醉医师查房记录第二十四条（P19）：有关手术的情况，应当由参加手术的最高一级医师交待并签名。各种知情同意书必须包含的内容：病人姓名、住院号、交待日期、交待的内容、交待的医师、患者方代表的签字、签字者与病人的关系以及签字的日期。各种知情同意书必须单独用纸，不得签在病程记录中。交待的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。告知内容较多，超过一页时，每页均要有病人姓名、住院号等身份识别资料，每页均要有病人签字。知情同意书第二十条（P20）：入院时情况和出院时情况要写清

5、楚。诊疗经过：住院期间进行的检查和治疗及其结果；住院期间新发生或发现的疾病；其他现病住院期间的变化。出院医嘱必须交代详细。出院记录必须由住院医师书写，主治医师签名。主治医师应特别注意检查。出院记录死亡原因：指造成死亡的主要基础病及其一系列具有因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭”。死亡诊断：按主次顺序书写。医师签名：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写。死亡记录患者死亡后一周内进行。讨论内容：诊断、死亡原因、治疗、经验教训。主持人综合意见。签字：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写死亡病例讨论记录第二十九条：临时医嘱需要取消时，用红笔注明“取消”，并在病程记录中说明取消的原因。（P22，

6、L4）药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”号，阴性者在括号内划蓝色“-”号。（P23，第（10）条）医 嘱不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横线。确定主要诊断基本原则：对病人健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病本科病未必是主要疾病。症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。首 页标准分5大项：入院记录 25病程记录 45出院记录 10首 页 10总 体 10关于病历质量评分标准的说明 等级标准 病历质量等级标准如下：甲级病历90分； 乙级病历7589.5分； 丙级病历75分。扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。其他问题按严重程度扣0.55分。 问题的严重程

7、度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分少。 每项累计扣分不超过该项的总分。如病程记录的总分为45分，该项的问题累计扣分最高不超过45分。复杂危重患者的病历加35分。 扣分原则总体部分：摹仿他人签字（签他人的名）漏签字或签字不清漏写或写错患者身份资料漏记、记错记录时间各部分说明缺项、填写不全或错误主要诊断填写不正确缺主治医师签字首页部分：遗漏重要内容与病历内容矛盾出院医嘱过于简单死亡记录中不记录死亡时、分和死亡原因死亡讨论过于简单，流于形式出院记录、死亡记录、死亡讨论：诊断缺乏依据

8、：遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查尤其作为重要诊断依据的外院检查结果遗漏重要诊断：病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病必须诊断诊断顺序不当入院记录部分：病程记录：未反映症状、体征的变化，辅助检查结果，诊断变化，治疗变化（重要医嘱更改的理由），对病情变化的分析（疗效、不良反应、预后等），患者及其家属的意愿。死亡当日没有病程记录或抢救记录。上级医师查房不及时，特别是危重抢救病人。没有对病史和体征进行必要的更正或补充。查房记录中没有明确的诊断表述。诊断依据不确切。上级医师日常查房不及时。上级医师日常查房内容不具体，无针对性，无分析。疑难危重病例无主任查房。上级医师查房记录无亲自签字。上级医师查房

9、记录应当讨论的手术没有讨论。手术指征不具体，尤其是有非手术疗法或其他手术方式者。术者不亲自书写手术记录。术后三天内无上级医师查房记录。手术相关记录缺交接班记录、转出转入记录 。缺请会诊记录或会诊记录。请会诊记录未写明会诊目的。会诊记录无明确的诊断和处理意见。知情选择书和知情同意书一定要填写妥当。缺阶段小结。缺应有的辅助检查报告（与医嘱核对）。辅助检查报告粘贴、整理，尤其是粘贴错误。其他记录 对以下问题实行单项否决制（一项为乙级，两项为丙级）：缺入院记录或由实习医师代写入院记录；缺出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录；缺手术记录或手术护理记录；缺护理记录；缺知情选择书、知情同意书，或缺患者方签字

10、；缺死亡当日病程记录或临终抢救记录；疑难危重病例缺主任查房记录；病历不能按时回收至病案室；病历首页空白； 字迹潦草致病历主要内容无法辨认、无法阅读。单项否决二、我院病历质量现状时间 乙级病历数 出院病历数 甲级病历率2002年 180份 13900 98.7%2003年 182份 15580 98.8%2004年1季度乙级病历 31份。不完整：缺重要记录，首页空白，漏项等。不真实：编或抄。不准确：病人身份资料、病情资料、医学概念、术语等。缺乏连续性：病史叙述、病情的观察、诊疗计划等。缺乏一致性：主诉病史与诊断；诊断与依据；手术与术后记录；病程记录与医嘱和辅助检查；首页、出院记录和病程。缺乏可读

11、性：字迹潦草、语句不通、语意含糊、层次混乱、缺乏中心。问题性质归纳文字能力、业务水平、责任心。对策：强调练字，讲逻辑，强调“三基三严”，强调临床三大基本功，结合病人看书学习查资料，增强自我保护意识、医疗法律意识，各级医师负起责任。问题原因归纳书写者签字对其书写的记录负直接责任。签名的上级医师对记录负检查责任。经治医生对他诊治期间的记录及以前的和他人他科的与诊治有关的记录负检查责任。出院时在首页签名的医生应当对病历的所有内容，包括以前的和他人他科的记录负检查责任。签字与责任三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷 医疗事故处理条例实施后，我市医疗事故鉴定中发现院方存在一些问题，其中有的与病历书写有很大关

12、系。一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医生一夜没有记病程记录，次日另一名值班医生仍没有记录，直到患者出现了休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。鉴定时从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样发展演变的。 记录不及时有的医生在发生纠纷后对病历进行了重写或部分内容的修改，有的在修改病程记录时一支笔写到底，鉴定会上很容易发现是修改过的。某患对医院某种用药提出质疑，院方将医嘱重新整理，删除了该药，但是护病记录没有修改，几点钟开始静点，几点钟结束，仍然记录得很详细。有的患者在住院期间已经背着医务人员偷偷将病历复印了，医生并不知道，对病历做了修改。鉴定的时候患者方面拿出了事先复印的病历，

13、修改过的病历无法作为凭据。篡改病历某女，因腹痛就诊当地医院。最初精神不振，因其父三天前病逝，医生认为是因父亲去世悲伤之故，而未介意，诊断附件炎，进行一般的输液治疗。治疗中患者突然死亡。院方诊断为心源性猝死，而尸检报告为：双侧输卵管呈急性蜂窝织炎改变，无心脏疾病的证据。专家鉴定认为病人因附件炎导致腹膜炎、败血症而死亡，认为院方并未认识到病情已发展到感染性休克，治疗上措施不利，抢救不得力。 提示：观察病情要全面，治疗过程中出现意识障碍观察病情不全面某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也未请上级医生会诊。患者于住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。 不重视

14、异常辅助检查结果有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地，导致下肢短缩、成角畸形或钢板断裂、关节僵直。鉴定时发现出院医嘱交待过于简单，只写“随诊”。术后如何进行患肢的功能康复训练，如多长时间下地行走或持重，多长时间拍片复查，如何进行功能锻炼等均未交待。出院医嘱交代不详细重复肾误诊为肾囊肿：患者先后在市内二所大医院就诊，均诊断为肾囊肿，分别做了穿刺和手术治疗。术中仍未发现诊断有误，仅把所谓囊内液体吸出了。但术后3天就“复发”了，手术的肾区又出现了囊性肿物，术后腹腔留置的引流管中每天引流液大约600700ml，呈淡黄色。患者认为手术没做好，进行医疗事故鉴定。鉴定会上专家阅片时发现在同侧肾区CT片显示了两个肾盂，认为该病诊断有误，应诊断为重复肾，而不是肾囊肿。为了明确诊断，立即进一步检查并再次手术证实是重复肾，而不是肾囊肿。鉴定会上专家看的片子是该院第一次手术前的片子，放射线科医生没看出来，医生也未发现，因此造成误诊误治，给病人造成二次手术的痛苦。 误 诊双侧白内障患者，术前交待做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了