如何提高透析病人的生存质量和防治措施

1、如何提高透析病人的生存质量和防治措施血液透析患者数量巨大部分国家和地区透析患者例数截止2013年12月31日：我国登记在透存活血液净化患者330,214例（血透+腹透）存活在透的血液透析患者数量存活在透的腹膜透析患者数量依据全国血液净化病例信息登记系统的数据1703762438632835810510152025302011年2012年2013年2724537942466330133452011年2012年2013年患者数（万人）患者数（万人）66.4%71.2%血液透析患者增长迅速3600余家血液透析室（中心）1000余家腹膜透析室（中心）CNRDS数据：截止2013年底，对中国的统计结果在

2、透血液透析患者28万余人腹膜透析患者万人我国开展血液净化已半个世纪CKD分期中国日本1年0.7650.8733年0.4020.7285年0.1830.59610年0.030.36015年0.0070.2HD患者透析生存率（%）2012年中国HD死亡患者透析年限平均年血液透析患者生存时间较短美国1日本2中国3中国4数据截止日期2010201120112012年末患者数383,992304,592234,632248,016患者平均年龄（岁）61.266.553.152.4原发病为糖尿病44.1%36.6%15.5%16.5%透析龄5年35.0%47.8%14.0%16.0%新导入患者数105,9

3、2338,89375,41371,008新导入患者平均年龄（岁）62.867.853.052.3新导入患者原发病为糖尿病44.8%44.2%18.9%18.6%美国肾脏病数据系统（USRDS）2012年年度报告（ ）日本透析协会2011年透析年度报告（）中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2011年数据统计（)中国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）2012年数据统计（)美国、日本及中国透析患者基本情况比较DOPPS（2009-2011）CNRDS（2011）美国大洋洲日本中国年龄55岁70%72%80%64%48%透析龄4年37%45%64%45%29%原发病为糖尿病的比例43%33

4、%32%20%16%新导入原发病为糖尿病49%39%45%29%19%心血管并发症发生率72%60%54%69%体重指数（18-24）34%39%71%72%68%DOPPS在中国的初步研究结果每周透析10 yrsalb 4.0 g/dl in 82%Schiffl 01(RCT) 4812 malb BW PCR muscle mass Rahmati 04X, AB3423+6 malb Arizono 04X, AB 2312 malb Ouseph 07obs, prosp10512 malb creat gen 超纯透析液增加对EPO的敏感性超纯透析液可以改善铁的利用，增加对EPO的

5、敏感性。34例慢性透析患者随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察6个月，然后交叉再观察6个月。结果超纯透析液组，CRP明显下降，EPO剂量减少，铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化作者研究 n时间有意义的结果Kleophas 98obs, retro 39910 yrs EPO required by 39%Sitter 00(RCT) 30 12 mEPO Hb =Spittle 01obs, prosp500 12 mEPO Hb =Matsuhashi 02X, AB 273+5 mEPO Hb fe TSAT Rahmati 04X, AB 3423+6 mE

6、PO = Hb Arizono 04X, AB 23 12 mEPO = Hb Hsu 04RCT , X 346+6 mEPO Hb = fe TSAT 超纯透析液降低心血管病的发病率超纯透析液减少慢性透析患者心血管患病率。 Lederer SR 对60例患者进行研究，38例用常规透析液，22例用超纯透析液研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外周血管事件，每3个月检测一次CRP。超纯透析液组，87CRP水平正常CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率减少2-MG相关骨病由于2-MG沉积滑膜，肌腱，关节周围，长骨的干骺端，和椎间盘，（正常状

7、态下，它被肾脏降解），导致关节痛，肩周炎，骨囊肿，病理骨折，腕管综合征（40岁以上患者多见，透析时间8年）Adapted from Bernland et al, Dialysis fluid and water: their roles in biocompatibilityNephrol Dial Tansplant, 1995.保护残余肾功能补体活化，产生C3a、C5a，诱导活化单核细胞，释放细胞因子IL-1、IL-6、TNF和TGF，刺激系膜细胞增值，基质合成增多同时促进系膜细胞释放活性氧，弹性蛋白酶，在脂多糖的介导下，引起损伤肾脏补体活化，形成膜攻击物（C5b-9），损伤肾脏透析液不

8、纯，激发炎症反应，损伤肾脏影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮食与营养综合管理透析并发症心脑血管疾病是中国透析患者死亡的首位原因心血管疾病感染多脏器衰竭恶性肿瘤31.0%30%9.2%16.1%2005-01-01至2008-12-31期间复旦大学附属中山医院肾内科血液透析和腹膜透析患者死亡原因分析(死亡例数n=87)超过50%的透析患者死于心脑血管疾病脑血管疾病21.8%6.9%其他吕文律, 等. 肾脏病与透析肾移植杂志2010,9(1):36-41.透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍 Daniel E. Weiner. J Manag Care Ph

9、arm. 2007;13(3)(suppl)S1-S9.CKD-CVD的发病机制RAS氧化应激脂代谢异常尿毒症毒素内皮功能障碍微炎症CKD-CVD的防治措施充分透析纠正贫血降脂治疗抗氧化纠正钙磷代谢紊乱血压控制与靶器官保护CKD-CVD的防治措施降压试验协作组：降血压降低到目标水平可以显著降低心血管并发症的风险要求每天24小时内血压稳定于目标范围之内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作高血压指南 (2013 年欧洲版）中国高血压防治指南 (2010 年修订版)2005年中国高血压防治指南靶器官保护作用独立于降压之外的优势活性维生素DPTH血磷血钙血管钙化软组

10、织钙化骨组织学异常转换矿化容量骨骼线性生长或骨强度的异常 KDIGO. Kidney Int2009;76(Suppl 113):S22S49CKD-MBD定义（KDIGO）由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）CKD-MBD诊断和临床症状诊断依据：实验室生化指标： 钙、磷、PTH、25(OH)D、碱性磷酸酶骨的评价血管或其他软组织钙化的评估继发性甲状旁腺功能亢进 (SHPT)肾性骨营养不良 (ROD)Vitamin D

11、 代谢障碍高磷血症低钙/高钙血症血管钙化病理性骨折CKD-MBD的核心是继发性甲旁亢临床症状治疗目标阶段CKD 5D期iPTHKDIGO：维持在正常值上限2 9倍范围KDOQI：150-300 pg/ml中国指南：维持在正常值上限2 9倍CaKDIGO：维持正常范围KDOQI：8.4-9.5 mg/dL (2.10-2.37mmol/L)中国指南：2.1-2.5 mmol/LPKDIGO：尽量接近正常范围KDOQI：3.5-5.5 mg/dL (1.13- 1.78 mmol/L)中国指南：1.13-1.78mmol/LKDIGO.Kid Int.2009; 76 (Suppl 113):S1

12、-S130 ；K/DOQI.Am J Kidney Dis. 2003(suppl 3):S1-S170慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊治指导.中华肾脏病杂志.2014(Z1):1-69Ca mg/dl * 0.25 = mmol/lP mg/dl * 0.32 = mmol/l贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症肾性贫血发生率CKD 分期林攀,等, 复旦学报(医学版),2009;36(5):562-565.贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加 CKD：慢性肾脏病Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高Amaral S, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(

13、10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲线图 天数 Hb水平越低，死亡风险越高Molnar对9269例ESA治疗的腹透患者进行了血红蛋白水平的分析，发现降低的(11g/L)而非高的血红蛋白水平与PD患者的死亡率（全因和心血管病）相关低的血红蛋白水平与PD患者死亡相关评估贫血的频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白无贫血病史、未使用促红细胞生成素有贫血病史无论是否使用促红细胞生成素 CKD 13期，至少1次/1年 CKD 35期未接受透析和 CKD 5期接受腹膜透析治疗的患者 至少1次/3月 CKD 45期，至少1次/6月 CKD 5期和透析患者， 至少1次/3月

14、 CKD 5期接受血液透析的患者 至少1次/月肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014 KDIGO 2012贫血的检测铁VB12和叶酸CRP血浆/血清CRP-评价炎症Hb浓度-评价贫血的程度RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型网织红细胞-评价红细胞生成活性血清/浆铁蛋白-评价铁储存血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）- 反应功能性铁血清维生素B12和叶酸-评价营养状态血常规肾性贫血的常见治疗方案ESA (红细胞生成刺激因子）铁剂治疗（静脉、口服）影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮食与营养综合管理透析并发症透析患者营养不良发生率高达3050%Am J Nephro

15、l 2005;25(Suppl.1)6-28约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子营养不良加速透析患者动脉粥样硬化营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征(MIA)营养不良心肌细胞体积心肌纤维含量心肌萎缩或扩张精氨酸缺乏NO合成减少感染低蛋白血症低氨基酸血症载脂蛋白异常血浆纤维蛋白原血液粘滞性炎症反应动脉粥样硬化.Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5.营养不良增加透析患者心血管疾病风险营养恶化的腹透患者心血管疾病风险显著增高Han QF,et al. A

16、cta Nutrimenta Sinica .2004 ;26(5):358-61(n=10)(n=12)营养状态的好转与恶化按照随访期间综合性主观评估(SGA)的动态变化进行划分P伴发心血管病的患者比例（%）营养不良增加透析患者死亡率营养不良是透析患者重要危险因素Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关当血清白蛋白浓度由降至时，死亡率增加1倍当其浓度继续降至时，相对死亡风险会增加5倍透析患者营养不良的防治原则0102040503保证透析充分抗炎治疗预防腹膜炎营养治疗保护残余肾功能维持性腹膜

17、透析专家协作组.中华肾脏病杂志.2006,22(8):513-6营养治疗能有效改善透析患者营养不良和保护残余肾功能,从而对透析患者起到多方面保护作用营养治疗方案的组成慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005NKF-K/DOQI 指南推荐的透析患者营养治疗方案 饮食蛋白质 能量摄入:35kcal/kg/day (60岁) 其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000影响透析患者生活质量的因素41235残余肾功能透析相关因素饮食与营养综合管理透析并发症综合管理提高MD病人的生存质量除客观因素外，还存在人为因素，发挥医护人员和患者以及患者家属的主观能动性是改善透析质量不可缺少的因素患者存活时间长短，生存质量高低，治疗费用多少与医护人员及患者所具备的医疗知识密切相关综